MEDIZIN

Serie - Alkoholismus: Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol

Dtsch Arztebl 2001; 98(38): A-2438 / B-2082 / C-1950

John, Ulrich; Hapke, Ulfert; Rumpf, Hans-Jürgen

Frühdiagnostik und Frühintervention in der Praxis

Zusammenfassung
Mehr als 90 Prozent aller stationär behandelten alkoholabhängigen Patienten sind im Allgemeinkrankenhaus zu finden. Von ihnen haben mehr als die Hälfte im Jahr vor Aufnahme keine Suchtkrankenhilfe in Anspruch genommen. Daher kommt dem Arzt in Praxis und Krankenhaus eine wesentliche Rolle bei Frühdiagnostik und Frühintervention zu. Als effektivstes und bewährtes Instrument zur Nutzung der Selbstaussagen der Patienten erwies sich der Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LAST). Aber auch leicht erkennbare klinische Merkmale sollten beachtet werden. In der Frühintervention sind die Stadien der Änderungsabsicht zu differenzieren. Beratungsform der Wahl ist die Motivierende Gesprächsführung. Sie ermöglicht einen Kontakt auch zu den Patienten, die nicht abstinenzmotiviert sind. Diese Beratungsform ist leicht erlernbar und kann in der Arztpraxis und im Krankenhaus angewendet werden. Frühdiagnostik und Frühintervention sind mittlerweile praktikabel und sollten zur ärztlichen Routine gehören.

Schlüsselwörter: Alkoholmissbrauch, Alkoholabhängigkeit, Motivierende Gesprächsführung, Transtheoretisches Modell

Summary
Alcohol Dependence and Abuse –
Early Diagnosis and Intervention in General Practice
In Germany more than 90 per cent of all alcohol-dependent inpatients are treated in general hospitals. More than half of them did not utilize the addiction treatment system in the year before admission. Therefore, the physician should take responsibility for early detection and early intervention. As a screening the self-statements of the patients should be used. The most effective screening instrument is the Luebeck alcohol dependence and abuse screening-test (LAST). But clinical signs should be observed too. In early intervention the stages of behavior change have to be differentiated. The counselling approach of first choice is the Motivational Interviewing. It enables to keep in contact to those patients who are not ready to change their drinking habits, it is easy to learn and may be used on an inpatient and outpatient base. It is concluded that early detection and early intervention are practicable and should be part of routine medical care.

Key words: alcohol dependence, alcohol abuse, motivational interviewing, transtheoretical model


Frühdiagnostik und Frühintervention umfassen Maßnahmen, die so frühzeitig wie möglich vor oder nach Manifestation von alkoholbezogenen Gesundheitsstörungen zu einer abstinenten Lebensweise beitragen. Dabei wird nicht auf den Eigenantrieb des Patienten gewartet, vielmehr soll er zu Aktivitäten motiviert werden, die zur Abstinenz führen. Besonders in Arztpraxen lassen sich auf diese Art und Weise mindestens 80 Prozent der Alkoholabhängigen aus der Bevölkerung erreichen (10). Vor diesem Hintergrund werden besonders aussichtsreiche Ansätze der Frühintervention erläutert, die auch in Leitlinien der Behandlung alkoholabhängiger Patienten ihren Niederschlag finden sollen.
Alkoholabhängigkeit und -missbrauch werden im Folgenden gemäß dem internationalen Klassifikationssystem der Erkrankungen, ICD-10, verstanden. Danach liegt Alkoholabhängigkeit vor, wenn mindestens drei der folgenden acht Kriterien erfüllt sind:
- starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren,
- verminderte Kontrollfähigkeit, den Alkoholkonsum zu beenden,
- Alkoholkonsum mit dem Ziel, Entzugssymptome zu lindern,
- körperliches Entzugssyndrom,
- Nachweis einer Toleranz,
- eingeengtes Trinkverhalten, das heißt Alkoholkonsum eher nach dem psychischen oder körperlichen Bedarf als nach äußeren Anlässen,
- Vernachlässigung von Interessen zugunsten des Alkoholkonsums,
- anhaltender Konsum trotz Nachweises der schädlichen Folgen (5).
Alkoholmissbrauch liegt vor, wenn der Konsum zu nachweisbaren Schäden führt (5). Patienten mit riskantem Alkoholkonsum (Frauen: mehr als 20 g/die; Männer: mehr als 30 g/die) bilden eine weitere Zielgruppe der Frühintervention. Die im Folgenden beschriebenen Grundsätze sind auf diese Patienten ebenfalls anwendbar und erweisen sich als effektiv (2).
Ausgangslage
In Deutschland sind die stationären Entwöhnungsbehandlungen zur Suchtkrankenversorgung sehr gut ausgebaut. Diese Rehabilitationsmaßnahmen für Alkoholabhängige erreichen trotz eines liberalen Antragsverfahrens aber wenige Betroffene. Der Notwendigkeit, Maßnahmen für alle alkoholabhängigen Patienten in Arztpraxen und Allgemeinkrankenhäusern bereitzuhalten, wird nicht genügend entsprochen. Dabei liegen mittlerweile geeignete Ansätze mit ersten Ergebnissen vor (3).
Die methodisch am besten entwickelte Studie zur Prävalenz der Alkoholabhängigkeit in der medizinischen Versorgung (Allgemeinarztpraxen, Allgemeinkrankenhaus) legt nahe, dass mehr als 91 Prozent der während eines definierten Zeitraumes stationär behandelten Alkoholabhängigen in Allgemeinkrankenhäusern behandelt wird. Weitere sechs Prozent werden in psychiatrischen Krankenhäusern therapiert und lediglich drei Prozent der Alkoholabhängigen befinden sich in den dafür vorgesehenen Einrichtungen der Entwöhnungsbehandlung (4). Diese bisher umfangreichste Untersuchung zur Prävalenz der Alkoholabhängigkeit in einem Allgemeinkrankenhaus zeigt auch, dass 70,8 Prozent der aktuell alkoholabhängigen Patienten im vorangegangenen Jahr keine formelle Suchthilfe in Anspruch genommen hatten (Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung, Beratung oder Selbsthilfegruppe). Eine Bevölkerungsuntersuchung zu suchtmittelbezogenen Störungen, ebenfalls bei 18- bis 64-Jährigen (n = 4 075) (7) ergab, dass 70,9 Prozent der gegenwärtig Alkoholabhängigen noch nie Kontakt zu professioneller Suchtkrankenhilfe gehabt hatten. 14,5 Prozent zeigten eine geringe Inanspruchnahme (zum Beispiel weniger als zehn Selbsthilfegruppenbesuche) und weitere 14,5 Prozent nahmen Suchtkrankenhilfe in Anspruch (zum Beispiel in Form von zehn oder mehr Selbsthilfegruppenbesuchen, mindestens viermaligem Aufsuchen einer Beratungsstelle oder einer Entwöhnungsbehandlung). Gleichzeitig hatten 80 Prozent der Alkoholabhängigen in den letzten zwölf Monaten eine Arztpraxis aufgesucht (10). Arztpraxen und Allgemeinkrankenhäuser bieten psychologisch hervorragende Möglichkeiten, Patienten mit Alkoholabhängigkeit, Alkoholmissbrauch oder riskantem Konsum zu beraten.
Frühdiagnostik
Für die Frühdiagnostik eignen sich besonders direkte Verfahren: Fragen an den Patienten nach möglichen Problemen im Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum. Indirekte Verfahren wurden entwickelt, um dem Problem der Leugnung bei alkoholabhängigen Patienten zu begegnen. Auf diagnostische Effizienz wurden vor allem Laborparameter und die Trauma-Skala getestet, die aus dem Vorkommen von Traumata Rückschlüsse auf eine Abhängigkeit ermöglichen soll (8). Bei den Laborparametern wur-
de vor allem eine Gesamtinformation aus Gammaglutamyltransferase (GGT), Alaninaminotransferase (ALAT), Aspartataminotransferase (ASAT), mittlerem Zellvolumen (MCV), Kreatinin und Harnstoff untersucht. Einzelne Parameter haben sich nicht als hinreichend diagnostisch effizient erwiesen. Das „carbohydrate deficient transferrin“ (CDT) erlaubt Aussagen über einen erhöhten Alkoholkonsum, erscheint für die Diagnostik einer Alkoholabhängigkeit jedoch nicht ausreichend aussagekräftig (5).
Die Trauma-Skala erwies sich aufgrund empirischer Untersuchungen nicht als genügend diagnostisch effizient (8). Allerdings sollte auf leicht erkennbare Symptome geachtet werden, unter anderem Fötor, Schwitzen, Tremor, Gesichtsrötung, Spider naevi, Palmarerythem, Größe und Konsistenz der Leber (1).
Selbstaussagen der Patienten bieten trotz des Problems von Leugnung und Bagatellisierung für die Praxis den besten diagnostischen Zugang. Zudem spricht für die Nutzung direkter Verfahren, dass ein Minimum an Kommunizierbarkeit der Alkoholprobleme gegeben sein muss, damit der Arzt mit dem Patienten in Kontakt treten kann. Laborparameter eignen sich allerdings dazu, mit dem Patienten in ein Gespräch darüber zu kommen, wie sein Körper auf den Alkoholkonsum reagiert.
Ein diagnostisch besonders effizientes Verfahren ist der Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LAST). Er zeigte sich im internationalen Vergleich anderen Verfahren gegenüber als vorteilhaft, wurde eigens für das Screening durch den Arzt entwickelt und ist mit lediglich sieben Fragen an den Patienten ökonomisch und praktikabel (9). Die Fragen können vom Arzt gestellt oder die Fragebögen können vom Patienten selbst ausgefüllt werden. Die Fragen reichen von „leichten“ (damit sind von vielen Patienten zu bejahende Merkmale gemeint, wie zum Beispiel „Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten?“) bis zu „schweren“ Fragen (diese werden im Allgemeinen nur von wenigen Patienten bejaht, wie zum Beispiel „Waren Sie schon einmal in einem Krankenhaus wegen Ihres Alkoholkonsums?“). Die Fragen sind auf einem Blatt abgedruckt und lassen sich leicht während des Kontakts mit dem Patienten auswerten und nutzen. Sind zwei der sieben Fragen bejaht, besteht eine positive Screening-Diagnose. Eine weiterführende Diagnostik kann dann durchgeführt werden (9).
Frühintervention
Interventionen sollen auch Personen mit geringer Motivation erreichen. Einen geeigneten Ansatz dazu bildet das Transtheoretische Modell (6). Es hat die Änderung im Verhalten auch bei solchen Personen zum Ziel, die noch nicht änderungsbereit sind. Dementsprechend werden Stadien der Änderungsabsicht differenziert: Im Stadium der Absichtslosigkeit bestehen keine Wünsche, das Konsumverhalten zu ändern. Das Stadium der Absichtsbildung ist vor allem durch ein Anwachsen der Auseinandersetzung mit dem eigenen Trinkverhalten und seinen Konsequenzen charakterisiert. Die Person wägt Argumente ab, die für eine Änderung des Konsumverhaltens und solche, die dagegen sprechen. Im Stadium der Vorbereitung plant sie Aktivitäten, im Stadium der Handlung unternimmt sie konkrete Schritte, sucht zum Beispiel eine Selbsthilfegruppe auf. Im Stadium der Aufrechterhaltung wird das Zielverhalten, zum Beispiel die Abstinenz, aufrecht erhalten (Grafik). Das Stadienmodell ist übertragbar auf unterschiedliche Verhaltensweisen im Zusammenhang mit der Änderung des Substanzgebrauchs, den Aktivitäten, die zur Abstinenz führen können oder der Abstinenz selber (6).
Das Transtheoretische Modell ermöglicht Frühinterventionen, die für die gesamte Gruppe der Betroffenen geeignet sind. Einen richtungsweisenden Ansatz für Interventionen, insbesondere in frühen Stadien der Änderungsbereitschaft, bildet die Motivierende Gesprächsführung (3).
Die Motivierende Gesprächsführung wurde im Kontext der Behandlung von substanzabhängigen Menschen entwickelt. Ziele sind, ein vertrauensvolles Gespräch über das Alkoholproblem zu ermöglichen, den Kontakt zum Patienten zu stabilisieren, die Inanspruchnahme notwendiger Hilfen zu fördern und emotionale sowie kognitive Voraussetzungen für eine Entscheidung zur Abstinenz zu schaffen. Der Berater sollte Versuche, moderat zu trinken, akzeptieren, da die entsprechenden Erfahrungen die Entwicklung des Patienten fördern. Neben der Abstinenz, die erfahrungsgemäß für sehr viele Patienten adäquat ist, kann für einen Teil auch moderater Konsum ein Ziel bilden, insbesondere wenn Alkoholmissbrauch vorliegt. Entscheidend ist, dass der Patient sich nicht zurückzieht und den Arzt auch bei Erlebnissen des Scheiterns wieder aufsucht. Beratungs- und Behandlungsstrategien sind spezifisch auf unterschiedliche psychologische Prozesse abgestimmt, die im jeweiligen Stadium der Änderungsbereitschaft Verhaltens- und Einstellungsänderungen fördern können. Das Konzept ist besonders nützlich für Betroffene, die keine Änderungsbereitschaft oder aber Ambivalenz zeigen.
Fünf Grundprinzipien der Motivierenden Gesprächsführung beinhalten:
- eine empathische Grundhaltung des Beraters, die es dem Klienten erleichtert, seine Zurückhaltung aufzugeben und sich zu öffnen,
- die Förderung der Wahrnehmung von Diskrepanzen zwischen Zielen und Wünschen des Klienten und seinem Substanzkonsum,
- die Vermeidung von konfrontativen, moralisierenden und stigmatisierenden Argumentationen,
- das Wissen, dass Abwehr eine gestörte Interaktion zwischen Klient und Berater ist, die es zu bearbeiten gilt,
- den Standpunkt, dass die Erfahrung von Selbstwirksamkeit ein wichtiges Element von erfolgreicher intentionaler Verhaltensänderung ist, die der Berater durch seine Intervention vermitteln soll.
Fünf allgemeine Techniken der Gesprächsführung sind:
- Offene Fragen stellen, die den Klienten ermutigen, von sich zu berichten. Es sollen Fragen vermieden werden, die lediglich ein Ja oder Nein zur Antwort erfordern. Die Fragen des Beraters sollten keine wertenden Implikationen bezüglich möglicher Antworten enthalten.
- Reflektierendes Zuhören im Sinne eines einfühlenden, nicht wertenden
Verstehens: Durch das reflektierende Zuhören erhält der Berater Zugang zu der Lebenswelt und den zentralen Konzepten des Patienten. Kontraindiziert sind hierbei: direktive Anweisungen, Warnungen oder Drohungen, Überredungen mit verschiedenen Argumentationen, Moralisierungen, Schuldzuweisungen oder andere Vorgehensweisen, die dem Klienten eine passive Rolle bei der Bearbeitung und Interpretation seiner jetzigen Lebenssituation zuweisen.
- Bestätigen und Unterstützen des Klienten: Positive Rückmeldungen signalisieren dem Patienten, dass er verstanden und angenommen wird.
- Zusammenfassen zwischen zwei Gesprächsblöcken oder zum Ende der Beratung durch den Berater. Hierbei werden Gesprächsteile zusammengeführt und in eine Struktur gebracht.
- Äußerungen zur Eigenmotivation herausarbeiten. Motive für Änderungsbereitschaft werden von den Klienten auf kognitiver, affektiver oder intentionaler Ebene geäußert.
Die Motivierende Gesprächsführung mit Schwerpunkten, die nach den Stadien der Änderungsabsicht definiert sind, ist für die Frühintervention in der medizinischen Versorgung grundsätzlich gut geeignet. In einer Studie zur Prävalenz alkoholbezogener Störungen in einem Allgemeinkrankenhaus, die 12,7 Prozent aktuell Alkoholabhängige und zusätzlich 4,8 Prozent Alkoholmissbraucher unter den Patienten zeigt, wurde dieser Ansatz verfolgt (3, 4). Die Alkoholabhängigen wurden bis zu circa 60 Minuten aufgrund der dargestellten Grundsätze beraten. Ziel war die Inanspruchnahme weiterer Hilfen zu fördern. Die Raten der Inanspruchnahme erhöhten sich zum Beispiel bei Selbsthilfegruppen von 10,5 Prozent auf 27,2 Prozent im Laufe von zwölf Monaten nach dem Krankenhausaufenthalt, bei weiterer Suchtberatung von 8,8 Prozent auf 37,7 Prozent, bei Entwöhnung von 2,6 Prozent auf 12,3 Prozent. Von den Patienten war jeder fünfte ein Jahr durchgehend abstinent. Auch bei Beratungszeiten von weniger als 15 Minuten sind Effekte zu erwarten. Für eine Routine im Allgemeinkrankenhaus ist aufgrund des bisherigen Wissens ein Suchtliaisondienst mit ständiger Präsenz von Suchtberatern im stationären Bereich besonders sinnvoll. Mittlerweile werden von den Autoren in der stadienspezifischen Motivierenden Gesprächsführung Fortbildungen durchgeführt.
Wichtig ist, dass der Arzt generell eine mögliche alkoholbedingte Gesundheitsstörung prüft und dem Patienten gegenüber wie beschrieben anspricht. Die Erfahrung zeigt, dass die Patienten dieses eher erleichtert annehmen und die Praxis auch wieder aufsuchen. Spezielles Expertenwissen ist nicht erforderlich. Hat der Arzt darüber hinausgehendes Interesse, kann er die Fachkunde Sucht erwerben. Weitere Versuche, wie die Vereinigung von Behandlungsschritten in Schwerpunktpraxen „Sucht“, müssen noch ausgewertet werden.
Fazit
Frühdiagnostik und Frühintervention sind mittlerweile praktikabel. Sie bilden Beiträge zur Mortalitätssenkung und sollten zur ärztlichen Routine gehören.

Die zitierte Forschung der Autoren wurde mit finanzieller Förderung durch das Bundesministerium für Gesundheit (326-4914-8/38) sowie das Bundesministerium für Bildung und Forschung (07 EB 9421 und 01 EB 9406) durchgeführt. Diese Arbeit wurde aus Mitteln des Sozialministeriums des Landes Mecklenburg-Vorpommern unterstützt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2438–2442 [Heft 38]

Literatur
 1. Feuerlein W, Küfner H, Soyka M: Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit. 5 ed. Stuttgart: Thieme 1998.
 2. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R: Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. Journal of the American Medical Association 1997; 277: 1039–1045. !
 3. Hapke U: Sekundärpräventive Interventionen bei Patienten mit einer Alkoholproblematik im Allgemeinkrankenhaus: Theoretische Grundlagen und empirische Befunde. Freiburg: Lambertus 2000.
 4. John U, Hapke U, Rumpf H-J, Hill A, Dilling H: Prävalenz und Sekundärprävention von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit in der medizinischen Versorgung. Baden-Baden: Nomos 1996.
 5. John U: Diagnostik und Klassifikation stoffgebundener Abhängigkeit. In: Mann K, Buchkremer G, eds.: Sucht. Grundlagen, Diagnostik, Therapie. Stuttgart: Fischer 1996: 135–145.
 6. Keller S, Velicer WF, Prochaska JO: Das Transtheoretische Modell – Eine Übersicht. In: Keller S, ed.: Motivation zur Verhaltensänderung: Das Transtheoretische Modell in Forschung und Praxis. Freiburg: Lambertus 1999: 17–44.
 7. Meyer C, Rumpf H-J, Hapke U, Dilling H, John U: Prevalence of alcohol consumption, abuse and dependence in a country with high per capita consumption: findings from the German TACOS study. Social Psychiatry and Psychiatrie Epidemiology 2000; 35: 539–547.
 8. Rumpf H-J, Hapke U, Erfurth A, John U: Screening questionaires in the detection of hazardous alcohol consumption in the general hospital – direct or disguised measurement? Journal of Studies on Alcohol 1998; 59: 698–703.
 9. Rumpf H-J, Hapke U, John U: Der Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LAST). Manual. Göttingen: Hogrefe; in Druck.
10. Rumpf H-J, Meyer C, Hapke U, Bischof G, John U: Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen bei Alkoholabhängigen und -missbrauchern: Ergebnisse der TACOS-Bevölkerungsstudie. Sucht 2000; 46: 9–17.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. phil. Ulrich John
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Walther-Rathenau-Straße 48, 17487 Greifswald
E-Mail: ujohn@uni-greifswald.de







In der Serie Alkoholismus sind bisher erschienen:

Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit
Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1957 [Heft 30]

Das Alkoholproblem in der Medizingeschichte
Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinz Schott
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1958–1962 [Heft 30]

Alkoholassoziierte Organschäden
Befunde in der Inneren Medizin, Neurologie und
Geburtshilfe/Neonatologie
Prof. Dr. med. Manfred V. Singer,
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Teyssen
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2109–2120 [Heft 33]

Neurobiologie der Alkoholabhängigkeit
Prof. Dr. med. Karl Mann
Dt Ärztebl 2001; 98: A 2279–2283 [Heft 36]


1 Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin (Direktor: Prof. Dr. phil. Ulrich John) der Medizinischen Fakultät, Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald
2 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Dirketor: Prof. Dr. med. Fritz Hohagen) der Medizinischen Universität zu Lübeck


Stadien der Änderungsabsicht

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