POLITIK: Medizinreport

Multivitaminpräparate: Große Hoffnungen – keine Beweise

Dtsch Arztebl 2000; 97(37): A-2360 / B-2016 / C-1892

Meyer, Frank P.

Die gegenwärtige Datenlage rechtfertigt nicht die Applikation
der Vitamine A, C oder E nach dem „Gießkannenprinzip“ im
Sinne einer Primär- oder Sekundärprävention.

Regelmäßig wird in der Laienpresse, aber auch in medizinischen Zeitschriften über den Nutzen von Multivitaminpräparaten, die häufig zusätzlich mit Aminosäuren und Spurenelementen „angereichert“ werden, im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention spekuliert. Ihren vorläufigen Höhepunkt erreicht diese Thematik gegenwärtig durch die zweifelhaften Aktivitäten in Büchern, Broschüren und auf Plakaten von Dr. M. Rath, der verspricht, durch seine Vitaminprogramme Volkskrankheiten wie Herzinfarkt und Schlaganfall, Dyslipoproteinämien, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes und Krebs verhindern zu können.
Schlüsselpräparat ist Vitacor Plus (früher Vitacor 20/90), eine 35-Komponenten-Mischung für alle Gesunden und Kranken zwischen 20 und 90. Eine Reihe der Rathschen Produkte ist so hoch dosiert, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel in Berlin sie als „zulassungspflichtige Arzneimittel“ eingestuft hat. Weil die Zulassung fehlt, hatte das Landgericht Berlin Rath bereits 1998 den Vertrieb von zehn Präparaten, darunter „Vitacor Plus Basis Formula“ untersagt. Rath umgeht die deutschen Bestimmungen derzeit, indem er seine Vitamine von Holland aus über das Internet und ein Beraternetz verkauft. Für die Zulassung der Präparate müsste Rath Studien vorlegen, die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit belegen. Das ist das Kernproblem: Er bleibt für die Behauptungen jeden Beweis schuldig. Rath verweist lediglich auf Erfahrungsberichte seiner Kunden und auf „über 10 000 Publikationen und Studien, die Gesundheitsbedeutung von Vitaminen dokumentieren“. Tatsächlich existiert in der internationalen Literatur aber keine einzige prospektive, multizentrische, placebokontrollierte, randomisierte, verblindete Studie mit den klinisch relevanten Endpunkten Lebensqualität, Morbidität und Mortalität. Das Know-how für derartige klinische Studien ist seit langem vorhanden.
Niemand wäre glücklicher über den positiven Ausgang solcher Studien im Sinne von „Evidence Based Medicine“ als ein Klinischer Pharmakologe, der die massenhafte und oft wenig gesicherte Anwendung von Xenobiotika – nichts anderes sind ja Lipidsenker, Zytostatika, Herz-Kreislauf-Medikamente et cetera – mit durchaus gemischten Gefühlen sieht und in der Vergangenheit häufig kritisch kommentiert hat (18, 19, 20).
Es steht außer Frage, dass Vitamine, Aminosäuren und Spurenelemente vor allem in höherer Dosierung durchaus pharmakodynamische Effekte haben können. Dafür gibt es eine Vielzahl von Tierversuchen und experimentellen Arbeiten an Probanden oder Patienten, in denen ein mehr oder weniger positiver Einfluss auf Surrogatparameter, wie Blutdruck, Lipidstatus, endotheliale Dysfunktion, Bestandteile des Immunsystems, atherosklerotische Veränderungen und so weiter, demonstriert werden konnte.
Aus Platzgründen kann auf die Darstellung von prospektiven Beobachtungsstudien, die sich mit dem Einfluss von Vitaminen auf kardiovaskuläre Erkrankungen befassen, nicht näher eingegangen werden. Die Ergebnisse sind widersprüchlich und belegen nicht den Nutzen von Vitaminen auf kardiovaskuläre Endpunkte (14, 31).
Besonders deutlich wird dies bei Studien zum Einfluss von Vitamin C. So ermittelten Gey et al. (Basel Prospective Study), dass bei Männern über 50 Jahren niedrige Vitamin-C-Spiegel über zwölf Jahre das relative Risiko für ischämische Herzkrankheiten tendenziell erhöhten (7), während Gale et al. (DHSS) keinen Zusammenhang zwischen dem Vitamin-C-Status und dem Risiko, an koronarer Herzkrankheit zu sterben, feststellen konnten (6). Bei anderen Indikationen ist die Situation sehr ähnlich. Aus diesem Grund wird in der Folge nur auf prospektive, placebokontrollierte, randomisierte Studien eingegangen.
Vitamin C (Ascorbinsäure): Überraschung! Abgesehen von einigen früheren Studien mit methodischen Mängeln, die auf der Idee von Linus Pauling (Vitamin C and the Common Cold 1970) fußten und sich mit Erkältungskrankheiten befassten (2, 3, 4), wird man nicht fündig. An einer sehr kleinen Zahl von hypertensiven Patienten (n = 39) mittleren Lebensalters (49 6 zwölf Jahre) konnte gezeigt werden, dass durch 500 mg Vitamin C pro Tag nach 30 Tagen der systolische und diastolische Blutdruck im Vergleich zu Placebo statistisch signifikant gesenkt werden konnte. Die Autoren (5) fordern allerdings selbst langfristige Untersuchungen mit klinisch relevanten Endpunkten. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Dosen über 500 mg pro Tag die Blutspiegel nur noch unbedeutend erhöhen, aber toxische Nebenwirkungen möglich sind (15, 23). Rath empfiehlt 900 mg pro Tag.
Vitamin E (a-Tocopherol): Für Vitamin E gibt es mehrere große Studien (Tabelle), die insgesamt zeigen, dass Vitamin E selbst bei einer Hochrisikopopulation keinen Einfluss auf die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse hat. In der CHAOS-Studie (30) traten zwar weniger kardiovaskuläre Ereignisse auf, die Gesamtmortalität war aber unter Tocopherol höher (3,5 Prozent) als unter Placebo (2,7 Prozent). Vitamin E schützt übrigens – selbst Raucher – nicht vor Lungenkrebs und anderen Krebsarten (1). Auch für die Anwendung von Vitamin E in der Rheumatherapie (Einsparung nichtsteroidaler Antirheumatika) gibt es noch keine sicheren Belege (25, 27).
Beta-Carotin (Provitamin A), Vitamin A: Beta-Carotin (20 mg pro Tag) vermindert nach fünf bis acht Jahren die Inzidenz koronarer Ereignisse (24) im Vergleich zu Placebo bei männlichen Rauchern zwischen 50 und 69 Jahren nicht. Die Häufigkeit von Lungenkrebs wurde sogar erhöht (1)! 1996 stellten Hennekens et al. (11) fest, dass auch bei gesunden Männern durch Beta-Carotin (50 mg alle zwei Tage über zwölf Jahre) im Vergleich zu Placebo weder die Krebshäufigkeit noch die Häufigkeit kardialer Erkrankungen oder die Gesamtmortalität verändert wird.
Auch bei Patienten mit kolorektalen Adenomen konnte die Situation weder mit Beta-Carotin (25 mg pro Tag), Vitamin C (1 g pro Tag) oder Vitamin E (400 mg pro Tag) noch durch deren Kombination im Vergleich zu Placebo verbessert werden (9). Bei Rauchern, ehemaligen Rauchern und Asbest-Exponierten führte die Kombination Beta-Carotin/Vitamin A im Vergleich zu Placebo sogar zu einer erhöhten Inzidenz von Lungenkrebs, Tod aus kardiovaskulären Ursachen und Gesamtmortalität. Der Versuch wurde 21 Monate früher als geplant gestoppt (21). Durch Beta-Carotin kann auch nicht das Risiko vermindert werden, einen Diabetes Typ 2 zu entwickeln (16). Exzessive Aufnahme von Vitamin A scheint mit dem Auftreten von Osteoporose und Hüftfrakturen (17) sowie Teratogenität (28) positiv assoziiert zu sein.
Schlussfolgerungen: Die gegenwärtige Datenlage rechtfertigt nicht die Applikation der Vitamine A, C oder E nach dem „Gießkannenprinzip“ im Sinne einer Primär- oder Sekundärprävention. Das betrifft auch die aktuellen Renner Coenzym Q10 (13, 22) oder Selen (12, 26, 29). Es ist selbstverständlich, dass erkannte oder vermutete Vitamin-Mangelzustände zu behandeln sind. Es erscheint auch sinnvoll, bei älteren Menschen mit einseitiger Ernährung – vor allem ohne frisches Obst und Gemüse – gegebenenfalls 200 mg Vitamin C pro Tag zu empfehlen. Auch an der Bedeutung von Folsäure zur Prävention von Neuralrohrschluss-Störungen besteht kein Zweifel. Für die gegenwärtig im Internet und anderswo angebotenen obskuren, monströsen, hoch dosierten Kombinationspräparate gibt es dagegen keinerlei Rechtfertigung.
In der Laienpresse immer wieder veröffentlichte andere Meinungen, oft verbunden mit dem Hinweis auf berühmte Persönlichkeiten, zum Beispiel, dass die Schauspielerin Iris Berben seit zehn Jahren täglich Anti-Aging-Hormone, Vitamine, Calcium, Magnesium, Zink, Eisen und Selen in Höchstdosen nimmt, sind durchaus kontraproduktiv. Auch die Pressefreiheit sollte – wie die Therapiefreiheit – nicht als Beliebigkeit oder Anarchie fehlgedeutet werden.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
MR Prof. Dr. med. Frank P. Meyer
Institut für Klinische Pharmakologie
Otto-von-Guericke-Universität
Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg
E-Mail: Frank-Peter.Meyer@medizin.uni-magdeburg.de

„Vitamin C“ mit den Augen des Künstlers Roland Spohn. Eine Komposition aus Vitamin-C-haltigen Früchten und dem Kristall des Vitamin-C-Moleküls. Foto: Roland Spohn


Eine Fotoversion inklusive Schmuckrahmen des Bildes, Format 50 x 70 cm, kann unter Zusendung von 20 DM bestellt werden bei: Pascoe Pharmazeutische Präparate GmbH, Stichwort „Vitamin-C-Bild“, Postfach 10 07 55, 35337 Gießen.

´Tabelle  
Meta-Analyse der Wirksamkeit von Vitamin E im Vergleich zu Placebo auf Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskuläre Mortalität (= Ereignisse) im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention (stark modifiziert nach 10)
Studie Tagesdosis Dauer Patienten Placebo Vitamin E Reduktion der Relatives Risiko
mg Jahre Anzahl Ereignisse (Prozent) Ereignisse (Prozent) (95 Prozent CI)
ATBC  50 5,3    904 21,5 20,2 1,3 0,90 (0,67; 1,22)
CHAOS 400/800 1,4  2 002  6,6  4,0 2,6 0,53 (0,34; 0,83)
GISSI 300 3,5 11 334  10,3* 10,1 0,2 0,98 (0,87; 1,10)
HOPE 400 4,5  9 541 15,5 16,2  –0,7** 1,05 (0,95; 1,16)
CI = Konfidenzintervall *unbehandelte Kontrollgruppe, kein Placebo! **Minuswerte bedeuten Risikoerhöhung durch Vitamin E!
ATBC (Alpha-Tocopherol Beta Carotene Cancer Prevention Study) Männliche Raucher zwischen 50 und 69 Jahren. Primärprävention.
Ereignisse: Koronarer Herztod oder nicht tödlicher Herzinfarkt (24).
CHAOS (Cambridge Heart Antioxydant Study) Patienten mit angiografisch bestätigter koronarer Atherosklerose. Sekundärprävention.
Ereignisse: Kardiovaskulärer Tod oder nicht tödlicher Herzinfarkt (30).
GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico) Patienten mit Herzinfarkt in den letzten drei Monaten. Sekundärprävention. Ereignisse: Kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall (8).
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Sekundärprävention.
Ereignisse: Kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall (10).
 1. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group: The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994; 330: 1029–1035.
 2. Anderson TW, Reid DBW, Beaton GH: Vitamin C and the common cold: a double-blind trial. Can Med Assoc J 1972; 107: 503–508.
 3. Barnes FE: Vitamin supplements and the incidence of colds in high school basketball players. N C Med. J. 1961; 22–26.
 4. Coulehan JL, Reisinger KS, Rogers KD, Bradley DW: Vitamin C prophylaxis in a boarding school. N Engl J Med 1974; 290: 6–10.
 5. Duffy SJ, Gokce N, Holbrook M et al.: Treatment of hypertension with ascorbic acid. Lancet 1999; 354: 2048–2049.
 6. Gale CR, Martyn CN, Winter PD, Cooper C: Vitamin C and risk of death from stroke and coronary heart disease in cohort of elderly people. Br Med J 1995; 310: 1563–1566.
 7. Gey KF, Stähelin HB, Eichholzer M: Poor plasma status of carotene and vitamin C is associated with higher mortality from ischemic heart disease and stroke: Basel Prospective Study. Clin Investig 1993; 71: 3–6.
 8. GISSI-Prevenzione Investigators: Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999; 354: 447–455.
 9. Greenberg ER, Baron JA, Tosteson TD et al. for the Polyp Prevention Study Group: A clinical trial of antioxidant vitamins to prevent colorectal adenoma. N Engl J Med 1994; 331: 141–147.
10. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 154–160.
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13. Khatta M, Alexander BS, Krichten CM et al.: The effect of coenzyme Q10 in patients with congestive heart failure. Ann Intern Med 2000; 132: 636–640.
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19. Meyer FP: Schlußwort zu Statine in der Sekundär- und Primärprävention der koronaren Herzerkrankung? Internist Prax 2000; 40: 152–154.
20. Meyer FP: Hochdruckbehandlung – weniger kann mehr sein. Internist Prax 2000; 40: 467–484.
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22. Permanetter B: Co-Enzym-Q-10. Internist Prax 1994; 34: 936–937.
23. Podmore ID, Griffiths HR, Herbert KE et al.: Vitamin C exhibits pro-oxidant properties. Nature 1998; 392: 559.
24. Rapola JM, Virtamo J, Ripatti S et al.: Randomised trial of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on incidence of major coronary events in men with previous myocardial infraction. Lancet 1997; 349: 1715–1720.
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27. Reiter S: Anwendung von Vitamin E bei rheumatischen Erkrankungen? Bundesgesundhbl 1998: 438-441.
28. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR et al.: Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995; 333: 1369–1373.
29. Salvini S, Hennekens CH, Morris JS, Willett WC, Stampfer MJ: Plasma levels of the antioxidant selenium and risk of myocardial infarction among U.S. physicians. Am J Cardiol 1995; 76: 1218–1221.
30. Stephens NG, Parsons A, Schofield PM et al.: Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study. Lancet 1996; 347: 781–786.
31. Tröger U, Meyer FP: Validity of advertising claims for multivitamin preparation Vitacor 20/90 on the internet. Br Med J 1998; 317:1069–1071.

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