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Henna/p-Phenylendiamin-Kontaktallergie: Folgenschwere Dermatosen nach Henna-Tätowierungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(27): A-1822 / B-1564 / C-1449

Hausen, Björn M.; Kaatz, Martin; Jappe, Uta; Stephan, Ulrike; Heidbreder, Gunthram

Zusammenfassung
Henna-Tätowierungen werden mit einer schwarzen Henna-Lösung (oder -Paste) aufgetragen und verblassen in der Regel nach zwei Wochen. Diese Tätowierungen gelten als vollkommen harmlos. In den vergangenen Sommern zeigten jedoch vor allem junge Patienten stark ausgeprägte ekzematische Veränderungen der Ober- und Unterarme und anderer
Körperteile nach Henna-Tätowierungen. Der Tuschlösung wird p-Phenylendiamin (PPD) zur Farbintensivierung zugefügt. Die PPD-Kontaktallergie entwickelt sich innerhalb von 14 Tagen; eine Vorsensibilisierung liegt nur selten vor. Kreuzreaktionen auf verwandte Verbindungen (zum Beispiel p-Toluylendiamin,
p-Aminoazobenzol, 3- und 4-Aminophenol, Dispersionsorange 3) sind im Epikutantest häufig. Der Farbstoff der Henna-Pflanze (Lawsonia inermis L.) – Lawson – bleibt in allen Fällen negativ. Nur hochdosierte Corticosteroide bringen die Läsionen langsam zur Abheilung. Die kurze Latenzzeit, die starken Testreaktionen und die noch über Monate bestehende postinflammatorische Hypopigmentierung weisen auf die Hautprobleme, mit denen die Patienten bei zukünftigem Kontakt mit PPD rechnen müssen. Bestimmte Berufe bleiben den Betroffenen mit hoher Wahrscheinlichkeit verschlossen. Da PPD ein Ausgangsprodukt von Azofarbstoffen ist, treten Rezidiven auch nach Kontakt mit Dispersionsfarbstoffen in Textilien und Schaumstoffen auf.

Schlüsselwörter: Lawsonia inermis, p-Phenylendiamin, temporäre Tätowierung, Dispersionsorange 3, p-Aminoazobenzol

Summary
Contact Allergy Due to Henna and p-Phenylene Diamine
Tourists often believe that they are getting a “tattoo“ prepared from natural henna (Lawsonia inermis L.) However the solutions used
contain p-phenylene diamine (PPD) in inappropriate concentrations to obtain the black color effect on the skin. Numerous cases of severe
eczematous reactions in young patients developing a fortnight after the application of the “tattoos“ have been described in recent years. Treatment with potent topical corticosteroids became necessary. The healing process was long and hypopigmentation of the skin lasted for several months. On patch testing strong reactions to PPD and cross reactions to p-toluene diamine, 3- and 4-aminophenol, p-amino azobenzene and disperse orange 3 were observed frequently. Lawson, the genuine coloring matter of henna, remained negative. Only few patients knew about a presensitization due to PPD in hair and textile dyes. PPD is a precursor of disperse dyes of the azo type, abundantly used in textiles and foam plastics. On contact with the skin a cleavage of the molecule at the azo bridge occurs. One of the fragments produced is PPD. Thus, young people must shelve the idea of some profession where they cannot avoid contact with PPD.

Key words: Lawsonia inermis, p-phenylene diamine, paint-on tattoo, disperse orange 3, p-amino azobenzene


Urlauber kommen heute nicht nur gebräunt, sondern oft auch mit einer „Tätowierung“ nach Hause. Natürlich nicht mit einer echten: Die Prozedur ist zu schmerzhaft und das Ergebnis zu lange haltbar. Viele Touristen begeben sich lieber am letzten Urlaubstag in die Behandlung eines Straßen- oder Strandkünstlers auf Mallorca, Teneriffa, Bali, Phuket oder anderen Touristenzentren und präsentieren sich daheim mit einer schwarzen Tuschzeichnung auf Ober- und Unterarm, Hand- oder Fingerrücken, Schulter, Bauch, Bein oder verlängertem Rücken. Die Applikation tut nicht weh, der Phantasie sind beim Motiv keine Grenzen gesetzt. Nach zwei Wochen, wenn die Bräune verschwunden und der Alltag wieder eingekehrt ist, verblasst auch die Zeichnung: ein Genuss ohne Reue. Nur Wenige bringen ein zweites Fläschchen mit Tuschlösung zum Auffrischen mit, in dem Glauben, Henna sei ein reines Naturprodukt.
Das schlimme Erwachen kommt für viele erst nach der Rückkehr, wenn die Tuschzeichnung verschwunden ist. Dann entwickelt sich eine spezifische Überempfindlichkeit gegenüber p-Phenylendiamin (PPD), das der Tuschlösung zur Farbintensivierung zugefügt wurde. Dies hat für die Betroffenen schwer wiegende Folgen.
Symptomatik
Etwa zwei Wochen nach dem Auftragen der Tuschzeichnung kommt es an der Applikationsstelle zu Juckreiz, Rötung, Bläschenbildung und starker Infiltration, gelegentlich auch zu konfluierenden Blasen. Einige Personen verspüren ein starkes Brennen schon kurz nach dem Auftragen. Trotz des Abwaschens platzt die Haut darunter auf. Betroffene berichten, ihr Arm sei „wie mit einem Brandeisen“ markiert gewesen. Schließlich entwickelt sich ein millimeterhohes, stark entzündetes Relief, das exakt der Form des abgebildeten Motivs entspricht (Abbildung 1). Versäumt der Patient sich behandeln zu lassen, schließt sich nicht selten eine Superinfektion an. Lymphknotenschwellungen und Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens werden ebenfalls beobachtet. Die Behandlung erfolgt meist beim Hausarzt oder beim Hautarzt mit feuchtkalten Kompressen, lokal und/ oder systemisch mit hochdosierten Corticosteroiden, Mometasonfuroat und Fusidinsäure. Trotz Therapie zieht sich die Abheilung in der Regel über drei bis vier Wochen hin. Noch Monate später imponiert die Tuschzeichnung als postinflammatorische Hypopigmentierung auf der nun blass gewordenen Haut (Abbildung 2). Sie besteht im günstigsten Fall drei Monate, zieht sich aber bei einigen Patienten aus dem vorigen Sommer noch bis zum heutigen Tage hin. Für Angestellte in Büros mit Publikumsverkehr ist dies bei „Tätowierung“ der Hand- und Fingerrücken eine sehr unangenehme Folgeerscheinung.
Experimentelle Untersuchungen
Der Epikutantest, einige Wochen nach Abschluss der akuten Behandlung vorgenommen, zeigt generell eine hochgradige Überempfindlichkeit gegenüber p-Phenylendiamin (PPD) (Abbildung 3). Nicht selten reagieren die Patienten in der 72-Stundenablesung mit einer Blase. Nah verwandte Verbindungen wie p-Toluylendiamin, Isopropyl-p-phenylendiamin, 3-Aminophenol, 4-Aminophenol, p-Aminoazobenzol, Dispersionsorange 3 und andere Dispersions-Azofarbstoffe rufen gleichfalls starke bis sehr starke Reaktionen hervor. Auf den roten Inhaltsstoff der Henna-Pflanze – Lawson – erhält man jedoch keine Testantwort.
Die Substanz p-Phenylendiamin ist den Betroffenen unbekannt. Ungläubig nehmen sie bei der Ausstellung des Allergieausweises jene Gegenstände zur Kenntnis, die sie fortan meiden müssen: wie schwarz gefärbte Stiefel, Lederhandschuhe, Pelze, Portemonnaies und Kleidungsstücke, Haarfarben, Druckerschwärze, Fahrradgriffe, Gummischläuche, Unterröcke, Futterstoffe, dunkle Strumpfhosen. Nur in wenigen Fällen hat der Urlauber das zweite Fläschchen der Henna-Lösung zur Erneuerung der Zeichnung aufbewahrt. In diesem Fall ist es möglich, die Konzentration von PPD zu bestimmen. Sie erfolgt dünnschichtchromatographisch oder mittels HPLC (HPLC, „high pressure liquid chromatography“) und ergibt im Durchschnitt Werte um sechs Prozent (9).
PPD-Zusatz oft nicht bekannt
Kinder und Jugendliche bilden die größte Gruppe der auf Henna-Tuschzeichnungen reagierenden Personen (Alter: 5 bis 51 Jahre) (12, 16). Von 53 in der Literatur beschriebenen (1997 bis 2001) und elf eigenen Fällen sind 45 Prozent jünger als 20 Jahre beziehungsweise 73 Prozent jünger als 30 Jahre. Das weibliche Geschlecht überwiegt deutlich (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 18, 20, 21, 23, 25, 27, 29, 30).
Fachkollegen und Eltern von betroffenen Kindern berichten aus ihrem Urlaub über lange Warteschlangen vor den Ständen der Straßen- und Strandkünstler in den Erholungsorten. Weder die Kinder noch deren Eltern wissen etwas über den PPD-Zusatz im „natürlichen“ Henna-Produkt. Der Straßenkünstler ignoriert diese Tatsache. Darauf vertrauend, es handle sich bei „Henna“ immer um ein reines Naturprodukt, akzeptiert der ahnungslose Urlauber eine temporäre „Tätowierung“. Nur auf zwei Packungen wurde vor dem sensibilisierenden PPD gewarnt (indisches Produkt, Henna-Salon auf Hawaii). Bei einigen wenigen Individuen liegt bereits eine früher erworbene Sensibilisierung gegenüber PPD durch Kontakt mit Textilfarbstoffen und Haarfärbemitteln vor. Die Reaktionen auf die Henna-Tätowierung treten dann schon nach wenigen Tagen auf und fallen besonders heftig aus. Obwohl PPD (Grafik 1) in der Europäischen Union zur Applikation auf der Haut verboten ist, wurden Henna-Bemalungen auch auf der EXPO in Hannover vorgenommen.
Im Gegensatz zur echten Tätowierung dringen die Farblösungen bei ei-
ner temporären „Tätowierung“ (engl.: paint-on tattoo) nicht tief in die Haut ein. Diese kosmetisch-dekorative Veränderung der Hautoberfläche unterliegt strenggenommen dem Lebensmittelrecht und der Kosmetikverordnung. Tätowierungsfarbstoffe und -lösungen stuft der Gesetzgeber jedoch nicht als Kosmetika ein. Der Import von Henna-Tusche wird nur oberflächlich kontrolliert. Eine Überwachung auf gesundheitsschädigende Wirkung der Bestandteile findet nicht statt.
Henna ist ein Extrakt aus dem ägyptischen Färberstrauch Lawsonia inermis L. (Familie Lythraceae). Seit mehr als dreitausend Jahren färbt man damit Haare, Haut und Nägel. Mit dem roten Inhaltsstoff Lawson (Grafik 2) erreicht man in der höchsten Anwendungskonzentration im günstigsten Fall dunkelrote bis braune Färbungen. Einen schwarzen Farbton erzielt man jedoch nur durch Zusatz entsprechender Pigmente. Am preiswertesten ist das p-Phenylendiamin.
Lawson ist kein Sensibilisator. Sowohl tierexperimentelle Untersuchungen zur Bestimmung des Sensibilisierungsvermögens (24), als auch Tests am Menschen verliefen mit dem reinen Farbstoff negativ. Rohextrakte sowie nicht genügend gereinigtes Lawson können gelegentlich eine positive Testreaktion provozieren (22). p-Phenylendiamin ist hingegen ein starker Sensibilisator. Die ermittelte Sensibilisierungskapazität wird von den Untersuchern mit „stark“ bis „extrem“ eingestuft (26). Zwei Wochen sind die kürzeste Zeitspanne, die der Organismus aus immunologischer Sicht für eine Sensibilisierung benötigt. Diese kurze Latenzzeit beobachtet man auch bei mehr als 90 Prozent aller bisher beschriebenen Fälle. Sie ist charakteristisch für sehr starke Sensibilisatoren.
PPD ist für bestimmte industrielle Zwecke bis sechs Prozent als freie Base zugelassen. Zur Anwendung auf Wimpern, Augenbrauen und der Haut darf PPD nicht eingesetzt werden. Bei der früher üblichen Epikutantestung in der Europäischen Standardreihe mit zwei Prozent kam es gelegentlich zu einer aktiven Sensibilisierung (heutige Testkonzentration: ein Prozent). Um die Tuschzeichnung schwarz zu gestalten, verwendet man in Drittländern gewöhnlich
die höchstzulässige Konzentration von sechs Prozent. In einigen wenigen Proben lag die Konzentration des quantitativ bestimmten PPD in Tuschlösungen darunter (9), in einem Fall ergab sie jedoch über 13 Prozent (13). Die Gefahr einer Sensibilisierung durch direkte Applikation des PPD, zweiwöchiges Verweilen auf der Haut und vor allem ohne den Zusatz eines Oxidationsmittels, ist aus diesem Grunde enorm hoch. Zeichnet man das Muster oder die Figur ein zweites Mal nach, nimmt das Risiko dramatisch zu. Die Fälle des Sommers 1999 und 2000 beweisen es. Es liegt nahe, eine sehr hohe Dunkelziffer zu vermuten. Zwei Autoren beschreiben sogar eine Übertragung der Tusche von der Applikationsstelle auf Arm beziehungsweise Oberschenkel (trotz Abwaschens mit Wasser und Seife) auf einen anderen Körperteil mit nachfolgender Entzündung an der Kontaktstelle (6, 10). Die Urlaubsorte mit der höchsten „Tätowierungs“-Quote liegen am Mittelmeer (Italien, Adria, Riviera), der französischen Atlantikküste, auf Bali, Sansibar, Ibiza, Hawaii, den Kanarischen Inseln, in Indien, Marokko, Thailand, Ägypten, Goa und der Türkei. Nur in wenigen Fällen fand die „Tätowierung“ in Großstädten statt (Toronto, Los Angeles, London, Dubai, Hannover) (15–17, 30). Zu den beliebtesten Motiven zählen Delphine, Salamander, Schmetterlinge, Fische, Kobolde, Totenköpfe, Schlangenlinien, chinesische Figuren (YingYang), Phantasieornamente aus dem islamischen Kulturkreis (4, 6, 10, 12, 16, 17, 20, 25, 27).
PPD als Henna-Zusatz ist keine neue „Erfindung“. Bereits in den zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts beobachtete man starke Testreaktionen auf Henna-Präparate, für die Lawson allein nicht verantwortlich sein konnte (19). Abramowicz wies 1930 durch eine chemische Analyse p-Phenylendiamin in Henna-Zubereitungen zum Färben von Haaren, Augenbrauen und Wimpern nach (3). Auch in islamischen Ländern hat die Intensivierung des Henna-Farbtons durch synthetische Zusätze inzwischen Eingang gefunden. Benötigt die Färbung der gesamten Körperhaut eines männlichen Säuglings zur Feier seiner Geburt mit Henna gewöhnlich eine Woche, so vollzieht man diese heute dank PPD in wenigen Stunden. Die Folgen sind in einigen Fällen letal. PPD verursacht eine Hämolyse bei den Neugeborenen. Im Sudan und in Kuweit starben zwischen 1985 und 1996 mindestens 35 Säuglinge innerhalb von 24 Stunden eines qualvollen Todes (1, 14, 28).
PPD-Sensibilisierung beschränkt Berufswahl
Wohl keinem der Betroffenen ist die Folge einer solchen PPD-Sensibilisierung bewusst. Bei der Wahl des zukünftigen Berufs bleibt den Jugendlichen aufgrund der weiten Verbreitung von PPD die Ausbildung zum Drucker, Friseur, Kürschner, Schuhverkäufer, Chemiewerker oder Arbeiter in der Leder-, Gummi- und Textilbranche verschlossen. Auch eine Lehre zum Laboranten, Masseur, Tankwart, Verkäufer in einem Lederwarengeschäft oder Arbeiter in der Zellstoff-, Kunststoff- und Papierindustrie und Landwirtschaft wird zu einem Risiko. Bis die Kinder unserer Klientel (sechs bis 13 Jahre) und jene, die in der Literatur beschrieben wurden (15 Kinder; fünf bis elf Jahre) ihre Berufsausbildung beginnen, werden sie noch unzählige Male mit PPD-haltigen Druckerzeugnissen, Fahrradgriffen und -schläuchen, Gummireifen-, schläuchen- und -booten, Stiefeln, Handschuhen und anderen schwarz gefärbten Artikeln in Kontakt kommen. Vom PPD-Gehalt dieser Gegenstände hängt die Stärke der zukünftig noch zu erleidenden Rezidive ab. Jede erneut auftretende allergische Reaktion führt aber zur Unterhaltung und Verstärkung der Sensibilisierung infolge der Vermehrung von Gedächtniszellen.
PPD ist Ausgangsprodukt für viele Dispersionsfarbstoffe vom Azotyp. Azofarbstoffe spalten bei Kontakt mit der Haut an der Stickstoffdoppelbindung (Grafik 3). Eines der Spaltprodukte ist p-Phenylendiamin. Dispersionsfarbstoffe (DP-Farbstoffe) sind in Textilien und Kunststoffen weit verbreitet. Sie gehen bei intensivem Kontakt mit Socken, Unterröcken, Strumpfhosen, Futterstoffen und „Samt“-Leggings leicht in die Haut über. Warmes Wetter, ein fester Griff (zum Beispiel bei Gummi- und Kunststoffgriffen) und Schwitzen erleichtern das Ablösen und fördern den Übertritt in die Epidermis.
Dispersionsorange 3 (Grafik 3) löste im Epikutantest bei vielen der PPD-Allergiker eine dreifach positive Reaktion aus. Im Schaumstoffpolster der Kopfhörer eines Walkman-Gerätes zählt Dispersionsorange 3 zu den beliebtesten Farbgebern. Daher ist mit dick geschwollenen Ohren zu rechnen (11). Andere, weit verbreitete Dispersionsfarbstoffe, wie zum Beispiel DP rot 1 und 17, DP blau 106 und 124, rufen ebenfalls Kreuzreaktionen hervor.
Eine Aufklärung ist dringend notwendig. Sie würde vielen jungen Menschen Leid und Schmerzen ersparen und helfen, Arbeitsunfähigkeit zu vermeiden und Krankenkosten zu senken.

Danksagung: Wir danken Dr. med. Radoslaw Spiewak, Lublin (PL) für die Beschaffung und Frau Henryka Chelminiak für die Übersetzung der polnischen Arbeit.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1822–1825 [Heft 27]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. rer. nat. habil. (med.) Björn M. Hausen
Dermatologisches Zentrum
Elbekliniken Stade Buxtehude
Am Krankenhaus 1, 21614 Buxtehude
E-Mail: b.hausen@elbekliniken.de


Eckhart W. Breitbart), Buxtehude
2 Universitäts-Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Elsner), Jena
3 Universitäts-Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Christian Marsch), Heidelberg
4 Hautarztpraxis Hamburg
5 Hautarztpraxis Norderstedt


Abbildung 1: Allergische Kontaktdermatitis in Form der ehemaligen Henna-Tuschzeichnung


Abbildung 2: Hypopigmentierung nach Abklingen der akuten Entzündung



Abbildung 3: Testreaktion auf p-Phenylendiamin (links unten; 72-h-Ablesung)


Strukturformel von p-Phenylendiamin

Strukturformel von Lawson (= 2-Hydroxy-1,4-naphthochinon)


Strukturformel von Dispersionsorange 3 (Azofarbstoff); (Azo = Stickstoffdoppelbindung)
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