Hochschulmedizin: Hausaufgaben weitgehend erledigt

Die Hochschulmedizin ist in Deutschland sowohl in die gesellschaftspolitischen Diskussionen über die Reformen des Hochschulwesens einbezogen als auch in die finanziell geprägten Strukturdiskussionen über das zukünftige Gesundheitswesen. Ihre Entwicklung ist daher ein wichtiger Indikator gesellschaftlicher Veränderungen und Kontinuität, was sich in den Diskussionen über die Reform der Ausbildungsordnungen (wie viele Ärzte und Zahnärzte braucht das Land?), über Kostenbegrenzungen im Gesundheitswesen (wie viel Hochleistungsmedizin ist notwendig?) und über hochschulrechtliche Strukturen (benötigen die Hochschulklinika eine rechtliche Selbstständigkeit?) wiederfindet.
Auch Thüringen bemüht sich kontinuierlich, angemessene Problemlösungen zu finden. Die Thüringer Landesregierung beschloss daher 1992 auf Empfehlung des Wissenschaftsrates mit Zustimmung des Thüringer Landtages nach gründlicher Beratung unter Einbeziehung bundesdeutscher Sachverständiger, ab 1994 die human- und zahnmedizinische Lehre und Forschung Thüringens an der Universität Jena zu konzentrieren. Auf diese Weise wurden in Thüringen die human- und zahnme-dizinischen Ausbildungskapazitäten den zukünftigen Anforderungen angepasst und die Aufwendungen im Land für die Hochschulmedizin reduziert (Tabelle). Eine vom Wissenschaftsrat vorgeschlagene Sachverständigenkommission empfahl der Landesregierung, welche nichtklinischen, leistungsstarken Forschungs-gruppen der damaligen Medizinischen Hochschule Erfurt als Forschungszentrum in die Universität Jena einzugliedern sind.
Parallel zur Hochschulstrukturplanung waren für jede Hochschule des Landes die Personalstrukturen für die wissenschaftlichen Einrichtungen zu planen und Überleitungsentscheidungen für jeden Beschäftigten des wissenschaftlichen Dienstes zu treffen. Allein in der Hochschulmedizin Thüringens betraf dies in Jena 740 Beschäftigte, in Erfurt 780. Zu Beginn des Wintersemesters 1999/2000 sind an der Medizinischen Fakultät der Universität Jena im Ergebnis der auch mit uneigennütziger und engagierter Unterstützung der medizinischen Fakultäten der Universitäten Gießen, Frankfurt, Erlangen und Marburg durchgeführten verkürzten Berufungsverfahren 39 Professuren durch Überleitungen besetzt; das sind 35 Prozent der Professuren C 3 und C 4. Im wissenschaftlichen Dienst haben 66 Prozent der Beschäftigten ein befristetes Arbeitsverhältnis, im Bundesdurchschnitt sind 46 Prozent dieser Mitarbeiter befristet beschäftigt (1). Die Evaluierungsverfahren dienten nicht nur dazu, fachlich Inkompetente oder persönlich Ungeeignete aus Entscheidungspositionen zu entfernen, sondern auch Benachteiligten eine Chance zu eröffnen. Dadurch konnten allein an dieser Fakultät im Jahr 1993 auf Empfehlung der Fachkommissionen 23 Habilitierte erstmals zu Professoren berufen werden.
Erst nach Abschluss dieser internen fachlichen Evaluierungs-/Berufungsverfahren wurden die frei gebliebenen Professuren nacheinander bundesweit ausgeschrieben. Durch dieses zweistufige Verfahren fand keine Benachteiligung hochschulinterner Bewerber statt. Dieser Umgestaltungsprozess ist zwar auch in Thüringen für die Beteiligten ein Kulturschock gewesen (2), dieser Prozess wurde aber nach der Wende von allen als notwendig akzeptiert. Hinter all diesen nüchternen Fakten stehen Einzelschicksale vieler Betroffener, die zeitweilig einer enormen psychischen Belastung ausgesetzt waren, insbesondere die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der ehemaligen Medizinischen Hochschule Erfurt.
Von einem generellen Personalwandel zugunsten Westdeutscher, wie andernorts behauptet (3), kann in der Hochschulmedizin Thüringens nicht gesprochen werden, eher von einem Beispiel dafür, dass zusammenwächst, was zusammengehört. Bis heute wurden 37 bundesweit ausgeschriebene Berufungsverfahren erfolgreich abgeschlossen, neun dieser Rufe erhielten Bewerber aus den neuen Bundesländern, sodass auch insoweit keine Einseitigkeit vorliegt.
Die Strukturdiskussion über die zukünftige Hochschulmedizin wurde und wird auch bestimmt durch die
widersprüchliche, aber hochschul- und gesundheitspolitisch gewünschte gleichzeitige Vernetzung und Abgrenzung der Bereiche Krankenversorgung einerseits sowie Lehre und Forschung andererseits, bis hin zur rechtlichen Trennung des Hochschulklinikums von der medizinischen Fakultät beziehungsweise Universität. Ursächlich für die Differenzierung ist die erforderliche Transparenz in den Verwendungsnachweisen für die Budgetmittel in der Krankenversorgung sowie für den Landeszuschuss im Lehr- und Forschungsbereich. Dem Klinikum der Universität Jena wird es schrittweise möglich, die Aufwendungen in der Lehre und Forschung getrennt von denen in der Krankenversorgung auszuweisen. Diese konzeptionell und buchungstechnisch sehr aufwendige Arbeit ist nicht durch eine Entscheidung zur rechtlichen Verselbstständigung eines Hochschulklinikums zu ersetzen, was mancherorts übersehen wird (4). Die gesundheitspolitisch angestrebte Ausweitung der Vergütungen über Fallpauschalen und Sonderentgelte begünstigt diese Entwicklung. Das Klinikum der Universität Jena konnte zudem bereits für das zweite Jahr nach der Wiedervereinigung eine geprüfte Jahresabschlussbilanz vorlegen. Somit sollten innerbetrieblich die betriebswirtschaftlichen Voraussetzungen für eine solide wirtschaftliche Entwicklung sowohl des Klinikums als auch der Fakultät gegeben sein. Thüringen versucht daher, die betriebswirtschaftlich sinnvolle und notwendige Trennung der beiden Bereiche voneinander nicht mit der rechtlichen zu verbinden.
Investitionen und Wettbewerbschancen
Die Frage nach dem erforderlichen Umfang der Hochschulmedizin in Deutschland beschäftigt alle Entscheidungsträger seit Jahren. Auch Thüringen wurde mit der Forderung der Bundesregierung konfrontiert, dass 1 350 Krankenhausbetten ausreichend für ein komplettes Hochschulklinikum in Deutschland seien. Unter der Voraussetzung eines drastischen Bettenabbaus bis zu dieser Größenordnung bestätigte 1993 der Wissenschaftsrat die strukturelle und bauliche Entwicklungsplanung der Medizinischen Fakultät der Universität Jena mit der beabsichtigten Konzentration auf einen lokalen Standort. Dies erfordert umfangreiche Ersatzinvestitionen für verschlissene oder fehlende Flächen im Lehr-, Forschungs- und Krankenhausbereich.
Als wettbewerbsschädlich für die Hochschulmedizin der neuen Bundesländer hat sich der Umstand ausgewirkt, dass die Hochschulklinika der neuen Bundesländer 1993 nicht in das Krankenhaussonderinvestitionsprogramm nach Art. 14 Gesundheitsstrukturgesetz aufgenommen wurden, das allen anderen Krankenhäusern der neuen Länder ermöglicht, bis zum Jahr 2004 mit jährlichen Finanzhilfen des Bundes in Höhe von 700 Millionen DM, ergänzt um Landesmittel und Investitionshilfen der Krankenkassenverbände, den investiven Nachholbedarf zu beseitigen. Ein entsprechendes Investitionsprogramm für die Hochschulklinika der neuen Bundesländer zum Beispiel im Rahmen des Hochschulbauförderungsgesetzes hat es nicht gegeben. Trotz dieser schwierigen Situation hat bisher die Landesregierung Thüringens die Angebote privater Investoren abgelehnt, das Hochschulklinikum oder Teile desselben zu privatisieren.
Im gesamten Krankenhausbereich wird über die Begrenzung der Betriebskosten der Krankenhäuser (Personal, Verbrauchsmaterial, Bauunterhalt) und über die der Investitionskosten (Gebäude und Großgeräte, Neuerwerb und Instandhaltung) diskutiert. Seit 1972 werden die laufenden Betriebskosten von den Krankenkassenverbänden der Länder, die investiven Aufwendungen von den Gesundheitsbehörden der Länder finanziert (duale Finanzierung durch Beitragszahler und Steuerzahler); bei den Hochschulklinika wie bei allen anderen Hochschuleinrichtungen entlastet der Bund die Länder um die Hälfte der Investitionskosten. Eine monistische Finanzierung Ende 1999 setzt gleiche Ausgangsbedingungen für alle Krankenhäuser voraus (5), was zumindest für die Hochschulklinika der neuen Bundesländer angesichts des noch nicht bewältigten Investitionsstaus im Gegensatz zu den benachbarten Versorgungskrankenhäusern keinesfalls gewährleistet ist.
Die unterschiedlichen rechtlichen und strukturellen Voraussetzungen der Gesundheitssysteme in beiden deutschen Staaten vor 1990 sowie die seit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 stattfindenden permanenten Umstellungen in der Gesundheitsgesetzgebung verursachten vor allem in den neuen Bundesländern eine beispiellose Veränderung in den ambulanten und stationären Versorgungsstrukturen. Die Diskussion um die Zahl der Krankenhausbetten ist inzwischen durch die Kostendiskussion ersetzt worden. Dies sollte auch für den internationalen Vergleich gelten, denn Deutschland hat zwar mit die höchste Bettendichte unter den Industrienationen, kann aber im Vergleich auf einen der niedrigsten Ausgabenanteile für die Krankenhausbehandlung verweisen (6).
Schwächen und Reserven
Auch in der universitären Hochschulmedizin ist die Motivation der Leistungserbringer für die wirtschaftliche Erfüllung der gesetzlich übertragenen Aufgaben in Lehre, Krankenversorgung und Forschung entscheidend. Nicht nur im übrigen Krankenhausbereich, sondern auch in der Hochschulmedizin erfordert die bisherige Systemwidrigkeit der Chefarztvergütung dringend Korrekturen (7). Solange ein Universitätsprofessor der Medizin mit kaufmännischer Verantwortung für eine millionenschwere Klinik bei der Erstberufung von seinem Arbeitgeber beziehungsweise Dienstherrn die gleiche Vergütung wie seine übrigen nichtmedizinischen Universitätskollegen gleich welcher Fakultät erhält, sind die rechtlichen Rahmenbedingungen unzureichend. Durch eine Änderung des Beamten- und Besoldungsrechts sollte eine Leistungsmotivation der Klinikdirektoren für die über Lehre und Forschung hinausgehende Leistungserbringung ermöglicht werden. Hierdurch würde nicht nur eine bessere Wirtschaftlichkeit der Kliniken erreicht werden, sondern auch eine Aufwertung der studentischen Ausbildung. Gleichzeitig würde das vom Wissenschaftsrat bestätigte Spannungsverhältnis zwischen gewünschter größerer wirtschaftlicher Autonomie der Hochschulklinika auf der einen Seite und der Aufrechterhaltung der Einheit von Lehre, Forschung und Krankenversorgung auf der anderen Seite gemildert werden (8).
In der Spardiskussion im Gesundheitswesen und in den öffentlichen Haushalten des Bundes und der Länder stellt somit die Hochschulmedizin einen der sensiblen Kernbereiche dar. Hierbei gilt es, nicht nur über Leistungsbeschränkungen nachzudenken, sondern auch Leistungsreserven zu eröffnen. Die strikte Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung wird als eine Ursache für mögliche Überkapazitäten und damit Ausgabenverschwendung im ambulanten und stationären Sektor angesehen (6). Im Gegensatz zu den übrigen Versorgungskrankenhäusern hat der Gesetzgeber zur Sicherstellung des Ausbildungsauftrages den Hochschulklinika die Möglichkeit eingeräumt, Polikliniken einzurichten. Umfang und Art dieser poliklinischen Leistungen werden von Dritten immer wieder in Frage gestellt, weil sie im ambulanten Bereich an der Nahtstelle zur stationären Krankenbehandlung erbracht werden. Stattdessen wäre es im Sinne der gesundheitspolitisch angestrebten Kostendämpfung naheliegend, die hier gewonnenen positiven Erfahrungen bei der beabsichtigten Vernetzung ambulanter mit stationären Behandlungsverfahren auch für andere Krankenhäuser zu nutzen (9). Das Reformgesetz enthält als ersten Schritt hierzu die Möglichkeit von Direktverträgen über integrierte Versorgungsformen zwischen niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkasse, die aber ohne Ausgleichsmechanismen zur Selektion von Risikogruppen und somit zum Beginn einer Zwei-Klassen-Medizin führen (10).
Teil der Solidargemeinschaft
Die Wirtschaftlichkeit und die Leistungsfähigkeit eines Hochschulklinikums werden durch die rechtlichen Vorgaben des Gesetzgebers für die Vergütungsrahmen für Krankenversorgungsleistungen bestimmt. Jedes Einzelne von ihnen dient ausnahmslos dem gesamten Behandlungsspektrum von der Grundversorgung bis hin zur Maximalversorgung, je nach Standort in unterschiedlicher Ausprägung. Im Bereich der Hochschulmedizin sind mehr als acht Prozent der Krankenhausbetten konzentriert; 1991 wurden 14 Prozent der gesamten Krankenhauskosten aufgewendet (11). Eine Sonderregelung für sie gibt es in der Krankenhausgesetzgebung dennoch nicht. Die wiederholt erhobene Forderung nach einer von der Gesellschaft zu beantwortenden Frage "Wie viel Medizin wollen wir uns leisten?" ist leichter zu beantworten, wenn Klarheit herrscht, wie viel Hochleistungsmedizin an welchen Standorten die Gesellschaft bezahlen will und kann. Dies um so mehr, als ärztliche Entscheidungen Einzelentscheidungen sind, den Universitätsprofessoren der medizinischen Fachdisziplinen von Krankenkassenverbänden, Patienten und Rechtsprechung die höchste Sachkompetenz zugesprochen wird und der Bedarf an Fachkompetenz stetig zunimmt.
Die finanziellen Randbedingungen für die Hochschulmedizin können nicht losgelöst von der wirtschaftlichen Situation der Bundesländer betrachtet werden, erst recht nicht beim Vergleich zwischen alten und neuen Bundesländern. Der durchschnittliche Bruttojahresverdienst eines vollzeitbeschäftigten Arbeitnehmers in Thüringen betrug 1998 im produzierenden Gewerbe 47 766 DM (12) im Gegensatz zu 70 265 DM in den alten Bundesländern (13). In der Gesetzlichen Krankenversicherung in den neuen Bundesländern sind bevölkerungszahlbezogen 20 Prozent mehr Einwohner versichert als in den alten Bundesländern (14), die Arbeitslosenquote bleibt deutlich höher als in den alten Bundesländern. Vor diesem Hintergrund sind die Diskussionen über Beitragsstabilität in der Gesetzlichen Krankenversicherung und über die Angleichung der Arbeits- und Lebensverhältnisse zu führen.
Die Art der Diskussionen über den Länderfinanzausgleich, über die unterschiedlichen Tarife im öffentlichen Dienst, über die Fernsehrechte der Proficlubs der 1. Fußballbundesliga, über die Renten und über die
Kirchensteuern zeigt beispielhaft, dass der Solidaritätsgedanke in der Gesellschaft zunehmend hinter finanziellen Einzelinteressen zurückzutreten droht (15). Den gleichen Eindruck vermittelt das Werben der verschiedenen Krankenkassenverbände gegeneinander um die zahlungskräftigen Versicherten, die ein relativ geringes Krankheitsrisiko haben. Hier ist gleichfalls eine öffentliche Diskussion notwendig, zumal unser Rechtssystem auf dem Schutz der Schwächeren gegenüber den Stärkeren beruht und die Aufkündigung der Solidargemeinschaft die Grundwerte unserer Gesellschaft infrage stellt. Im Gegensatz zu den US-Amerikanern betrachten die Europäer bisher die Gesundheitsversorgung als soziale Errungenschaft und nicht als Ware (16), wenngleich inzwischen auch in Deutschland mit Krankenbehandlungen Profit erzielt werden kann (17). Trotz der florierenden Wirtschaft ist in den USA die Zahl der Einwohner ohne Krankenversicherung um fast eine Million auf 44,3 Millionen gestiegen, das heißt, fast jeder sechste Einwohner ist ohne Krankenversicherung (18); in Deutschland sind dies 0,1 Prozent der Bevölkerung, zumeist Sozialhilfeempfänger (19). Es ist somit eine genauere Beschreibung der Kriterien des Wirtschaftsstandortes Deutschland notwendig, um die Lohnnebenkosten im internationalen Vergleich objektiv und sachlich bewerten zu können (20). Die Qualität des Wirtschaftsstandortes Deutschland ist auch durch das Gesundheitswesen geprägt, in dem die Hochschulmedizin eine wichtige Rolle spielt.
Die Hochschulmedizin Thüringens ist im Jahr zehn nach der Wiedervereinigung angekommen. Thüringen hat seine Hausaufgaben in der Hochschulmedizin weitgehend erledigt, deren Entwicklung hängt nun vor allem von der Lösung bundesdeutscher Probleme ab.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-979-984
[Heft 15]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers
Ministerialrat Dr. Theodor Peschke
Thüringer Ministerium für
Wissenschaft, Forschung und Kunst
Postfach 6 72, 99013 Erfurt

Tabelle
Ausbildungskapazitäten in der Hochschulmedizin nach Ländern
Land Einwohner am Hochschulbetten Studienplätze
31. Dezember 1996 1996 je 100 000 1996 je 100 000
in Tausend Einwohner Einwohner
Human- Zahn medizin medizin
Baden-Württemberg 10 375 60 12,9 2,5
Bayern 12 044 64 11,7 2,7
Berlin 3 459 120 26,6 4,8
Brandenburg 2 554 0 0,0 0,0
Bremen 678 0 0,0 0,0
Hamburg 1 708 109 24,9 5,7
Hessen 6 027 67 16,6 3,7
MecklenburgVorpommern 1 817 125 20,5 5,3
Niedersachsen 7 815 36 9,3 2,0
Nordrhein-Westfalen 17 948 50 11,1 1,6
Rheinland-Pfalz 4 001 43 10,3 2,9
Saarland 1 084 142 24,0 2,1
Sachsen 4 546 65 10,8 2,2
Sachsen-Anhalt 2 724 95 15,0 1,5
Schleswig-Holstein 2 742 94 16,1 2,8
Thüringen 2 491 60 9,7 2,2
Deutschland 82 012 62 12,7 2,5
Quellen: Bundesamt für Statistik: Statistisches Jahrbuch 1998; Deutsche Krankenhausgesellschaft: Deutsches Krankenhausverzeichnis 1997; Zentralstelle für die Vergabe von Studienplätzen: ZVS-info 1997 und 1998