THEMEN DER ZEIT

Von eEurope 2002 zur elektronischen Gesundheitskarte: Chancen für das Gesundheitswesen

Dtsch Arztebl 2002; 99(21): A-1417 / B-1203 / C-1131

Dietzel, Gottfried T. W.

Der Einsatz von Gesundheitstelematik und E-Health trägt dazu bei, das Gesundheitswesen zu modernisieren und zu reformieren. Nur so bleibt das deutsche Gesundheitswesen auch im internationalen Vergleich wettbewerbsfähig.

Gesundheit gehört zu den Infrastruktur- und Dienstleistungsbereichen, die durch die Entwicklung und Verbreitung von Informations- und Kommunikationstechnologien beeinflusst und neu strukturiert werden, aber auch selbst Impulse für die wirtschaftliche und gesellschaftliche Entwicklung zur Informations- und Wissensgesellschaft geben. Kommunikations-, Rationalisierungs- und Qualitätsprobleme werden gelöst. Dadurch ergeben sich Effizienzsteigerungen, Qualitätsverbesserungen und Kosteneinsparungen. Um sie zu ermöglichen, müssen geeignete Rahmenbedingungen geschaffen und wichtige Schlüsselanwendungen entwickelt werden.
Hierzu gibt es drei wichtige Initiativen:
- auf europäischer Ebene das vor zwei Jahren in Feira verabschiedete Aktionsprogramm „eEurope 2002 – Eine Informationsgesellschaft für alle“, das in diesen Wochen als Programm „eEurope 2005“ fortgeschrieben wird und das eine europäische Gesundheitskarte vorsehen wird;
- in Deutschland das Programm der Bundesregierung „Innovation und Arbeitsplätze in der Informationsgesellschaft des 21. Jahrhunderts“, zu dem das Bundeskabinett am 6. März 2002 den Fortschrittsbericht „Informationsgesellschaft Deutschland“ beschlossen hat;
- den Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz vom Juni 2001 mit der Bitte an die Bund-Länder-Arbeitsgruppe Telematik, einen umfassenden Telematikbericht zu erarbeiten;
- die „Gemeinsame Erklärung“ des Bundesministeriums für Gesundheit und der Spitzenverbände zum gemeinsamen Ausbau der Telematik im deutschen Gesundheitswesen vom 3. Mai 2002 (abrufbar im Internet unter: www.aerzteblatt.de, Rubrik DÄ plus).
Möglichkeiten von E-Health
Das diagnostische und therapeutische Spektrum der medizinischen Versorgung ist immer komplexer geworden. Präventionsorientierter Beratung schließen sich Diagnosemethoden und arbeitsteilig organisierte Behandlungsverfahren spezialisierter Behandlungsträger an. Das anzuwendende medizinische Wissen verdoppelt sich alle fünf Jahre. Dies ermöglicht zwar Qualitätssteigerungen, gleichzeitig entstehen aber Probleme durch Intransparenz und Kommunikationslücken. Vom vorhandenen Wissen wird nicht in dem Ausmaß Gebrauch gemacht, das wünschenswert und organisierbar wäre. Der Sachverständigenrat zur Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hat daher in seinem Gutachten 2001 festgestellt, dass gleichzeitig eine Unter-, Über- und Fehlversorgung bei vielen Krankheitsbildern besteht. Er hält ein Rationalisierungspotenzial von 20 Prozent der Aufwendungen für möglich, ohne dass damit eine Verschlechterung in der Gesundheitsversorgung verbunden wäre. Dieser Bilanz unter Qualitätsmanagementgesichtspunkten, die auf erhebliche potenzielle Leistungsverbesserungen und Kostenersparnisse verweist, entspricht die Erkenntnis, dass zwischen 20 und 40 Prozent der Leistungen im Gesundheitswesen Datenerfassungs- und Kommunikationsleistungen sind. Werden sie durch den Einsatz von modernen Informations- und Kommunikationstechnologien (IuK-Technologien) verbessert oder auch erst ermöglicht, so lässt ihr Einsatz unter dem Blickwinkel der Informationstechnik Einsparungen erwarten.
Hier liegt die inhaltliche und strategische Bedeutung von „Gesundheitstelematik“ als Anwendung moderner IuK-Technologien auf das Gesundheitswesen und von E-Health als Beschreibung für sämtliche Leistungen, Qualitätsverbesserungen und Rationalisierungseffekte, die durch eine Digitalisierung von Datenerfassungs- und Kommunikationsprozessen im Gesundheitswesen erreichbar sind. Diese ermöglichen nicht nur eine bessere, schnellere und sichere Kommunikation, sondern durch die Verknüpfung von Daten auch die Rationalisierung und die qualitätsverbessernde Einführung neuer Diagnostik-, Therapie- und Nachsorgeverfahren:
- Wissen kann umfassender verfügbar gemacht werden (verbesserte, rationellere Aus-, Weiter- und Fortbildung),
- Wissen kann leichter aktualisiert werden und ist für Ärzte und Patienten online abrufbar (Patienten- und Gesundheitsinformationssysteme, evidenzbasierte Entscheidungs-/Unterstützungssysteme);
- Patientenakten können transparent und kommunizierbar aufgebaut und mit Datenbanken vernetzt werden, um eine integrierte Versorgung zu ermöglichen.
Diesem Potenzial stehen erhebliche Einführungsprobleme gegenüber. Dazu gehören fehlende Standards, die fehlende Vernetzung von Arztpraxen und Krankenhäusern, Finanzierungs- und Investitionsprobleme, Haftungs- und Datenschutzfragen sowie Organisationsstrukturen, die effiziente Kommunikationsprozesse erschweren.
Deshalb müssen die Infrastrukturbedingungen für den Telematikeinsatz verbessert und wichtige integrative Schlüsselanwendungen, wie das elektronische Rezept und die elektronische Gesundheitskarte, forciert werden. Bisherige Insellösungen müssen in eine Telematikplattform integriert, auf eine gemeinsame Architektur ausgerichtet und damit in einen interoperablen Kommunikationszusammenhang gebracht werden. Der Rechts- und Organisationsrahmen muss systematisiert werden (technische Telematik-Plattform, Abrechnungsregeln für Telemedizin). Die Infrastruktur für eine sichere Kommunikation, die Datenschutzerfordernisse berücksichtigt, muss aufgebaut werden (regionale und sektorale Netze, Sicherheitsarchitektur, Sicherheitspolitik).
Rolle der elektronischen Gesundheitskarte
Eine besondere Bedeutung bei der Verzahnung getrennt liegender Patientendaten kommt dem elektronischen Gesundheitspass (jetzt Gesundheitskarte genannt) zu, der an die Stelle der bisherigen Krankenversichertenkarte treten soll. Er wird eine patienten-
bezogene Arzneimitteldokumentation erschließen, den persönlichen Gesundheitsstatus wiedergeben und durch eine „Pointerfunktion“ zu bereits erfolgten Diagnoseergebnissen unnötige Doppeluntersuchungen vermeiden helfen. Der Gesundheitspass verbessert in seiner Brückenfunktion zum elektronischen Rezept und zur elektronischen Patientenakte die Notfallversorgung, die Arzneimittel- und Therapiesicherheit. Neue Telematikanwendungen entstehen, wie zum Beispiel automatisierte Erinnerungsverfahren bei Ablauf des Impfschutzes. Der Gesundheitspass stellt eine Kommunikationsschnittstelle zwischen den Trägern des Gesundheitswesens dar und gibt darüber hinaus eine Datensammlung in die Verfügbarkeit des Patienten, die bei richtiger Nutzung seinen Gesundheitsschutz optimiert und die Risiken unerwünschter Arzneimittelinteraktionen und Unverträglichkeiten verringert. Modellversuche sollen 2002 starten; die flächendeckende Einführung ist in der nächsten Legislaturperiode vorgesehen.
Der elektronische Gesundheitspass ist nach dem Willen aller Beteiligten der „Gemeinsamen Erklärung“ in die Entwicklung einer Kommunikations-infrastruktur eingebettet, die gesicherte und vertrauliche Kommunikati-
onsmöglichkeiten schafft (einschließlich regionaler Netze). Sie wird auch von dem europäischen Aktionsplan „eEurope 2002“ vorgesehen, der die informationstechnische Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung fordert (Kapitel „Health Online“). Die Arbeiten an dieser Infrastruktur in Mitverantwortung der Selbstverwaltung des Gesundheitswesens laufen unter Beteiligung des ATG (Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen), das die Schlüsselrolle bei der Definition der Kommunikationskomponenten übernehmen soll. Bisher ist ein international anerkanntes Managementpapier zur Sicherheitsarchitektur erarbeitet worden. Jetzt müssen Vereinbarungen und Gesetzgebungsschritte auf Länderseite folgen, um elektronische Heilberufsausweise zu standardisieren und modellhaft – bezogen auf regionale Netze oder sektorale Anwendungen – zu erproben, bevor sie flächendeckend ausgegeben werden. Die Bundesregierung hat hierzu mit dem neuen Signaturgesetz und dem 3. Änderungsgesetz zum Verwaltungsverfahrensgesetz die elektronischen Signaturen und ihre Rechtsfolgen geregelt. Dadurch stehen wichtige Komponenten für eine authentifizierbare elektronische Kommunikation bereit. Attributzertifikate tragen dabei den besonderen Bedürfnissen des Gesundheitswesens Rechnung. Darüber hinaus soll ein externes Gutachten zu Rechtsfragen im Zusammenhang mit einer verschlüsselten Kommunikation den derzeitigen Wissensstand und offene Gesetzgebungsnotwendigkeiten herausarbeiten.
Elektronische Patientenakte
Mittelfristig stellt die einrichtungsübergreifend organisierte elektronische Patientenakte ein wichtiges, patientenbezogenes Informationsbindeglied zwischen den Trägern der Versorgung auf ambulanter, stationärer und rehabilitativer Ebene dar. Sie liefert den informatorischen Unterbau für die integrierte Versorgung und trägt dazu bei, unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden und das Leistungsgeschehen transparent zu machen. Noch sind wichtige Datenschutzaspekte zu lösen und die Zugriffslegitimationen gegenüber verteilt – am Ort der Datenerhebung – bleibenden, aber virtuell in die elektronische Patientenakte integrierten Patientendaten zu definieren. Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ist hierfür ein pragmatischer Zwischenschritt. Denn es bleibt abzuwarten, wann die Ergebnisse der ATG-Arbeitsgruppe zu den Fragen einer strukturierten elektronischen Patientenakte umgesetzt sein werden. Erste Ergebnisse sind noch in diesem Jahr zu erwarten.
Elektronisches Rezept
Das elektronische Rezept verbessert sowohl die Erstellung der ärztlichen Verordnung als auch die Verarbeitung der damit verbundenen Daten. Es verknüpft Arzneimittelinformationssysteme mit patientenbezogenen aktuellen Dokumentationen (Arzneimitteldokumentationen, niedergelegt auf elektronischer Patientenakte beziehungsweise erschlossen durch die Gesundheitskarte). Therapien lassen sich leichter entwickeln und verfolgen, unerwünschte Wechselwirkungen können kontrolliert und individuelle Unverträglichkeiten berücksichtigt werden. Gleichzeitig ermöglicht es eine effiziente, schnellere Kommunikation zwischen Ärzten, Apothekern und Krankenkassen und vermeidet Medienbrüche.
Der Apotheker kann die Rezeptdaten mit Daten von Produktdatenbanken verknüpfen, um seine Patientenberatung durchzuführen. Die Sozialversicherungsträger können mit dem elektronischen Rezept das Abrechnungsverfahren vereinfachen und beschleu-nigen. Ein Monitoring des Verschreibungsverhaltens wird auch den Ärzten und ihren Körperschaften möglich, um Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Kostendämpfung zu entwickeln. Nicht zuletzt unterstützt das elektronische Rezept den E-Commerce.
Mit zunehmendem Einsatz von IuK-Anwendungen müssen adäquate Rahmenbedingungen für die Einführung weiterer Telematikanwendungen entworfen und festgelegt werden. Vor der Wahl konkreter Anwendungen und Systeme stellen sich Fragen ihrer Evaluation in einem technischen, ökonomischen und medizinischen Kontext (HTA). Überblicke über praktizierte oder entwickelte Verfahren müssen erarbeitet und systematisch bewertet werden (Best-Practice-Ermittlung). Als Basis hierfür wird mit den Ländern und in Abstimmung mit europäischen Aktivitäten im Rahmen von eEurope 2002 ein Telematik-Atlas für das deutsche Gesundheitswesen erarbeitet (Projektdatenbank TELA). Er soll bis 2003 zur Verfügung stehen und die Entwicklung von Evaluationsverfahren für Telematikanwendungen begleiten, die in die Praxis eingeführt werden sollen.
Mit den Informationsmöglichkeiten über das Internet können Patienten schnell, einfach und kostengünstig auf medizinisches Wissen zugreifen. Damit verbunden sind aber auch Gefahren netzvermittelter Gesundheitsinformationen, denn deren Qualität und Verlässlichkeit entziehen sich weitgehend regulierender Einflussnahme. Verlegerische Lektoren fehlen häufig. Umso wichtiger sind Qualitätssicherungsverfahren, die zur Orientierung der Internet-Nutzer Gütesiegel entwickeln oder zu Gütegemeinschaften führen. eEurope 2002 hat einen europäischen Rahmen für Aktivitäten der Mitgliedstaaten durch einen Kernsatz gemeinsamer Qualitätskriterien geschaffen.
Parallel dazu hat die Bundesregierung das Aktionsforum Gesundheitsinformationssystem (AFGIS) initiiert, dem sich inzwischen mehr als 250 Träger der gesundheitlichen Aufklärung angeschlossen haben und das bis 2003 einen Qualitätsverbund aufbauen will. Damit steht sowohl Ärzten als auch Patienten ein leichter Zugang zu verlässlichen Gesundheitsinformationen unterschiedlicher Art zur Verfügung. Das schließt ein, dass zum Beispiel auch Naturheilverfahren Gegenstand neuer Verbreitungswege sein können.
Telemedizin-Anwendungen, wie Telediagnostik, Teleradiologie, Telekonsultationen, e-Homecare, tragen dazu bei, dass Patienten nicht unnötig transportiert werden müssen und in ihrer häuslichen Umgebung bleiben beziehungsweise frühestmöglich nach Hause zurückkehren können. Damit sind viele noch zu lösende Fragen verbunden, beispielsweise hinsichtlich der persönlichen Begegnung von Ärzten und Patienten, der Haftung im Verhältnis von telemedizinisch und unmittelbar behandelnden Ärzten sowie hinsichtlich der adäquaten Abrechnung. Diese Fragen müssen in den kommenden Jahren auf der Basis eines Rechtsgutachtens gemeinsam mit den Selbstverwaltungskörperschaften gelöst werden, um die Effektivitätssteigerungen zu ermöglichen, die mit Telediagnose- und Monitoringverfahren verbunden sind.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1417–1419 [Heft 21]

Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. publ. Gottfried T. W. Dietzel
Referatsleiter Telematik im Gesundheitswesen, Informationsgesellschaft, Bundesministerium für Gesundheit
Am Propsthof 78 a, 53121 Bonn
E-Mail: dietzel@bmg.bund.de
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