MEDIZIN

Ist eine Elimination der Varizellen durch eine allgemeine Impfung möglich? Epidemiologische und gesundheitsökonomische Daten als Basis für eine zukünftige Varizellenimpfstrategie in Deutschland

Dtsch Arztebl 2002; 99(15): A-1024 / B-850 / C-795

Wutzler, Peter; Neiß, Albrecht; Banz, Kurt; Tischer, Annedore

Zusammenfassung
Als Grundlage zur Einschätzung der klinischen und ökonomischen Auswirkungen eines Routineimpfprogrammes gegen Varizellen in Deutschland wurden in zwei umfangreichen Studien epidemiologische, klinische und ökonomische Daten erhoben. Nach dem ersten Lebensjahr kam es zu einem stetigen Anstieg der Seroprävalenzraten von 62 Prozent bei den Vier- bis Fünfjährigen auf 94 Prozent bei den Zehn- bis Elfjährigen. 90 Prozent der Patienten mit Varizellen waren jünger als zwölf Jahre. Zu einem schweren Krankheitsverlauf kam es nach Einschätzung der behandelnden Ärzte bei 16,3 Prozent der Patienten. Die Komplikationsrate betrug 5,7 Prozent. Durch eine routinemäßige Impfung im Kindesalter könnten 82,6 Prozent der Varizellenfälle und über 4 700 der schweren Komplikationen verhindert werden, wenn eine Durchimpfungsrate von 85 Prozent erreicht wird. Unter volkswirtschaftlichem Aspekt beträgt das Nutzen-Kosten-Verhältnis 4,12 : 1. Aus der Perspektive der Krankenkassen ergeben sich ein Nutzen-Kosten-Verhältnis von 1,75 : 1 sowie jährliche Einsparungen von 12,3 Millionen Euro. Bei einer Durchimpfungsrate von mindestens 85 Prozent wäre eine Elimination der Varizellen möglich.

Schüsselwörter: Varizellen, Impfung, Populationsimmunität, Epidemiologie, Impfempfehlung

Summary
Will Routine Vaccination Eliminate Varicella?
To assess the potential clinical and economic
effects of a routine vaccination program against varicella epidemiological and health-economic data of the disease were collected in two large studies. After the first year of life seroprevalence rates increased steadily and reached 62 per cent among the 4 to 5 year olds and 94 per cent among the 10 to 11 year olds, respectively. 90 per cent of varicella patients were younger than 12 years. A severe course was assessed for 16.3 per cent of the cases, overall incidence of complications was estimated to be 5.7 per cent. A routine varicella vaccination program targeting healthy children could prevent 82.6 per cent of varicella cases and over 4 700 major complications per year provided the coverage rate would be 85 per cent. The benefit-cost ratio of this strategy is 4.12 for the societal perspective. The elimination of varicella is predicted to be achievable at a vaccination coverage of at least 85 per cent.

Key words: varicella, vaccination, seroprevalence, epidemiology, recommendation for vaccination


Windpocken sind in den Ländern mit gemäßigtem Klima die häufigste impfpräventable Virusinfektion im Kindesalter. Allein in Deutschland kommt es jährlich zu mehr als 750 000 Erkrankungen (12). Obwohl diese in der überwiegenden Mehrzahl einen milden Verlauf nehmen, sind schwere Krankheitsverläufe auch bei sonst gesunden Kindern keine Seltenheit. Besonders gefährdet für komplizierte oder gar lebensbedrohliche Erkrankungen sind außer immunsupprimierten Patienten, Schwangere, Jugendliche und junge Erwachsene.
Der erste Varizellenlebendimpfstoff zur Immunisierung von Patienten mit hohem Risiko für schwere Windpocken sowie für deren Familienangehörige und Personal von Fachkliniken wurde bereits 1984 in Deutschland zugelassen. Aber erst die Erfahrungen aus Japan und Korea, wo zwischen 1987 und 1993 mehr als drei Millionen Impfungen durchgeführt wurden (2), lieferten die Daten, die für die Einführung einer allgemeinen Varizellen-Impfung im Kindesalter erforderlich sind. Vorreiter für Länder mit gemäßigtem Klima sind die USA, deren Gesundheitsbehörden seit 1996 für empfängliche Personen ab dem zwölften Lebensmonat eine Varizellenimpfung empfehlen (4). In den europäischen Ländern ist der Impfstoff entweder noch nicht zugelassen oder es gibt eingeschränkte Impfempfehlungen.
In Deutschland ist für gesunde Kinder ab dem neunten Lebensmonat, für Jugendliche und Erwachsene sowie für immunsupprimierte Personen ein Lebendimpfstoff (Varilrix) verfügbar. Die Empfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut) sehen die Impfung aller 12- bis 15-jährigen Jugendlichen ohne Varizellenanamnese vor. Die Impfung wird außerdem Risikopersonen und deren unmittelbaren Kontaktpersonen, medizinischem Personal sowie Frauen mit Kinderwunsch empfohlen, sofern diese seronegativ sind (7). Als Risikopatienten werden Patienten vor oder unter immunsuppressiver Therapie, Patienten mit Leukämie (klinische Remission, vollständige hämatologische Remission, Unterbrechung der Erhaltungstherapie vor und nach Impfung um eine Woche) und Patienten mit Neurodermitis genannt. Die Impfung kann auch zur postexpositionellen Varizellenprophylaxe bei empfänglichen Personen mit Kontakt zu Risikopersonen innerhalb von fünf Tagen nach Exposition oder innerhalb von drei Tagen nach Beginn des Exanthems beim Indexfall durchgeführt werden.
Um eine Grundlage für potenzielle weitergehende Impfprogramme zu schaffen, wurden auf Initiative der Arbeitsgruppe „Varizellen“ der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten“ (DVV) die Epidemiologie der Varizellen sowie die klinischen und ökonomischen Auswirkungen unterschiedlicher Impfstrategien in Deutschland analysiert (3, 13, 14). Im Folgenden werden die Ergebnisse dieser Studien vorgestellt und die möglichen Auswirkungen einer veränderten Impfstrategie auf die Epidemiologie der Varizellen in Deutschland diskutiert.
Altersspezifische Populationsimmunität
Da aktuelle Daten über die Immunitätslage gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV) in Deutschland nicht vorlagen, wurde eine serologische Studie durchgeführt, in deren Rahmen 4 602 Personen auf Antikörper gegen VZV getestet wurden. Die Stichprobenkalkulation erfolgte anhand der Ergebnisse einer Studie von Schneweis et al. (9) aus dem Jahre 1985. Die Gruppe der 0- bis 19-Jährigen wurde in Altersgruppen von 2-Jahres-Schritten eingeteilt. Für diese Altersgruppen wurden Serumproben verwendet, die 1995 für das Europäische Netzwerk (ESEN, biomed-2-Project 1996 bis 99) zur Bestimmung der altersspezifischen Antikörperprävalenz gegen impfpräventable Erkrankungen von diagnostischen Laboratorien aus ganz Deutschland dem Nationalen Referenzzentrum für Masern, Mumps, Röteln am Robert Koch-Institut zur Verfügung gestellt worden waren (6). Bei den 20- bis über 70-jährigen Personen erfolgte eine Einteilung in 10-Jahres-Schritten. Die Serumproben wurden populationsbasiert von einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung ausgewählt, die im Rahmen des Nationalen Gesundheitssurveys 1997/99 am Robert Koch-Institut, Berlin, untersucht worden war (10).
Die Bestimmung der IgG-Antikörper gegen VZV erfolgte mit einem indirekten Enzymimmunassay (EIA; Enzygnost Anti VZV/IgG, Dade Behring GmbH, Marburg) und einem In-house Fluoreszenz-Antikörper-Membran-Antigen-Assay (FAMA).
Die Antikörperprävalenz in den verschiedenen Altersgruppen ist in der Grafik 1 dargestellt. Bis zum Alter von drei Monaten hatten 84 Prozent der Neugeborenen und Säuglinge Antikörper gegen VZV. Mit der Eliminierung dieser mütterlichen Antikörper ging die Positivrate auf 8,6 Prozent zurück und blieb bis zum Ende des ersten Lebensjahres in diesem Bereich. Danach kam es zu einem stetigen Anstieg der Seroprävalenzraten. Im Alter von vier bis fünf Jahren hatten bereits 62 Prozent der Kinder eine VZV-Infektion durchgemacht. Die Durchseuchungsrate erhöhte sich bei den Zehn- bis Elfjährigen auf 94 Prozent. In den höheren Altersgruppen bestanden Immunitätslücken von bis zu fünf Prozent. Die getrennte Auswertung der Daten von Frauen im gebärfähigen Alter (18 bis 39 Jahre) zeigt, dass, bezogen auf die Gesamtgruppe (n = 445), 3,3 Prozent noch keine Varizellen hatten, also empfänglich für eine VZV-Infektion waren. Ähnliche Seroprävalenzraten wurden auch aus anderen Ländern der gemäßigten Klimazone berichtet. Im Unterschied zu klinischen Beobachtungen aus Wales, England und den USA geben die erhobenen serologischen Daten keinen Hinweis auf eine Verschiebung der VZV-Primärinfektion ins höhere Lebensalter.
Klinische und ökonomische Auswirkung der Varizellen
Zur Ermittlung der klinischen und ökonomischen Folgen der Varizellenerkrankung wurden in einer epidemiologischen Studie 1 334 Varizellenfälle bei ungeimpften Personen deutschlandweit retrospektiv ausgewertet, die von niedergelassenen Kinderärzten, Allgemeinmedizinern und praktischen Ärzten sowie bei hausärztlich tätigen Internisten 1999 behandelt worden waren (13). Beteiligt waren 282 Ärzte, von denen jeweils fünf zufällig ausgewählte Patienten mit Varizellen in die Auswertung eingingen. Die Arztstichprobe war bezogen auf die Verteilung im Bundesgebiet und das Verhältnis Stadt zu Land war repräsentativ. Da die Pädiater in der Stichprobe überrepräsentiert waren, erfolgte eine Wichtung der von Allgemeinmedizinern (0,4) und Pädiatern (0,6) diagnostizierten Varizellenerkrankungen auf der Basis des Verschreibungsindex für Pharmazeutika 1999 (12). Per Telefoninterview wurden demographische Daten (Alter bei Varizellenerstdiagnose, Geschlecht, Versichertenstatus und Impfstatus), Art und Häufigkeit von Komplikationen, Schwere der Erkrankung (nach subjektiver Einschätzung der Ärzte) und Ressourcenverbrauch beziehungsweise Kosten (Gebührenziffern, Punktwerte, konsultierte Spezialisten, verschriebene
Medikamente, Krankenhausaufenthalt, Krankschreibung) erfasst.
Die Auswertung der gesammelten Daten zeigt, dass die Altersverteilung der Varizellenfälle nahezu synchron mit der Antikörperprävalenz verläuft (Grafik 2). So waren 82,4 Prozent der Patienten jünger als acht Jahre und nur 10 Prozent älter als zwölf Jahre. Geschlechtsspezifische Unterschiede bestanden nicht. Die gute Übereinstimmung der Ergebnisse beider Studien liefert eine Bestätigung für das gewählte Design der epidemiologischen Studie. Die etwas höheren Prävalenzraten in der serologischen Studie (14) sind wahrscheinlich durch asymptomatische beziehungsweise subklinische VZV-Primärinfektionen bedingt.
Von den behandelnden Ärzten wurde bei 16,3 Prozent der erfassten Patienten der Krankheitsverlauf als schwer eingeschätzt. Komplikationen traten bei 5,7 Prozent der Patienten auf. Es handelte sich dabei vor allem um bakterielle Superinfektionen und Narbenbildung sowie pulmonale Infektionen und Otitis media (Tabelle 1). Die adjustierte Gesamtzahl an stationären Krankenhausaufenthalten betrug 114 Tage, was 0,09 Krankenhaustagen pro erhobenen Varizellenfall entspricht (Daten nicht dargestellt). Im Durchschnitt erfolgte wegen Betreuung der erkrankten Kinder oder wegen eigener Erkrankung eine Krankschreibung von 1,31 Tagen pro Varizellenfall. Davon entfielen 0,63 Tage pro Fall zur Pflege der Kinder zu Lasten der Krankenkassen. Bei einer Inzidenz von circa
760 000 Varizellenfällen im Jahre 1999 in Deutschland errechnen sich indirekte volkswirtschaftliche Gesamtkosten von circa 150 Millionen Euro. Davon entfallen 50 Millionen Euro auf die Krankenkassen (Kinderpflegegeld).
Varizellen sind ohne zusätzliche Kosten vermeidbar
Zur Beurteilung der potenziellen Effekte einer generellen Varizellenimpfung im Kindesalter in Deutschland wurde ein entscheidungsanalytisches Modell entwickelt, mit dem für verschiedene Impfstrategien die klinischen Auswirkungen, direkte und indirekte Kosten sowie das Nutzen-Kosten-Verhältnis über einen Zeitaum von 30 Jahren kalkuliert werden können (3). Dabei wurde die generelle Impfung von Kindern im Alter von 15 Monaten („Kinder-strategie“), die Impfung von empfänglichen Personen im Alter von elf bis zwölf Jahren („Adoleszentenstrategie“) und eine Kombination beider Impfstrategien („Kombinierte Strategie“) mit der Situation ohne Varizellenimpfung verglichen. Die Eingabedaten stammten vorwiegend aus der erwähnten großen epidemiologischen Studie (13). Die Seroprävalenzdaten lieferten die Grundlage für die Berechnung der jährlichen Befallsrate (14).
Als realistische Möglichkeit für die Umsetzung einer Varizellenimpfung und die Erzielung einer hohen Durchimpfungsrate wurde die Kombination mit dem Masern-Mumps-Röteln-Impfprogramm postuliert. In dem Modell wird bei Kindern von Durchimpfungsraten von 30 Prozent im ersten Jahr und von 85 Prozent im fünften Jahr nach der Einführung der routinemäßigen Varizellenimpfung ausgegangen. Bei den Adoleszenten wird eine Steigerung von 10 Prozent auf 30 Prozent unterstellt. In Anlehnung an die Ergebnisse klinischer Studien wurde die Effektivität des Varizellenimpfstoffes (eine Dosis bei Kindern bis zum vollendeten dreizehnten Lebensjahr) mit 86 Prozent gegenüber Windpocken jeden Schweregrades veranschlagt (4, 5, 8, 11).
Die Ergebnisse der Modellrechnung für die ersten 30 Jahre einer routinemäßigen Varizellenimpfung sind als jährliche Durchschnittswerte in der Tabelle 2 dargestellt. Ohne Varizellenimpfung würden pro Jahr
739 000 Erkrankungen auftreten, von denen circa 40 000 mit Komplikationen verliefen, die in über 5 700 Fällen eine Hospitalisierung erforderlich machten. In 22 Fällen wäre ein letaler Ausgang zu erwarten. Der potenzielle klinische Nutzen der drei verschiedenen Impfstrategien wäre am größten für die kombinierte Impfstrategie, nur wenig geringer für die alleinige Kinderstrategie und nur marginal für die Adoleszentenstrategie. Allerdings würde bei Beschränkung der Impfung auf die Adoleszenten eine im Verhältnis zur Zahl der Geimpften relativ größere Zahl von schwerwiegenden Komplikationen verhindert werden können.
Die Modellberechnung für eine niedrige Durchimpfungsrate von etwa 30 Prozent zeigt einen Trend zur Verlagerung der Varizellen ins höhere Lebensalter, was wegen der höheren Komplikationsraten nicht akzeptabel ist (Daten nicht dargestellt).
Den Kosten eines Impfprogrammes stehen Einsparungen an Versorgungskosten und indirekten Kosten gegenüber. Vom Gesichtspunkt der Krankenkassen würde die Varizellenimpfung in Abhängigkeit vom Impfprogramm zu einer Kostenersparnis (diskontierte Kosten) von 1,13 bis 1,75 Euro für jeden für die Impfung aufgewandten Euro führen (Tabelle 3). Dies ist hauptsächlich durch die Kostenerstattung für die Arbeitsausfälle der Eltern zur Pflege der Kinder durch die Krankenkassen bedingt. Bereits nach vier Jahren überwiegen die Einsparungen die Kosten des Impfprogrammes. Vom volkswirtschaftlichen Gesichtspunkt beträgt die Kostenersparnis zwischen 4,10 und 8,44 Euro für jeden in das Programm investierten Euro.
Impfauswirkungen auf die Epidemiologie der Varizellen
In welcher Weise die allgemeine Varizellenimpfung die Epidemiologie der Erkrankung verändern wird, kann aufgrund der Datenlage noch nicht endgültig eingeschätzt werden. Die dieser Studie zu Grunde liegende Modellberechnung zeigt, dass bei einer Durchimpfungsrate von 85 Prozent mit dem Kinderimpfprogramm eine Elimination der Varizellen in einem akzeptablen Zeitraum von unter 20 Jahren erfolgen könnte (Grafik 3). Eine Eradikation des Virus wäre damit aber nicht verbunden, denn jede natürlich infizierte Person bleibt lebenslang latent infiziert. Aus dem Latenzstadium können die Viren reaktiviert werden und einen Herpes zoster hervorrufen, der in begrenztem Maße Infektionsquelle für empfängliche Personen sein kann.
Eine weitere Ausbreitung dieser Wildviren in einer geimpften Population ist möglich, da bei ein bis vier Prozent der Geimpften pro Jahr mit einer Durchbruchserkrankung bei Wildvirus-Exposition gerechnet werden muss (1). Diese Rate scheint unabhängig von der Zeitspanne nach Impfung zu sein. Exakte Daten zu dieser Frage werden von einer in den USA auf Veranlassung der Zulassungsbehörde FDA laufenden Untersuchung bei 50 000 geimpften Kindern erwartet, bei denen im Verlauf von 15 Jahren die Durchbruchserkrankungen ermittelt werden.
Die Erfahrungen aus den USA, wo seit 1996 mehr als dreißig Millionen Impfdosen verteilt wurden, zeigen, dass eine Übertragung der Impfviren auf empfängliche Kontaktpersonen extrem selten vorkommt (1). Im Unterschied zu den Wildviren werden die Impfviren nicht über den Oropharynx ausgeschieden, sodass nur Impflinge mit vakzinebedingten Bläschen als Infektionsquelle infrage kommen.
Eine wichtige Frage, die aufgrund der relativ kurzen Zeitspanne seit der Einführung der Impfung noch nicht endgültig beantwortet werden kann, ist die Dauer des Impfschutzes. Eine Studie aus Japan, in der die Antikörperpersistenz nach Impfung untersucht wurde, zeigt, dass 20 Jahre nach Impfung noch alle untersuchten Personen Antikörper gegen VZV hatten und auch einen positiven Hauttest als Ausdruck der zellvermittelten Immunität aufwiesen (2). Unbekannt ist, welche Bedeutung der Reexposition von immunen Personen gegenüber Wildviren für die Boosterung des Immunsystems und somit für den lang anhaltenden Impfschutz zukommt. Mit der Zurückdrängung der Wildviren werden Reexpositionen seltener, sodass dieser Boostereffekt ebenfalls rückläufig ist. Ob Auffrischungsimpfungen notwendig sind, müssen laufende Anwendungsbeobachtungen zeigen. Die Erfahrungen mit der Ma-
sern- und Röteln-Impfung lassen auf eine lang anhaltende Immunität schließen.
Da die Zurückdrängung der Wildviren durch die Impfung auch eine Verschiebung der VZV-Primärinfektion ins höhere Lebensalter zur Folge haben könnte, muss eine hohe Immunisierungsrate erzielt werden. Die Voraussetzung dafür liefert ein neuer Vierfach-Kombinationsimpfstoff Masern-Mumps-Röteln-Varizellen, mit dessen Einführung in den nächsten Jahren zu rechnen ist. In ersten klinischen Studien hat sich die Tetravakzine als immunogen und gut verträglich erwiesen (F. Zepp, persönliche Mitteilung). Unter den gegenwärtigen Bedingungen ist eine Durchimpfungsrate von 85 Prozent realistisch.
Ein weiterer Aspekt einer allgemeinen Varizellenimpfung sind die möglichen Auswirkungen auf die Inzidenz des Herpes zoster. Es ist bekannt, dass das Impfvirus wie das Wildvirus eine latente Infektion in den Ganglienzellen etabliert, von der ein Zoster ausgehen kann (1). Die Zosterinzidenz ist nach Impfung jedoch signifikant niedriger als nach natürlicher Infektion. Eine populationsbasierte Studie weist eine Zosterinzidenz bei Personen unter 20 Jahren von 68 pro 100 000 Personen pro Jahr auf, während die Zosterrate nach Varizellenimpfung bei immunkompetenten Personen etwa 2,6 pro 100 000 verabreichten Vakzinedosen beträgt. Eine laufende Langzeitstudie bei geimpften Personen wird dieser Frage weiter nachgehen.
Schlussfolgerungen
- Varizellen sind keine harmlose Erkrankung. Dies zeigen schwere Krankheitsverläufe bei 16 Prozent der Patienten und Komplikationsraten von circa 6 Prozent.
- Da die meisten Erkrankungen bereits im Vorschulalter auftreten, lässt sich die Inzidenz der Windpocken am effektivsten durch eine generelle Varizellenimpfung im frühen Kindesalter beeinflussen. Bei einer Durchimpfungsrate von mindestens 85 Prozent könnten so circa 83 Prozent der Varizellenfälle und über 4 700 der schweren Komplikationen verhindert werden.
- Die allgemeine Varizellenimpfung im Kindesalter, mit oder ohne zusätzliche Impfung der Adoleszenten, ist kosteneffektiv. Bei Impfungen im Kindesalter kommt es nach vier Jahren
zu Einsparungen, die die Kosten der Impfungen übersteigen. Unter volkswirtschaftlichem Gesichtspunkt ergibt sich ein Nutzen-Kosten-Verhältnis von 4 : 1, aus Sicht der Krankenkassen von 1,75 : 1.

Manuskript eingereicht: 14. 8. 2001, revidierte Fassung angenommen: 29. 10. 2001

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1024–1029 [Heft 15]

Literatur
1. American Academy of Pediatrics: Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics 2000; 105: 136–141.
2. Asano Y, Suga S, Yoshikawa T, Kobayashi I, Yazaki T, Shibata M, Tsuzuki K, Ito S: Experience and reason: twenty-year follow-up of protective immunity of the Oka strain live varicella vaccine. Pediatrics 1994; 94: 524–526.
3. Banz K, Wutzler P, Wagenpfeil S, Neiss A, Hofmann F, Zepp F: The costeffectiveness of routine childhood varicella vaccination in Germany. Submitted.
4. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996; 45 (RR-11): 1–36.
5. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (No. RR06): 1–5.
6. Edmunds WJ, Pebody RG, Aggerback H et al.: The sero-epidemiology of diphtheria in Western Europe. ESEN Project. European Sero-Epidemiology Network. Epidemiol Infect 2000; 125: 113–125.
7. Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin 2001; Nr. 28: 204–218.
8. Izurieta HS, Strebel PM, Blake PA: Postlicensure effectiveness of varicella vaccine during an outbreak in a child care center. JAMA 1997; 278: 1495–1449.
9. Schneweis KE, Krentler C, Wolff MH: Durchseuchung mit dem Varicella-Zoster-Virus und serologische Feststellung der Erstinfektionsimmunität. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 453–457.
10. Thefeld W, Stolzenberg H, Bellach BM: The Federal Health Survey: response, composition of participants and non-responder analysis. Gesundheitswesen 1999; 61, 57–61.
11. Varis T, Vesikari T: Efficacy of high-titer live attenuated varicella vaccine in healthy young children. J Infect Dis 1996; 174 (Suppl. 3): 330–334.
12. Verschreibungsindex für Pharmazeutika VIP, IMS, 2000.
13. Wagenpfeil S, Neiss A, Goertz A et al.: Empirical data on the varicella situation in Germany for vaccination decision. Submitted.
14. Wutzler P, Färber I, Wagenpfeil S, Bisanz H, Tischer A: Seroprevalence of varicella-zoster virus in the German population. Vaccine 2001; 20: 121–124.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Peter Wutzler
Institut für Antivirale Chemotherapie
Friedrich-Schiller Universität Jena
Winzerlaer Straße 10, 07745 Jena
E-Mail: peter.wutzler@med.uni-jena.de

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige