THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Zertifizierung wird Routine

Dtsch Arztebl 2002; 99(10): A-614 / B-502 / C-473

Flenker, Ingo; Kolkmann, Friedrich-Wilhelm; Stobrawa, Franz F.; Jonitz, Günther; Krumpaszky, Hans Georg; Weidringer, Johann Wilhelm

Selbstverwaltungsmodell KTQ® stellt hohe Ansprüche.

KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus) ist ein neues spezifisches Verfahren zur Zertifizierung von Krankenhäusern, das von der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen, dem Deutschen Pflegerat und Vertretern der konfessionellen Krankenhausträger entwickelt wurde und am 1. Januar 2002 in den Routinebetrieb gegangen ist. Der Beitrag gibt einen Überblick über die Inhalte des Verfahrens KTQ. Für Krankenhäuser werden Hinweise für die Erarbeitung einer Selbstbewertung gegeben. Für Krankenhausärzte, die sich für das Training zum Visitor interessieren, werden erste Erfahrungen beim Einsatz in der Pilotphase geschildert. Das Projekt wurde durch das Bundesministerium für Gesundheit finanziell gefördert. Das Institut für Medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen hat das Projekt wissenschaftlich begleitet.
Aufgabe der Leitungsebene
Aufbau und Zertifizierung des Qualitätsmanagements kosten Ressourcen: Zeit und Geld. Die Leitungsebene ist demnach der wichtigste Akteur in diesen Prozessen. Der KTQ-Ansatz fordert ein integriertes Qualitätsmanagement, das alle an der Krankenhausversorgung Beteiligten (Pflegekräfte, Ärzte, medizinisch-technisches Personal, Hauswirtschaft, Verwaltung) zu gemeinsam abgestimmtem Handeln befähigt. Um eine Zertifizierung nach KTQ zu erreichen, ist eine Intensivierung der abteilungs- und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit unerlässlich.
Überblick zum Verfahren
Kernelemente des KTQ-Zertifizierungsverfahrens sind die Selbstbewertung des Krankenhauses und die Fremdbewertung durch Visitoren. Die vergleichende externe Leistungsmessung, wie sie derzeit in Maßnahmen zur „externen Qualitätssicherung“ betrieben wird, wird hinsichtlich der Ergebnisse im Zertifizierungsverfahren eingebunden.
Einen Überblick über die Struktur der KTQ in der Routine gibt die Grafik (unten). Die Zertifizierung – soweit es das operative Geschäft betrifft – wird nicht durch die KTQ, sondern von unabhängigen Zertifizierungsstellen durchgeführt. Prinzipiell kann jede Organisation, die bestimmte Bedingungen erfüllt (Näheres unter www. ktq.de), eine Akkreditierung beantragen. Krankenhäuser, die eine Zertifizierung nach KTQ wünschen, müssen sich also an eine Zertifizierungsstelle ihrer Wahl wenden. Die Zertifizierungsstelle prüft ihrerseits aufgrund der Selbstbewertung, ob eine Fremdbewertung als erfolgversprechend angesehen wird. Die dann folgende Fremdbewertung durch externe Visitoren verifiziert die Selbstbewertungen im Rahmen von kollegialen Dialogen und Begehungen vor Ort im Krankenhaus. Die Visitoren empfehlen gegebenenfalls als Resultat eine Zertifizierung.
Vor einer Zertifizierung muss also ein Qualitätsmanagement eingerichtet werden. Eine Zertifizierung „aus dem Stand“ heraus ist nicht möglich. Für den Aufbau eines Qualitätsmanagements kann auf die Erfahrungen eines Demonstrationsprojektes des BMG (www. demo-pro-qm.de) sowie auf umfangreiche Literatur und die Schulungskonzepte zum Thema zurückgegriffen werden [beispielsweise das „Curriculum Qualitätsmanagement“ der Bundesärztekammer].
Selbstbewertung
Der Bewertungskatalog der KTQ ist hierarchisch in drei Ebenen gegliedert: den Kategorien (zum Beispiel Patien-tenorientierung), den Subkategorien (zum Beispiel Aufnahme) und den eigentlich zu beschreibenden und bewertenden Sachverhalten, den 69 Kriterien (zum Beispiel Kriterium 1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme). Folgende Kategorien bilden den KTQ- Katalog:
- Patientenorientierung in der Krankenversorgung
- Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
- Sicherheit im Krankenhaus
- Informationswesen
- Krankenhausführung
- Qualitätsmanagement.

Die Forderungen an das Qualitäts-management wurden durch fachspezifische Arbeitsgruppen in mehr als 250 Fragen formuliert. KTQ erwartet, dass zu jedem Kriterium eine Darstellung für das ganze Haus erstellt wird. Eine abteilungsbezogene Selbstbewertung und simples „Zusammenheften“ der Darstellungen zu einer „Selbstbewertung des Krankenhauses“ wird nicht akzeptiert. Eine Intensivierung der abteilungs- und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit wird damit unerlässlich. Der Selbstbewertungsbericht ist eine Schilderung der qualitätsbezogenen Aktivitäten im Krankenhaus, bezogen auf die Anforderungen des Kriteriums. Die Fragen erheben nicht den Anspruch, ein Sachgebiet des Qualitätsmanagements definitorisch und inhaltlich voll abzudecken (zum Beispiel Personalentwicklung). Die Krankenhäuser haben demnach auch die Möglichkeit, abweichende Lösungen hinsichtlich der Kriterienerfüllung zu vermerken, vorausgesetzt, diese haben sich in der eigenen Krankenhauspraxis bewährt.
Kleinste Einheit für die Bewertung ist allerdings der so genannte PDCA-Schritt.
Plan: Ist-Situation, Ziel- und Prozessplanung, Verantwortlichkeiten
Do: Umsetzung in der Praxis
Check: Überprüfung
Act: Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen.
Die Bewertung der PDCA-Schritte erfolgt dadurch, dass geprüft wird, wie hoch der Grad der Durchdringung und der Erreichung der im Kriterium gestellten Forderungen ist. Hierbei wird unter Durchdringungsgrad die Breite der Umsetzung über alle Bereiche des Krankenhauses verstanden, das heißt ob die Anforderungen des PDCA-Schrittes in allen Bereichen des Krankenhauses erfüllt werden. Der Erreichungsgrad beschreibt die Güte der Umsetzung in einem Bereich beziehungsweise über alle Bereiche. Bei der Bewertung nach KTQ ist zu beachten, dass KTQ ein gewachsenes Bewertungsschema verwendet, das eine Reihe von Besonderheiten aufweist:
Die Kriterien haben eine unterschiedliche Gewichtung. 24 der 69 Kriterien werden als Kernkriterien angesehen. Um die Bedeutung der Kernkriterien auch bei der Bewertung hervorzuheben, wird der Kriterienpunktwert der Kernkriterien mit dem Faktor 1,5 multipliziert. Für die Kernkriterien wird ausnahmslos ein vollständiger Qualitätszyklus gefordert. Die restlichen Kriterien stellen unterschiedliche Forderungen hinsichtlich des Durchlaufens des PDCA-Zyklus dar.
Beantragung der Zertifizierung
Um ein „Zertifikat“ zu erhalten, muss das Krankenhaus 55 Prozent der KTQ-Punkte erreichen. Wie die Erfahrungen in der Pilotphase zeigen, stimmen die Bewertungen von Visitoren und Krankenhäusern nur zu etwa zwei Drittel überein. Bei dem restlichen Drittel haben Visitoren tendenziell niedriger bewertet als die Krankenhäuser. Krankenhäuser sollten also objektive, das heißt sachlich begründbare (Eigen-) Bewertungen anstreben und, keine allzu „rosig“ eingefärbten Selbstbewertungen erstellen. Vor Einleitung einer Zertifizierung prüfen die Zertifizierungsstellen die eingereichten Selbstbewertungen „auf Herz und Nieren“. Damit sollen nicht nur Kosten für das einzelne Krankenhaus niedrig gehalten werden, sondern die Krankenhäuser sollen auch eine Chance erhalten, durch die externen Visitoren „sachgerecht“ und „problemnah“ bewertet zu werden. Vorzeitige Bewertungen führen dazu, dass die Erwartungen engagierter Mitarbeiter durch eine Ablehnung der Bewertung (durch die Zertifizierungsstelle) enttäuscht werden und Demotivation die Folge ist.
Fremdbewertung
Die Visitation nach KTQ wird von drei Visitoren (bei größeren Krankenhäusern entsprechend mehr), die den drei klassischen Professionen im Krankenhaus zugeordnet werden, durchgeführt: Arzt, Pflegekraft, Ökonom. Die Visitation dauert je nach Größe des Krankenhauses drei bis vier Tage. Für ein mittelgroßes Haus muss – so zeigen die Erfahrungen aus der Pilotphase – damit gerechnet werden, dass möglicherweise mehr als hundert Personen an den kollegialen Dialogen teilnehmen werden. Die Krankenhäuser haben prinzipiell die Möglichkeit, gemeldete Visitoren abzulehnen, um Voreingenommenheiten oder andere Belastungen auszuschließen. Die Fremdbewertung beinhaltet auch die Begehung von Bereichen, Abteilungen und so weiter. Vor allem die Patienten sollten darauf vorbereitet werden. Von den Abteilungen ist sicherzustellen, dass schutzwürdige Interessen der Patienten (Intimsphäre, Datenschutz) während der Begehung gewährleistet werden. Die Selbstbewertung des Krankenhauses muss während der kollegialen Dialoge überzeugend vertreten, sinnvoll ergänzt und mit Beispielen, Nachweisen und plausiblen Erklärungen erhärtet werden. Die Technik des kollegialen Dialoges beruht vor allem darauf, dass die Visitoren aufgrund ihrer Erfahrungen die Verfahrensweise des Krankenhauses hinterfragen. Insbesondere diejenigen Mitarbeiter werden also gefragt sein, die in der täglichen Praxis ständig und laufend Abläufe festlegen, koordinieren und kontrollieren. Ein Ausschnitt eines beispielhaften Visitationsplans wird in der Tabelle wiedergegeben.
Visitationsbericht
Die Krankenhäuser werden einen Visitationsbericht erhalten, der in kurzem Zeitabstand zur abgeschlossenen Visitation als schriftlicher Rücklauf an das Krankenhaus erfolgt. Dieser Bericht ist gleichzeitig die Basis für die Erteilung (und Begründung) des Zertifikates. Er ist ausschließlich für das Krankenhaus bestimmt und wird nicht an Dritte, auch nicht an die Geschäftsstelle von KTQ, weitergeleitet. KTQ erwartet, dass die Fremdbewertung den Mitarbeitern nicht vorenthalten wird, sondern Eingang in Projekte von Qualitätszirkeln und ähnlichen Einrichtungen findet. Wie die Erfahrungen zeigen, wird eine große Zahl von Verbesserungsvorschlägen im Rahmen der Selbstbewertung und der Fremdbewertung generiert.
KTQ-Zertifikat
Die Zertifizierungsstelle spricht eine Empfehlung zur Zertifikatsvergabe gegenüber der KTQ aus. Sobald die KTQ ein positives Signal zur Zertifikatserteilung gibt, erhält sie von der Zertifizierungsstelle den auf der Grundlage des Visitationsberichtes erstellten Qualitätsbericht, den die Zertifizierungsstelle in Abstimmung mit den Visitoren und im Benehmen mit dem Krankenhaus gefertigt hat. Dieser Qualitätsbericht wird dem Krankenhaus zusammen mit dem Zertifikat von der KTQ übergeben.
Die Zertifizierung nach KTQ eröffnet dem Krankenhaus eine Möglichkeit, die Qualität des Krankenhauses öffentlichkeitswirksam darzustellen. Diesem Zweck dient der strukturierte Qualitätsbericht nach KTQ. Die Erstellung des Entwurfs des Qualitätsberichtes obliegt dem Krankenhaus. Durch die Visitation wird er hinterfragt und in den zutreffenden Bestandteilen bestätigt, in den nicht zutreffenden verändert. Damit wird erreicht, dass der Bericht verlässliche, organisationsspezifische Zertifizierungsinformationen in einer zusammengefassten, verständlichen und nützlichen Form der Öffentlichkeit zugänglich macht. Bei der Erstellung des Berichtes ist darauf zu achten, dass einerseits Besonderheiten des Krankenhauses deutlich werden, andererseits aber die Berichte der Kliniken einem einheitlichen Schema folgen. Das einheitliche Schema soll sicher-stellen, dass Krankenhäuser, die als Konkurrenten in einer Stadt sind, mit formal vergleichbaren Berichten in ihrer Öffentlichkeitsarbeit auftreten. Damit soll ein fairer Leistungswettbewerb nach Möglichkeit gewährleistet werden.
Ausblick
Die Pilotphase von KTQ wurde am 31. Dezember 2001 abgeschlossen. Die KTQ® gGmbH wurde im Dezember 2001 gegründet und ist funktionsfähig. Als erste Aufgabe wirbt die Geschäftsstelle zurzeit Zertifizierungsstellen an. Die Akkreditierung der Zertifizierungsstellen soll ab dem 1. April 2002 erfolgen. Danach sollen Schulungen für Zertifizierungsstellen ab dem zweiten Quartal 2002 durchgeführt werden. Visitorenschulungen finden im April 2002 statt. Die Annahme von Anträgen auf Fremdbewertung durch akkreditierte Zertifizierungsstellen ist voraussichtlich erst ab 1. Juli 2002 möglich.

Weitere Informationen, Diskussion und Anregungen: www.ktq.de

Literatur bei den Verfassern

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 614–616 [Heft 10]

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Hans Georg Krumpaszky
Bundesärztekammer
Herbert-Lewin-Straße 1
50931 Köln
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