MEDIZIN

Serie - Alkoholismus: Alkoholabhängigkeit bei jungen Menschen

Dtsch Arztebl 2002; 99(12): A-787 / B-648 / C-606

Remschmidt, Helmut

Zusammenfassung
Etwa neun Prozent der 16- bis 17-jährigen Jugendlichen betreiben Alkoholmissbrauch, vier Prozent können als alkoholabhängig betrachtet werden. Regelmäßiger Alkoholkonsum in jungen Jahren ist signifikant assoziiert mit einer erhöhten Rate an Verkehrsunfällen, Suiziden und Straftaten. Neue Trinkgewohnheiten wie das „binge-drinking“ (Rauschtrinken) und riskante Konsummuster von Alkohol und illegalen Drogen nehmen zu, wohingegen der Gesamttrend des Alkoholkonsums bei Jugendlichen leicht rückläufig ist. Sowohl die Gebrauchsmuster als auch das Abhängigkeitssyndrom sind oft durch die gleichzeitige Einnahme illegaler Drogen (meist Marihuana oder Ecstasy) kompliziert. Bezüglich Ätiologie und Genese ist von einer Interaktion zwischen genetischen Faktoren, der Eigenwirkung des Alkohols und psychosozialen Einflüssen auszugehen, unter denen widrige familiäre Umstände und das Scheitern an Entwicklungsaufgaben eine maßgebliche Rolle spielen. Therapie und Rehabilitationsmaßnahmen folgen einem systematischen Stufenplan (Entgiftung, Entwöhnung, Wiedereingliederung), der eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert. Präventivansätze verfolgen das Ziel, die „Erstdroge“ zu vermeiden, die häufig das Rauchen darstellt, und einen gezügelten Umgang mit Alkohol zu erreichen, weil ein vollkommenes Vermeiden des Alkoholkonsums bei vielen Jugendlichen unrealistisch ist.

Schlüsselwörter: Alkoholmissbrauch, Alkoholabhängigkeit, Adoleszenz, Epidemiologie, Behandlung, Rehabilitation

Summary
Alcohol Abuse and Alcohol Dependency in Adolescents Approximately nine per cent of 16 to 17 year-old adolescents are alcohol abusers and four per cent are alcohol dependent. Regular consumption of alcohol in young adolescents is associated with high rates of traffic accidents, suicides and criminal offences. New drinking patterns
like „binge-drinking“ and high risk consumption of alcohol together with illegal drugs are increasing while the general trend of alcohol abuse is diminishing to some extent in Germany. The alcohol-induced clinical syndromes in adolescents are frequently complicated by the combined use of alcohol and illegal drugs like Marihuana or Ecstasy. As far as etiological factors are concerned an interaction between genetic factors, alcohol itself and environmental factors is assumed among which a failure to solve the age-appropriate developmental tasks seems to be important. Treatment and rehabilitation is carried out by a step-by-step procedure including detoxification, dehabituation and reintegration within an interdisciplinary approach. Preventive measures aim at avoiding the first drug which usually is smoking.

Key words: alcohol abuse, alcohol dependency, adolescence, epidemiology, etiology, treatment, rehabilitation


Der Alkoholkonsum hat in den letzten Jahrzehnten in nahezu allen europäischen Ländern und auch in den meisten Entwicklungsländern erheblich zugenommen. Nach jüngsten Daten der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ist zwar der Gesamttrend des Alkoholkonsums für Jugendliche in Deutschland leicht rückläufig, es gibt aber eine beträchtliche Zahl junger Menschen, die zu einem besonders riskanten Alkohol- und auch Drogenkonsum neigen.
In Deutschland leben etwa drei Millionen alkoholabhängige Menschen. Dies betrifft etwa fünf Prozent der erwachsenen Männer und zwei Prozent der erwachsenen Frauen. Mit jährlich rund 12 L reinem Alkohol pro Person befindet sich Deutschland in der Spitzengruppe des Alkoholkonsums, wobei sich ein weiterer Aufwärtstrend derzeit nicht ermitteln lässt. Junge Menschen sind an der Zunahme des Alkoholkonsums stark beteiligt. Ein in Australien durchgeführter Vergleich der Geburtskohorten 1980 bis 1984 mit den Geburtskohorten 1940 bis 1944 ergab, dass von den zuerst genannten Geburtskohorten 56 Prozent und von den zuletzt genannten 16 Prozent bereits im Alter von 15 Jahren Alkohol zu sich genommen hatten (4).
Die Organschäden (28) und die psychischen sowie sozialen Folgen des übermäßigen Alkoholkonsums (29, 30) sind in allen Altersstufen gravierend. Bei jungen Menschen gibt es jedoch einige Besonderheiten, die gezielter angegangen werden müssen als in der Vergangenheit:
- Rund fünf Prozent aller Todesfälle im Alter von 15 bis 29 Jahren sind direkt oder indirekt auf Alkoholkonsum zurück zu führen (20).
- Regelmäßiger Alkoholkonsum in jungen Jahren (vor dem 15. Lebensjahr) ist signifikant assoziiert mit einer erhöhten Rate an Verkehrsunfällen, kriminellen Delikten und Suiziden.
- Neue Trinkgewohnheiten wie das „binge-drinking“ (Rauschtrinken) erfassen bevorzugt junge Menschen, die für derartige Moden besonders anfällig sind. Dies wird auch von der Getränkeindustrie genutzt.
- Es existiert ein zunehmender Trend zu einem frühzeitigen und riskanten gemeinsamen Konsum von Alkohol, Tabak und illegalen Drogen (meist Cannabis und Ecstasy) (Bundesministerium für Gesundheit: Sucht und Drogenbericht 2000; www.bmgesundheit.de/themen/drogen/drogen.htm).
- Die Werbung der Getränkeindustrie ist stark auf junge Menschen ausgerichtet und benutzt zunehmend indirekte Werbemethoden, in denen das beworbene Produkt (zum Beispiel eine Biersorte) als integraler Bestandteil des Lebensstiles junger Menschen dargestellt wird.
- Nicht zuletzt entsteht durch Alkohol auch ein hoher wirtschaftlicher Schaden, der sich sowohl auf direkte Alkoholauswirkungen (zum Beispiel verschiedene Erkrankungen) als auch auf indirekte (Verkehrsunfälle, kriminelle Delikte et cetera) bezieht. Nach Berechnungen in den USA belaufen sich Schäden durch alkoholbedingte Verkehrsunfälle Jugendlicher in den USA jährlich auf 18,2 Millarden Dollar und bezüglich gewalttätiger Delikte auf 35,9 Millarden (11).
Epidemiologie
Nach Erhebungen der WHO, die sich auf Befragungen Jugendlicher verschiedener Altersstufen beziehen, haben in nahezu allen europäischen Ländern über 90 Prozent der 15-jährigen Jungen und Mädchen Alkohol probiert. Auch der wöchentliche Konsum liegt in den meisten Ländern im Durchschnitt bei rund 30 Prozent bei männlichen und bei etwa 17 Prozent der weiblichen Jugendlichen. Mindestens zweimal betrunken waren im Durchschnitt 39 Prozent der 15-jährigen Jungen und 31 Prozent der 15-jährigen Mädchen.
Die Tabelle 1 zeigt neben den Durchschnittszahlen, dass bezüglich der Lebenszeitprävalenz ein relativ einheitliches Bild besteht, jedoch hinsichtlich des durchschnittlichen Konsums und im Hinblick auf den Sachverhalt mindestens zweimal betrunken gewesen zu sein, erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern existieren. In Israel ist sowohl die Lebensprävalenz als auch der wöchentliche Konsum und die Erfahrung mit Trunkenheit am geringsten.
Nach Erhebungen der WHO (2001) hat sich das Trinkverhalten junger Menschen in Europa in den letzten Jahren verändert und zunehmend vereinheitlicht. Auch in Südeuropa ist der Bierkonsum auf dem Vormarsch während der Wein- und der Schnapskonsum zurückgeht. Allerdings erfreuen sich Cocktails und so genannte „energy-drinks“ allenthalben in Europa bei den Jugendlichen einer zunehmenden Beliebtheit. Sie enthalten bis zu 20 Prozent Alkohol, bewegen sich in derselben Preislage wie Bier, haben den geschätzten süßen Geschmack und sind in der Werbung mit dem Image der Jugendlichkeit assoziiert.
Im Zusammenhang mit der Verbreitung von Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit sind auch individuelle Vulnerabilitätsfaktoren und besondere Risikogruppen von jungen Menschen zu betrachten. Zu ersteren gehören zum Beispiel ungünstige Temperamentsmerkmale wie leichte Irritierbarkeit und Impulsivität, Stimulationssuche, eine verminderte Fähigkeit zum Gratifikationsaufschub und Defizite in den sozial adaptiven Fähigkeiten. Zu den letzteren zählen: Aufwachsen in Risikofamilien, die durch Alkohol- und Drogenmissbrauch, Disharmonie und Strukturmangel gekennzeichnet sind (15), eine ungünstige Peergroup (5), bestimmte psychiatrische Auffälligkeiten wie Störung des Sozialverhaltens und Hyperaktivität sowie eine berufliche Tätigkeit mit leichtem Zugang zu Alkoholgetränken.
Erhebungen zu Alkoholabusus und Alkoholabhängigkeit in einer deutschen Bevölkerungsgruppe von jungen Menschen im Alter von 14 bis
24 Jahren ergaben, dass rund 1,2 Prozent der 14- bis 15-Jährigen, aber
11,3 Prozent der 18- bis 21-Jährigen Alkoholabusus betrieben (10, 21). Die Raten für die Alkoholabhängigkeit derselben Altersgruppen betrugen
1,2 beziehungsweise 6,7 Prozent, wobei zum Teil beträchtliche Geschlechterunterschiede, durchweg in Richtung einer stärkeren Belastung der männlichen Jugendlichen, bestehen (Tabelle 2).
An der Einstiegsdrogenfunktion von Rauchen für den Alkoholkonsum und von Rauchen und Alkoholkonsum für illegale Drogen kann mittlerweile kein Zweifel mehr bestehen (6, 13).
Klassifikation und klinische Bilder
Gemäß der ICD-10 werden bei allen psychischen Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen folgende Störungsmuster unterschieden: die akute Intoxikation, der schädliche Gebrauch, das Abhängigkeitssyndrom, das Entzugssyndrom, das Entzugssyndrom mit Delir, die psychotische Störung, das amnestische Syndrom und verschiedene seltenere Störungen. Im Kindes- und Jugendalter sind vor allem die ersten drei wichtig.
Akute Alkoholintoxikation
Das jedem Kliniker geläufige Bild einer akuten Alkoholintoxikation (einfacher Rausch; [F10.0]) ist bei jungen Alkoholkonsumenten heute oft dadurch verändert, dass zusätzlich noch andere Substanzen eingenommen werden (zum Beispiel Haschisch/Marihuana, Ecstasy). Für die Diagnostik ist zunächst wichtig, dass – gegebenenfalls durch Begleitpersonen oder, sofern möglich, vom Patienten selbst – die eingenommenen Substanzen genau erfragt werden. Nach ICD-10 ist die Störung durch folgende Merkmale gekennzeichnet: Enthemmung, Streitbarkeit, aggressives Verhalten, Affektlabilität, Aufmerksamkeitsstörung, Einschränkung der Urteilsfähigkeit und Beeinträchtigung der persönlichen Leistungsfähigkeit. Neben diesen Verhaltensmerkmalen ist mindestens eines der folgenden objektiv feststellbaren Anzeichen erforderlich: Gangunsicherheit, Standunsicherheit, verwaschene Sprache, Nystagmus, Bewusstseinsstörung (Somnolenz, Koma), Gesichtsrötung, konjunktivale Injektion.
Die akute Alkoholintoxikation ist im Jugendalter besonders bedeutsam wegen der häufig im alkoholisierten Zustand begangenen Straftaten. Hier sind einerseits die schwerwiegenden Folgen im Rahmen von Verkehrsunfällen zu bedenken (ein Großteil der tödlichen Verkehrsunfälle geht auf junge Menschen zurück, häufig wegen Trunkenheit am Steuer), zum anderen Gewalt- und Sexualdelikte. Eine Analyse konsekutiv durchgeführter Begutachtungen bei jugendlichen Gewalttätern an der Marburger Klinik ergab, dass in 60 Prozent der Fälle Alkohol eine entscheidende Rolle spielte (26). Die Wechselwirkung zwischen Persönlichkeit, Alkohol und situativen Einflüssen ist dabei sehr bedeutsam.
Pathologische Alkoholintoxikation
Unter einem pathologischen Rausch (F10.07) versteht man einen, auch durch relativ niedrige Alkoholdosen ausgelösten Dämmerzustand, der durch als persönlichkeitsfremd empfundene Verhaltensauffälligkeiten gekennzeichnet ist. Unter ihnen dominieren häufig aggressives Verhalten, gereizte Stimmung oder Angstzustände, gepaart mit einer Störung der Orientierung und des Bewusstseins. Charakteristisch sind folgende Merkmale:
- eine im Verhältnis zum psychopathologischen Bild geringe Trinkmenge;
- als persönlichkeitsfremd imponierende Verhaltensauffälligkeiten (meist verbale Aggressivität oder körperliche Gewalttätigkeit), die für die Person im nüchternen Zustand untypisch sind;
- Auftreten der Symptomatik meist wenige Minuten nach dem Alkoholgenuss, im Gegensatz zum einfachen Rausch;
- kein Hinweis auf eine andere organisch bedingte Hirnfunktionsstörung oder andere psychische Störungen.
Der pathologische Rausch ist insgesamt sehr selten. Er wird manchmal im Kindes- und Jugendalter beobachtet nach erstmaligem Alkoholkonsum, zum Beispiel auf Klassenausflügen. Es stellt sich dann oft die Frage, ob der betreffende Jugendliche Alkohol allein oder gemeinsam mit anderen Substanzen zu sich genommen hat. Dies ist jeweils über andere Jugendliche zu eruieren, die den Alkoholkonsum des betreffenden Patienten beobachtet haben.
Schädlicher Gebrauch
Nach der ICD-10 ist ein schädlicher Gebrauch durch folgende Merkmale gekennzeichnet:
- den deutlichen Nachweis, dass der Alkoholgebrauch verantwortlich ist für die körperlichen oder psychischen Probleme des Patienten (zum Beispiel eingeschränkte Urteilsfähigkeit oder gestörtes Verhalten);
- Bestehen des Gebrauchsmusters seit mindestens einem Monat oder wiederholtes Auftreten in den letzten zwölf Monaten;
- Ausschluss einer anderen psychischen Störung, die durch dieselbe Substanz bedingt ist, zum gleichen Zeitpunkt (außer akute Alkoholintoxikation).
Alkoholabhängigkeitssyndrom
Das Alkoholabhängigkeitssyndrom wird diagnostiziert, wenn drei oder mehr der folgenden Kriterien gemeinsam mindestens einen Monat lang bestanden haben, oder, falls sie nur für kürzere Zeit gemeinsam aufgetreten sind, innerhalb von zwölf Monaten wiederholt beobachtet werden konnten (ICD-10):
- starkes Verlangen oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren;
- verminderte Kontrolle über den Alkoholgebrauch. Dies äußert sich zum Beispiel darin, dass über Beginn, Beendigung oder Menge des Konsums keine Kontrolle mehr besteht oder Kontrollversuche gescheitert sind;
- körperliches Entzugssyndrom, wenn es zur Reduktion oder zum Absetzen des Alkoholkonsums kommt. Hierzu gehört auch, dass sich die Entzugssymptomatik abmildert, wenn wieder getrunken wird;
- Toleranzentwicklung, das heißt Dosissteigerung, um den gewünschten Effekt zu erzielen;
- Einengung auf den Alkoholgebrauch, was deutlich zu der Aufgabe oder Vernachlässigung anderer wichtiger Interessenbereiche führt. Die Interessen richten sich darauf, die Substanz zu bekommen, zu konsumieren oder sich davon zu erholen;
- fortgesetzter Alkoholkonsum trotz bereits eingetretener schädlicher Folgen und Kenntnis des Betreffenden über Art und Ausmaß der Schädi-
gung.
Das Alkoholabhängigkeitssyndrom kann mit oder ohne ausgeprägte körperliche Symptomatik vorkommen. An wichtigen körperlichen Symptomen zu nennen sind:
- Appetitstörungen und Gewichtsverlust,
- reduzierter Allgemeinzustand,
- Schlafstörungen,
- gastrointestinale Symptome (Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Durchfälle),
- Muskelatrophie,
- in späteren Stadien gerötete Gesichtshaut mit Teleangiektasien.
Alkoholentzugssyndrom
Zum Alkoholentzugssyndrom (F10.3) kommt es durch gewolltes oder ungewolltes Absetzen des Alkohols. Es tritt erst ein nach längerem und intensivem Alkoholkonsum und darf nur diagnostiziert werden, wenn der Zustand nicht durch eine vom Alkoholkonsum unabhängige körperliche Erkrankung verursacht ist. Nach ICD-10 sind mindestens drei der nachfolgend genannten Symptome für die Diagnose konstituierend: Tremor der vorgehaltenen Hände, der Zunge oder der Augenlider; Schwitzen; Übelkeit, Würgen und Erbrechen; Tachykardie oder Hypertonie; psychomotorische Unruhe; Kopfschmerzen; Insomnie; Krankheitsgefühl oder Schwäche; vorübergehende optische, taktile oder akustische Halluzinationen oder Illusionen; Krampfanfälle (Grand Mal).
Das Alkoholentzugssyndrom ist im Jugendalter selten und setzt bereits eine längere Alkoholabhängigkeit und kontinuierlichen Alkoholgenuss voraus. In solchen Fällen muss man an ein Alkoholentzugssyndrom durchaus denken, wie der im Folgenden geschilderte Fall zeigt:
Eine 17-jährige Patientin, die seit ihrem achten Lebensjahr zu Hause immer wieder heimlich Alkohol getrunken hatte (meist Wein) und bei der sich etwa ab ihrem 15. Lebensjahr eine deutliche Alkoholabhängigkeit entwickelt hatte, zeigte nach stationärer Aufnahme ein ausgeprägtes Alkoholentzugssyndrom mit erheblicher psychomotorischer Unruhe, feinschlägigem Tremor der Hände und vegetativen Störungen (Kreislauflabilität, Schwitzneigung, Tachykardie, Kopfschmerz). Die Abhängigkeit wurde auch dadurch sichtbar, dass die Patientin darum bat, etwas Bier oder Underberg trinken zu dürfen, weil dadurch dieser quälende Zustand beseitigt würde.
In Tabelle 2 sind die Ergebnisse einer Erhebung zum Alkoholkonsum in einer größeren Bevölkerungsstichprobe junger Menschen wiedergegeben (21). Unterschieden wird dabei zwischen Alkoholabusus ohne Abhängigkeit nach DSM-IV (entspricht dem schädlichen Gebrauch nach ICD-10) und Alkoholabhängigkeit.
Wie aus der Tabelle 2 hervorgeht, ist bei beiden Kategorien (Alkoholabusus ohne Abhängigkeit und Alkoholabhängigkeit) ein progredienter Anstieg vom 15. bis 21. Lebensjahr zu verzeichnen. Für die Gruppe der 14- bis 15-Jährigen ist bemerkenswert, dass 1,2 Prozent bereits Alkoholabusus betreiben und ein gleicher Prozentsatz abhängig ist. In der Gruppe der 18- bis 21-Jährigen ist Alkoholabusus in 11,3 Prozent der Fälle festzustellen, Alkoholabhängigkeit in knapp sieben Prozent. Dies sind durchaus alarmierende Zahlen.
Ätiologie und Genese
Die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit wird heute aus dem Zusammenspiel dreier Faktorenkomplexe erklärt:
- Disponierende biologische Faktoren (Genetik),
- Eigenwirkung des Alkohols und
- intervenierende Variablen aus dem psychosozialen Bereich.
Disponierende biologische Faktoren
Familienuntersuchungen zeigen, dass Kinder Alkoholkranker ein fünfmal höheres Risiko haben, selbst an Alkoholismus zu erkranken im Vergleich zu Kindern nichtpsychiatrischer Patienten. Zwillingsuntersuchungen weisen darauf hin, dass eineiige Zwillinge weitaus häufiger hinsichtlich Trinkverhalten und Alkoholabhängigkeit konkordant sind als zweieiige Zwillinge. Nach einer jüngst veröffentlichten Studie liegt das Risiko für den eineiigen Zwillingsbruder eines Alkoholikers, ebenfalls einschlägig zu erkranken, bei 50 Prozent; bezogen auf einen zweieiigen Zwillingsbruder ist die Wahrscheinlichkeit nur halb so groß (24). Diese Ergebnisse unterstreichen einerseits die Bedeutung genetischer Faktoren, weisen aber auch darauf hin, dass nichtgenetischen Faktoren ein mindestens ebenso großer Einfluss beigemessen werden muss. Je höher die genetische Belastung ist, umso früher scheint sich die Alkoholabhängigkeit zu manifestieren (9). Dies ist insbesondere für das Jugendalter bedeutsam.
Adoptionsstudien mit Kindern von Alkoholikern, die in unterschiedlichen Umgebungen aufwuchsen, zeigen, dass das Risiko der Söhne von Alkoholikern, an Alkoholismus zu erkranken, viermal so hoch ist wie bei den Söhnen von Nichtalkoholikern, unabhängig davon, ob sie bei ihren
alkoholkranken Eltern aufwuchsen oder bei Adoptiveltern (7). Schließlich gibt es auch genetische Einflüsse auf den Alkoholstoffwechsel und genetische Unterschiede hinsichtlich der Wirkung des Alkohols auf das ZNS (17, 25).
Eigenwirkung des Alkohols
Die Eigenwirkung des Alkohols als solche kann die Genese des Alkoholismus nicht erklären. Jedoch stellt sie im Zusammenwirken mit genetischen Faktoren und soziokulturellen Einflüssen dennoch einen zentralen Faktor dar. Diesbezüglich sind insbesondere jene Menschen gefährdet, bei denen Alkohol eine entspannende Wirkung hervorruft, was sich auch im Elektroenzephalogramm nachweisen lässt (23). Eine weitere gefährdete Gruppe sind Menschen, die eine hohe Alkoholtoleranz aufweisen, sodass bei ihnen ein natürlicher Warnreiz bezüglich hoher Alkoholdosen fehlt (9).
Intervenierende Variablen im psychosozialen Bereich
Zu den intervenierenden Variablen im psychosozialen Bereich gehören einerseits Persönlichkeitsfaktoren, die sich zum Beispiel in Affektlabilität, Neigung zu dysphorischer Stimmung und Selbstunsicherheit zeigen, zum anderen frühe Lernprozesse und nicht selten das elterliche Vorbild des Alkoholkonsums. Auch disponieren bestimmte psychopathologische Zustandsbilder und lebensgeschichtliche Risikofaktoren sowie Gruppenprozesse unter Gleichaltrigen zu vermehrtem Alkoholkonsum. Im Textkasten sind einige der wichtigsten Motivkonstellationen, die sowohl für den Alkohol- als auch für den Drogenkonsum bedeutsam sind, wiedergegeben.
Schließlich existieren besondere Risikogruppen, die aufgrund ihrer Vorgeschichte oder ihrer Lebenssituation stark gefährdet sind, Alkohol in höheren Dosen zu sich zu nehmen und somit alkoholabhängig zu werden. Solche Risikogruppen sind:
- Kinder und Jugendliche aus Alkoholikerfamilien oder aus anderweitig gestörten Familien.
- Kinder und Jugendliche, die mit ihren Entwicklungsaufgaben überfordert sind.
- Kinder und Jugendliche mit bestimmten psychopathologischen Auffälligkeiten, die das Risiko des Alkoholkonsums erhöhen (zum Beispiel Depressionen, Angststörungen, hyperkinetisches Syndrom, Störung des Sozialverhaltens, Dissozialität, Essstörungen).
- Arbeitslose Jugendliche, die familiär und gesellschaftlich nicht integriert sind.
- Junge Aussiedler, die zu einem besonders riskanten Mischkonsum von Alkohol und Opiaten neigen (Bundesministerium für Gesundheit: Sucht und Drogenbericht 2000; www.bmgesundheit.de/themen/drogen/drogen.htm).
Therapie, Rehabilitation und Prävention
Bei der Therapie des Alkoholismus unterscheidet man zwischen Maßnahmen bei akuten Zuständen (Alkoholintoxikation, Alkoholhalluzinose) und solchen, die bei Zuständen chronischen Alkoholkonsums (chronischer Alkoholismus) durchgeführt werden.
Da die akuten Maßnahmen identisch mit denen beim Alkoholismus im Erwachsenenalter sind, wird hierauf nicht näher eingegangen.
Im Folgenden werden die allgemeinen Behandlungsrichtlinien beim jugendlichen Alkoholabhängigen beschrieben. Bezüglich der speziellen Vorgehensweisen sei hier auf die Beiträge von Arend (1994) (1), Beck (1995) (2), Lindenmeyer (1999) (16) und Mann (2002, im Druck) verwiesen. Die allgemeinen Behandlungsrichtlinien konzentrieren sich auf fünf Phasen:
- Kontaktaufnahme und Einführung in das Behandlungsprogramm: Ziel dieser Behandlungsphase ist, den jugendlichen Alkoholabhängigen möglichst freiwillig so weit zu bringen, dass er seine Therapiebedürftigkeit erkennt und sich zur Behandlung bereit erklärt. Hierzu muss er motiviert werden, wobei es manchmal günstiger ist, wenn die Motivation durch andere Personen als Ärzte herbeigeführt wird (zum Beispiel durch ehemalige Alkoholiker). Als wichtigste Vorgehensweise für den Arzt oder auch andere im Behandlungsprogramm Mitwirkende hat sich die „motivierende Gesprächsführung“ erwiesen (vergleiche 12).
- Entziehung und Entgiftung: In dieser Phase dominiert naturgemäß die ärztliche Behandlung. Sie wird in der Regel stationär durchgeführt, jedoch haben auch ambulante Versuche in jüngster Zeit bemerkenswerte Erfolge gezeitigt (18). Besonders bedeutsam ist, dass bereits während dieser Behandlungsphase weitergehende psychotherapeutische Behandlungsansätze begonnen werden und ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufgebaut wird.
- Entwöhnungsbehandlung: Im lükkenlosen Übergang an Entziehung und Entgiftung schließt sich eine mehrere Monate andauernde Entwöhnungsbehandlung an. Dabei wird das Ziel verfolgt, dem alkoholabhängigen Jugendlichen zu helfen, wieder Halt, Sinn und Aufgaben zu finden. In dieser Phase setzt eine intensive Psychotherapie ein, vor allem eine Gruppenpsychotherapie, in der der Patient auch reichlich Gelegenheit hat, die Probleme der anderen Mitpatienten kennen zu lernen und somit zu der Erkenntnis kommt, dass er mit seinen Problemen nicht allein ist (16). In der Entwöhnungsphase sind neben Ärzten auch Vertreter anderer Berufsgruppen, insbesondere Psychologen und Sozialarbeiter, beteiligt.
- Nachbehandlung und Wiedereingliederung: In dieser Phase erfolgt die eigentliche Eingliederung in einen geordneten Tagesablauf mit regelmäßiger Arbeit, Sport, Spiel, kreativen Tätigkeiten bei Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung. Der Schwerpunkt der Behandlung und Betreuung liegt nunmehr im Bereich der Sozialpädagogik und Soziotherapie. Entscheidend ist dabei, dass auch die weitere schulische und berufliche Perspektive des Jugendlichen einbezogen wird und ein regionales Versorgungsnetz vorhanden ist, das „leichte Rückfälle“ auffangen kann. Zu diesem Netz gehören Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen, ambulante und stationäre Dienste und qualifiziertes ärztliches Personal, wobei die Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ einen zentralen Stellenwert einnehmen sollte (18).
In der ambulanten Nachbetreuungs- und Wiedereingliederungsphase gewinnt auch die medikamentöse Behandlung mit Anti-Craving-Substanzen zunehmenden Stellenwert. Es handelt sich dabei um Medikamente, die in verschiedene Neurotransmittersysteme eingreifen (zum Beispiel in das cholinerge, glutamaterge, serotonerge und opioiderge System). Sie haben im Wesentlichen zwei miteinander zusammenhängende Wirkungen: Reduktion des Verlangens nach Alkohol und dadurch Verminderung des Rückfallrisikos. Empfohlen wird dabei der Glutamatmodulator Acamprosat, während der Opioidantagonist Naltrexon in Deutschland mit dieser Indikation noch nicht zugelassen ist (17, 18).
Zu beachten sind auch die rechtlichen Rahmenbedingungen, die in einem der nächsten Beiträge im Deutschen Ärzteblatt von Mann (2002) ausführlich dargestellt werden.
Prävention
Der Konsum von Alkohol und anderen Abhängigkeit erzeugenden Substanzen verläuft als schrittweiser Lernprozess. Es ist nachgewiesen, dass junge Menschen umso eher bereit sind, eine weitere Substanz auszuprobieren, wenn sie mit einer anderen bereits Erfahrung gesammelt haben. Dieser Lernprozess beginnt in der Regel mit dem Rauchen, welches die Wahrscheinlichkeit für intensiven Alkoholkonsum erhöht. Alkohol wiederum erhöht die Wahrscheinlichkeit, illegale Drogen einzunehmen. Von daher dürfte eine wichtige Strategie der primären Prävention des Alkoholismus sein, das Rauchen zu bekämpfen (6, 14, 22). Ein zweiter Ansatz der Prävention muss dahin gehen, einen gezügelten Umgang mit Alkohol zu erreichen. Dieses Ziel geht von der Erfahrung aus, dass ein gänzliches Vermeiden des Alkoholkonsums bei vielen jungen Menschen nicht erreicht werden kann (12).
Weitergehende Präventionsmaßnahmen zielen darauf ab, schon bei Kindern frühzeitig Lebensweise, Einstellungen und Werthaltungen so zu prägen, dass Alkoholkonsum als Mittel zur Problemlösung ausscheidet. Dieser umfassende Ansatz setzt beim Erziehungsverhalten der Eltern und anderer Erzieher sowie deren Vorbildfunktion an und ist wohl schwer flächendeckend zu realisieren. Er müsste nämlich bereits bei Risikogruppen von Kindern beginnen. Denn schon in sehr jungem Alter werden Verhaltensauffälligkeiten sichtbar, die überzufällig häufig mit späteren Suchterkrankungen assoziiert sind (3, 8, 19). Diese Risikokinder zeigen bereits im Kindergarten eine Reihe von Auffälligkeiten (27): aggressiv expansives Verhalten, mangelnde Selbstkontrolle, erhöhte Impulsivität, eine ausgeprägte Suche nach unmittelbaren Verstärkern, eine erhöhte Empfänglichkeit für Außenreize und deutliche Defizite in den sozial adaptiven Fähigkeiten. Derartigen Kindern sollte eine besondere Aufmerksamkeit zugewandt werden, um im Sinne einer Frühprävention (gezielte Elternberatung, besondere spezifizierte Förderangebote) auch andere spätere Störungen zu verhindern. Darüber hinaus ist natürlich Alkoholabusus oder Alkoholismus der Eltern ein außerordentlich hoher Risikofaktor. In jüngster Zeit wurden Informations- und Beratungsangebote via Internet etabliert, über deren Wirksamkeit noch keine Aussagen möglich sind.
Manuskript eingereicht: 21. 11. 2001, revidierte Fassung angenommen: 7. 1. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 787–792 [Heft 12]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
des Kindes- und Jugendalters
Philipps-Universität Marburg
Hans-Sachs-Straße 6
35039 Marburg











In der Serie Alkoholismus sind bisher erschienen:

Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit
Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1957 [Heft 30]

Das Alkoholproblem in der Medizingeschichte
Prof. Dr. med. Dr. phil. Heinz Schott
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 1958–1962 [Heft 30]

Alkoholassoziierte Organschäden
Befunde in der Inneren Medizin, Neurologie und
Geburtshilfe/Neonatologie
Prof. Dr. med. Manfred V. Singer,
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Teyssen
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2109–2120 [Heft 33]

Neurobiologie der Alkoholabhängigkeit
Prof. Dr. med. Karl F. Mann
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2279–2283 [Heft 36]

Missbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol
Frühdiagnostik und Frühintervention in der Praxis
Prof. Dr. phil. Ulrich John
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2438–2442 [Heft 38]

Beziehung von Alkoholismus, Drogen
und Tabakkonsum
Priv.-Doz. Dr. med. Anil Batra
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2590–2593 [Heft 40]

Psychische und soziale Folgen chronischen
Alkoholismus
Prof. Dr. med. Michael Soyka
Dtsch Arztebl 2001; 98: A 2732–2736 [Heft 42]

Neue ärztliche Aufgaben bei
Alkoholproblemen
Von der Behandlungskette zum Behandlungsnetz
Prof. Dr. med. Karl F. Mann
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 632–644 [Heft 10]
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