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MEDIZIN: Zur Fortbildung

Mumpsorchitis im Jugend- und Erwachsenenalter: Ein vergessenes Krankheitsbild

Dtsch Arztebl 1996; 93(33): A-2087 / B-1768 / C-1578

Scholz, Martin; Graf, Norbert; Steffens, Joachim; Schönhofen, Harald; Jeannelle, Jean-Piere; Schofer, Otto; Sitzmann, Carl

Mumps oder "Ziegenpeter" ist eine seit vielen Jahrhunderten bekannte Erkrankung. Sie ist charakterisiert durch die Schwellung einer oder beider Ohrspeicheldrüsen und verläuft in der Mehrzahl der Fälle ohne schwere Komplikationen. Daher gilt Mumps in der Bevölkerung als "harmlose Kinderkrankheit". Als Komplikation im Kindesalter tritt die Mumpsmeningitis und nach der Pubertät die Mumpsorchitis auf.


Die Parotitis epidemica oder Mumps (engl.: to mumps = schmollen) wurde erstmals im fünften Jahrhundert v. Chr. von Hippokrates beschrieben (4). 1934 gelang es Johnson und Goodpasture, die virale Genese der Mumps nachzuweisen. Der erste Impfstoff gegen die Mumpsinfektion und ihre Komplikationen wurde 1969 in Deutschland zugelassen. Er ist seit 1980 in Kombination mit einer Masern- und einer Rötelnvakzine (MMR) erhältlich. Von der Ständigen Impfkommission (STIKO) wird die erste Impfung nach dem 15. Lebensmonat und eine zweite ab dem sechsten Lebensjahr empfohlen. Auch nichtimmune Jugendliche und Erwachsene sollten geimpft werden (3, 18, 19). Bisher ist noch keine einheitliche und ausreichende Durchimpfungsrate in Deutschland erreicht worden. Diese unterschiedliche Immunitätslage in der Bevölkerung ermöglicht ein Verschieben dieser "Kinderkrankheit" in das Erwachsenenalter. Mit steigendem Lebensalter verläuft die Erkrankung schwerer, und Komplikationen nehmen zu. So tritt bei bis zu einem Drittel der Männer mit Mumps eine Entzündung der Hoden auf. In drei saarländischen Kliniken und einer urologischen Praxis beobachteten wir von Oktober 1994 bis April 1995 36 Fälle von Mumpsorchitis. Das ist etwa fünfmal häufiger als in den Jahren zuvor. Das gehäufte Auftreten dieses Krankheitsbildes veranlaßte uns, die Mumpsinfektion und ihre Komplikationen, insbesondere die Orchitis, und ihre Prophylaxe darzustellen.


Krankheitsbild
Die Mumps wird durch ein Paramyxovirus mit vergleichsweise hoher Kontagiosität verursacht. 85 Prozent der Infizierten sind zwischen sechs Monaten und 15 Jahren alt (22). Nach Übertragung des Virus durch Tröpfchen beim Husten und Niesen kommt es zu einer generalisierten Infektion. Nach einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 17 bis 21 (seltener 11 bis 35) Tagen tritt Fieber und eine schmerzhafte, ein- oder beidseitige Schwellung der Ohrspeicheldrüse auf. Üblicherweise bildet sich die Parotisschwellung innerhalb einer Woche meist ohne Folgen zurück und hinterläßt eine lebenslängliche Immunität.
Sieben Tage vor bis neun Tage nach der Parotisschwellung ist der Patient hochinfektiös (22), und in bis zu 40 Prozent der Fälle verlaufen die Mumpsinfektionen subklinisch (4, 16, 21). Die Mumpsinfektion wird in diesen Fällen nicht erkannt, und die vielfältigen Komplikationen, die strenggenommen nur verschiedene Manifestationsorte derselben Virusinfektion darstellen, können dann ohne vorausgegangene, sichtbare Parotitis auftreten.


Komplikationen
Die Komplikationen treten unabhängig von der Schwere der Parotitis auf. Vor der Pubertät kommt es bei zehn Prozent der Infizierten zu einer Meningitis. Als weitere Komplikationen des Nervensystems treten Enzephalitis, Zerebellitis oder Myelitis auf (4, 5, 9, 24). Andere Organmanifestationen sind die Pankreatitis, Myokarditis, Hepatitis, Thyreoditis, Prostatitis, Arthritis, Labyrinthitis (passagerer Hörverlust: vier Prozent; bleibende Taubheit: 0,005 Prozent) (5, 14, 15, 16).
Entzündungen der Keimdrüsen treten vor allem nach der Pubertät auf. Durch hämatogene Streuung entstehen bei fünf Prozent der jungen Frauen mit Mumps eine Oophoritis und bei bis zu 37 Prozent der jungen Männer eine Orchitis (10, 22, 28).
Bei der Orchitis führt der direkte Befall der Drüse und eine immunologische Folgereaktion [Antigen- und Antikörperreaktion und Komplementreaktion, (10)] zu einer mumpsvirusinduzierten Zelldestruktion und Zytolyse. Histopathologisch manifestiert sich diese entzündliche Reaktion in Hyperämie, Ödembildung, Fibrinexsudat und Infiltration mit neutrophilen Granulozyten, Lymphozyten und Makrophagen (6, 7). Als Folge entstehen durch das Ödem Drucknekrosen der Tubuli, und die Leydigzellen werden zerstört (10).


Eigenes Patientengut
Von Oktober 1994 bis April 1995 wurden in der pädiatrischen und in der urologischen Klinik der Universität des Saarlandes in Homburg, in der Kinderklinik Kohlhof und in einer urologischen Praxis 36 Patienten wegen einer Mumpsorchitis behandelt. Der jüngste Patient war 14 Jahre, der älteste 41 Jahre alt (Durchschnittsalter 18,3 Jahre). Alle wiesen die typischen klinischen Zeichen einer Orchitis auf: Fieber bis 40,5 Grad C, stark geschwollener, gespannter und sehr schmerzhafter Hoden. Das Skrotum war teilweise stark gerötet (n = 29), und es bildeten sich oft eine reaktive Hydrozele und eine Mitbeteiligung des Nebenhodens aus (Abbildung 1 a und 1 b). Die Orchitis wurde 18mal links, 14mal rechts und vier Mal beidseits diagnostiziert.
Die Anamnesen waren fast immer identisch. Bei 28 bis 36 Patienten war drei bis neun Tage (durchschnittlich fünf Tage) zuvor eine ein- (n = 21) oder beidseitige (n = 7) Parotitis aufgetreten gewesen; bei 25 bis 36 Patienten war anamnestisch der Kontakt mit einem Mumpsinfizierten zu eruieren. Den Impfbüchern war zu entnehmen, daß keiner der Betroffenen als Kind gegen Mumps geimpft worden war (Tabelle 1).
Die Begründungen dafür waren unterschiedlich: vier Patienten waren vor Einführung der Mumpsimpfung geboren, die Eltern von neun Patienten waren grundsätzlich gegen die Impfung gewesen beziehungsweise hielten sie nicht für erforderlich. Bei acht Patienten war die wegen rezidivierender Infekte immer wieder aufgeschobene Mumpsimpfung schließlich vergessen worden. Ein Patient hatte bewußt keine Impfung erhalten, da er im Alter von sieben Monaten an einem Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom erkrankt war und er die Information erhalten hatte, er dürfte die MMR-Impfung deshalb nicht erhalten. Die restlichen 14 Patienten und deren Angehörige konnten keine Angaben darüber machen, warum sie keine Mumpsimpfung erhalten hatten.


Differentialdiagnose und Therapie der Mumpsorchitis
In jedem Fall wurden die anderen Differentialdiagnosen eines akuten Hodens klinisch und sonographisch ausgeschlossen (Hodentorsion, Trauma, Abszeß) (Textkasten). Bei der Orchitis imponierte das Hodengewebe ultrasonographisch ödematös aufgelockert, aber homogen (Abbildung 2 a und 2 b). Die Durchblutung des entzündeten Hodens war deutlich vermehrt (Abbildung 3). Durch Nachweis von Mumpsantikörpern der Klasse Ig M, die drei Monate im Serum nachweisbar sind, wurde die Diagnose gesichert. Ferner waren im Blut eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und ein erhöhtes C-reaktives Protein nachzuweisen.
Die Therapie der Orchitis ist rein symptomatisch: Bettruhe, Hodenhochlagerung auf einem Hodenbänkchen, kühlende Umschläge, Antiphlogistika und Antipyretika sowie prophylaktische Antibiose mit zum Beispiel Cephalosporin oder einem Gyrasehemmer wegen der Gefahr einer bakteriellen Superinfektion.
In allen Fällen kam es nach maximal vier Tagen zur Entfieberung, nach acht Tagen zur Schmerzfreiheit und nach spätestens drei Wochen zu Restitutio ad integrum. Bisher mußte in keinem Fall eine Hodenatrophie festgestellt werden. Bei allen Patienten wird in ein bis zwei Jahren eine qualitative und bakteriologische Spermauntersuchung sowie ein Hormonstaging durchgeführt.


Folgen einer Mumpsorchitis
Die bisherigen Therapieregime der Mumpsorchitis führen immer noch in 50 Prozent zu einer Hodenatrophie (7, 19); in sechs Prozent der Fälle liegt das Hodenvolumen unter der dritten Standardabweichung. Die Zerstörung der Hodentubuli führt zu einer verschlechterten Samenqualität. Der Untergang der Leydigzellen hat verminderte Testosteronspiegel zur Folge (22). Die Angaben über irreversible Infertilität nach uni- beziehungsweise bilateraler Mumpsorchitis schwanken in der Literatur zwischen 12 Prozent und 61 Prozent (10, 22). Die Sterilität nach einseitiger Orchitis wird erklärt durch einen inapparenten beidseitigen Befall, einen vorgeschädigten kontralateralen Hoden oder durch Antikörper, die den klinisch unauffälligen Hoden mitschädigten (22). Vereinzelte Mitteilungen über den Zusammenhang zwischen Mumpsorchitis und der Genese von Hodentumoren (30) wurden in den letzten Jahren nicht bestätigt (21, 22, 30).


Sekundär- und Tertiärprophylaxe
Es gibt unterschiedliche Ansätze für eine Therapie der Mumpsorchitis und Hodenatrophie, von denen aber bisher keine signifikant den Anteil an Spätfolgen reduzieren konnte. Nur innerhalb der ersten Tage nach der erfolgten Infektion sind mit hoher Wahrscheinlichkeit dann verabreichte Mumpsantikörper in Standardimmunglobulinpräparaten in der Lage, einen Ausbruch der Erkrankung und die damit verbundenen Komplikationen zu verhindern. Denn Mumpshyperimmunglobulinpräparate als Arzneimittel werden mittlerweile nicht mehr hergestellt (26). Bei dem Krankheitsbild einer manifesten Parotitis liegt bereits eine generalisierte Infektion vor. Dennoch können Komplikationen durch die Gabe von Antikörpern nicht verhindert werden (6, 7, 10, 12). Dasselbe gilt auch für eine aktive Immunisierung innerhalb der Inkubationszeit ("Riegelungsimpfung"). Diese kann allenfalls dann den Ausbruch der Erkrankung verhindern, wenn sie 24 bis 48 Stunden nach der erfolgten Infektion verabreicht wird (24). Virostatika sind bei der Mumpsinfektion nicht indiziert. Erfolgversprechende Therapieoptionen bei manifester Orchitis sind Prednisolon (7) oder in jüngster Zeit die subkutanen Injektionen von Interferon-alpha 2B (10, 11, 12, 27), die über einen Zeitraum von mehreren Tagen verabreicht werden. Keine dieser hier erwähnten Therapiemöglichkeiten konnte sich jedoch bisher als eine anerkannte Standardtherapie etablieren. Trotz intensiver Therapieversuche können auch heute noch nicht die Folgen der Mumpsorchitis zuverlässig verhindert werden (10).


Primärprophylaxe der Mumps
Die beste Prophylaxe gegen mumpsvirusinduzierte ZNS-Erkrankungen, Ertaubung und Orchitis ist die aktive Impfung (8). Ihr Ziel ist der Schutz vor der Erkrankung und ihren Komplikationen bis ins Erwachsenenalter, da im höheren Alter die Infektionen schwerer verlaufen (1, 9). Für die leider noch relativ geringe Akzeptanz der Mumpsimpfung gibt es verschiedene Gründe. Viele Laien halten aus Unwissenheit die Mumps für eine harmlose "Kinderkrankheit", oder die Eltern lehnen aus Angst vor Nebenwirkungen die Impfung ihres Kindes ab.
Weitere Gründe für zu seltenes Impfen sind mangelnde Impfmotivation bei den Ärzten und ideologische Impfgegner in der Bevölkerung. Die Folge ist eine unzureichende Durchimpfungsrate, die zwischen 60 Prozent und maximal 75 Prozent liegt (19, 20, 29, 33). Diese weist starke regionale Schwankungen auf (Tabelle 2). Durch Raten um 60 bis 75 Prozent können zwar größere Epidemien verhindert werden, da die Zirkulation des Wildvirus reduziert wird (29). Gleichzeitig sinkt jedoch auch die natürliche Durchseuchung mit dem Wildvirus, und für die Nichtimmunen (als Kleinkinder weder geimpft noch infiziert) verschiebt sich der Infektionszeitpunkt ins Erwachsenenalter. Ein wirklicher Impfschutz im Sinne eines Individualschutzes ist erst gegeben, wenn die Durchimpfungsrate über 90 Prozent steigt (17, 29).
Wegen der guten Immunogenität der Mumpsvakzine beträgt die Serokonversionsrate 85 bis 97 Prozent (9, 22, 25, 32). Die erreichten Titer sind niedriger als nach Infektionen mit dem Wildvirus, können aber durch die Reinfektion mit diesem geboostert werden. Ein langfristiger Schutz wird aber auch durch die
impfinduzierte zelluläre Immunität gewährleistet (9).
Daß die Mumpsimpfung in Kombination mit dem Masern- und Rötelnimpfstoff gut verträglich und wirksam ist, haben auch zahlreiche Untersuchungen gezeigt. Die häufigste Nebenwirkung der MMR-Impfung (Kombination Masern-Rötelnvakzine) ist Fieber, das etwa eine Woche nach der Impfung auftritt. Weitere mögliche Folgen einer Schutzimpfung sind Mikropolyadenie, Lokalreaktionen, Fieberkrämpfe, idiopathische thrombozytopenische Purpura und Urtikaria (Tabelle 3). Bei 1,5 Millionen durchgeführten Impfungen trat kein Todesfall auf, keine dauerhafte Nebenwirkung und keine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Entstehen eines Diabetes mellitus (25).
In Finnland konnte durch eine seit 1982 durchgeführte Impfkampagne und eine Impfstrategie, die wie in Deutschland eine zweimalige MMR-Impfung vorsieht, die Impfrate auf 95 Prozent erhöht werden. Der Erfolg ist daran zu sehen, daß die Mumpsinzidienz um 99 Prozent abgenommen hat (20 Fälle pro Jahr in ganz Finnland) und daß in Finnland in den letzten Jahren keine Mumpsenzephalitis mehr auftrat (25).
Um eine möglichst hohe Durchimpfungsrate in Deutschland zu erreichen, empfiehlt die STIKO (Ständige Impfkommission) seit 1991 neben der ersten MMR-Impfung nach dem 15. Lebensmonat eine zweite Impfung ab dem sechsten Lebensjahr (Textkasten). Dies dient einerseits der Schließung der Impflücken, die sich aus 5 bis 10 Prozent primären Impfversagern (Geimpfte ohne Serokonversion, unter anderem durch Fehler in der Kühlkette), 5 Prozent sekundären Impfversagern (Impftiter sinkt unter schützende Schwelle) und vor allem aus Ungeimpften (versäumte Impfung im zweiten Lebensjahr) zusammensetzt (13). Andererseits soll dadurch ein vorhandener Titer geboostert werden, da eine natürliche Boosterung bei niedriger Durchseuchung mit dem Wildvirus seltener wird. Diese Zweitimpfung wird seit 1989 in den Vereinigten Staaten von Amerika und seit 1991 in Japan, Großbritannien und Neuseeland durchgeführt. Die STIKO empfiehlt außerdem, nichtimmune Jugendliche und Erwachsene zu impfen. Der Stellenwert einer Antikörperbestimmung vor der Impfung ist umstritten, da negative Mumps-Antikörpertiter keine Aussage über die zelluläre Immunität und über den fehlenden Erfolg einer Impfung zulassen.
Durch dieses bewährte Impfregime, verbesserte Aufklärung der Bevölkerung und steigende Motivation der impfenden Ärzte sollten auch in Deutschland Impfraten über 90 Prozent erreichbar sein. Schwerste Komplikationen wie Enzephalitis, Taubheit und Infertilität können dadurch erfolgreich verhindert werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2087–2090
[Heft 33]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Martin Scholz
Universitäts-Kinderklinik
66421 Homburg/Saar


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