MEDIZIN

Der verdächtige Abstrich in der Schwangerschaft: Ein Konzept für ein weiteres Vorgehen

Dtsch Arztebl 2002; 99(30): A-2047 / B-1732 / C-1628

Henning, Ulrike; Hinrichs, Folkert; Witting, Christian; Lellé, Ralf

Zusammenfassung
Bei einem verdächtigen zytologischen Abstrich während der Schwangerschaft ist das weitere Vorgehen bis heute umstritten und unterliegt keinen einheitlichen Richtlinien. Aufgrund von Literaturdaten aus dem Zeitraum 1970 bis 2000 sowie der Daten von 300 eigenen Patientinnen mit einem verdächtigen Abstrich während der Schwangerschaft wurde folgendes Konzept entwickelt: Ein Pap (Papanicolaou-Abstrich) III D, der erstmals in der Schwangerschaft auftritt, wird – eventuell mehrfach – während der Schwangerschaft kontrolliert. Bei Persistenz und insgesamt viermaliger Kontrolle erfolgt eine histologische Klärung frühestens acht Wochen nach der Entbindung. Liegt ein Pap IV a in der Schwangerschaft vor, wird zumindest eine kurzfristige zytologische Kontrolle, wenn möglich eine kolposkopisch gesteuerte Biopsie, durchgeführt. Bestätigt sich der Befund, erfolgen zytologische Kontrollen alle acht Wochen während der Schwangerschaft sowie acht Wochen nach der Entbindung. Frühestens acht Wochen nach der Entbindung erfolgt die histologische Klärung durch eine Konisation. Bei einem Pap IV b oder V während der Schwangerschaft ist eine sofortige histologische Klärung durch eine Konisation angezeigt. Bestätigt sich in der Histologie der Verdacht auf ein invasives Karzinom, wird unter Berücksichtigung der Gesamtsituation der Patientin so schnell wie möglich eine stadiengerechte Therapie eingeleitet.

Schlüsselwörter: Schwangerenvorsorge, Vorsorgeuntersuchung, zytologische Diagnostik, Schwangerschaft, histologische Untersuchung

Summary
The Suspicious Cytological Smear
During Pregnancy
If a suspicious cytological smear occurs during pregnancy, controversy exists concerning the correct course of action as there are no standard guidelines. According to data of the literature from 1970 to 2000 as well as data of 300 patients with a suspicious smear during their pregnancy, the following concept has been developed: A Pap III D that occurs during pregnancy for the first time, should be checked up several times during the pregnancy. If the Pap III D persists until the fourth time, the
results should be clarified histologically 8 weeks post partum, at the earliest. If a Pap IV a occurs during pregnancy, a cytological check-up should be done or preferably a colposcopally controlled biopsy. If the result is confirmed, the cytological check-ups should be carried out every eight weeks during the pregnancy as well as eight weeks after the birth. A histological clarification by conisation should be carried out no sooner than 8 weeks post partum. If a Pap IV b or V occurs during pregnancy, a
histological clarification by conisation has to be carried out immediately. If the suspicion of an invasive carcinoma is confirmed in the histology, an appropriate therapy has to be initiated as soon as possible, taking into account the overall condition of the patient.

Key words: screening in pregnancy, medical check-up, diagnostic cytology, pregnancy, histology

Das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei einem verdächtigen Abstrich in der Schwangerschaft wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Allerdings nimmt die Zahl derer, die bei einem Pap III D oder bei einem Pap IV a in der Schwangerschaft zur histologischen Klärung raten, immer mehr ab. Bei einer Umfrage aus dem Jahr 1970 (71) waren noch mehr als die Hälfte der Befragten für eine histologische Klärung (Konisation) während der Schwangerschaft, seitdem sind die Befürworter stetig weniger geworden. Es gibt aber weiterhin einzelne Arbeitsgruppen, die ein solches Vorgehen auch heute noch propagieren. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über die entsprechenden Publikationen aus den Jahren 1970 bis 1999.
Bei einem Zytologiesymposium in Münster im Jahr 2000 ist dieses Thema ausführlich diskutiert worden. Dabei wurde deutlich, dass es einheitliche Empfehlungen von Seiten der Zytologen nicht gibt und dass nicht wenige Gynäkologen „aus dem Bauch heraus“ entscheiden, was in einem solchen Fall zu tun ist.
Im Zeitraum von 1986 bis 1999 wurden im zytodiagnostischen Labor Leer und im Institut für Pathologie am Clemenshospital Münster 300 eigene Patientinnen mit einem positiven Abstrich (III D und IV a) in der Schwangerschaft beobachtet und die Daten dieser Patientinnen ausgewertet. Die Ergebnisse dieser Studie sollen im Folgenden vorgestellt und unter Berücksichtigung der Beobachtungen anderer Autoren soll ein Konzept für das weitere Vorgehen zur Diskussion gestellt werden.
Diagnosezeitpunkt
Die Jüngste der Frauen die von den Autoren im zytodiagnostischen Labor Leer und im Institut für Pathologie am Clemenshospital Münster diagnostiziert wurden, war 17 Jahre alt. Die älteste Frau hatte ein Alter von 43 Jahren. Das durchschnittliche Alter der untersuchten Frauen lag zwischen dem 26. und dem 28. Lebensjahr. Dieses entspricht etwa dem Durchschnittsalter von nichtschwangeren Frauen mit einem positiven Pap (34, 58).
Bei der Hälfte der Patientinnen mit einem Pap III D wurde dieser erstmals während der ersten Schwangerschaft diagnostiziert. Dagegen wurde bei mehr als der Hälfte der Frauen mit einem Pap IV a dieser während der zweiten Schwangerschaft erstmals entdeckt. Etwa ein Viertel der Pap-IV-a-Patientinnen wiesen schon zuvor im schwangerschaftsfreien Intervall einen positiven Abstrich auf.
Histologische Klärung
Bei jeder fünften Patientin mit einem Pap III D erfolgte eine Konisation nach der Schwangerschaft; die übrigen Patientinnen wurden histologisch nicht abgeklärt. Diese Vorgehensweise ist insofern nicht überraschend, weil auch bei nichtschwangeren Frauen, bei denen ein Pap III D diagnostiziert wird, im Allgemeinen zytologische Kontrollen und zunächst keine histologische Klärung vorgenommen werden.
Auffallend bei den Erhebungen der Autoren ist aber, dass bei jeder vier-
ten Patientin mit einem Pap IV a keine histologische Klärung, auch nicht nach der Schwangerschaft, erfolgte; diese Ergebnisse entsprechen Beobachtungen aus der Literatur bei nichtschwangeren Frauen (56). Dieser hohe Prozentsatz von histologisch nicht abgeklärten beziehungsweise nicht weiter verfolgten Pap-IV-a-Patientinnen ist alarmierend und muss durch eine verbesserte Kommunikation zwischen diagnostizierendem Zytologen und behandelndem Arzt minimiert werden.
Fast bei allen Patientinnen mit einem Pap IV a, bei denen eine histologische Klärung erfolgte, wurde diese Untersuchung nach der Schwangerschaft durchgeführt. Bei einem Viertel der Patientinnen, die während der Schwangerschaft konisiert wurden, konnten die Veränderungen im Gesunden exstirpiert werden. Die übrigen Frauen mussten nach Beendigung der Schwangerschaft nachoperiert werden.
Vergleich von Zytologie und Histologie
Die histologischen Veränderungen bei einem vorher diagnostizierten Pap III D waren bei jedem fünften Fall geringer als vorher, aufgrund der Ergebnisse zytologischer Untersuchungen, vermutet. In den übrigen Fällen wurde der zytologische Befund durch die Resultate histologischer Untersuchungen bestätigt. Diese Untersuchungsergebnisse werden durch Literaturangaben belegt (69). In keinem Fall waren die histologischen Veränderungen schwerwiegender als die zytologischen.
Bei der histologischen Abklärung eines Pap IV a wurde die zytologische Diagnose in Vierfünftel der Fälle bestätigt; bei jeder zehnten Frau war der zytologische Befund schwerwiegender als der histologische Befund. Bei fünf Frauen mit einem diagnostizierten Pap IV a wurden Mikrokarzinome gefunden, die alle bereits mit der Konisation im Gesunden entfernt worden waren. Diese Ergebnisse entsprechen ebenfalls Literaturangaben (59, 69).
Humane Papillomviren
Über die Bedeutung der humanen Papillomviren (HPV) für die Entstehung von Dysplasien und Gebärmutterhalskrebs ist vor kurzem im Deutschen Ärzteblatt berichtet worden (61). Die Zusammenhänge zwischen HPV, CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie) und Schwangerschaft werden kontrovers diskutiert (6, 21, 43, 60). Die Fragen nach der Beeinflussung von HPV und Schwangerschaft beziehungsweise von Zervixkarzinom und Schwangerschaft, sind bis heute nicht geklärt (6). Da sich die Infektion bei 80 Prozent der HPV-Infizierten über einen Zeitraum von circa 12 Monaten spontan zurückbildet und nur bei 20 Prozent eine Persistenz oder Progredienz beobachtet wird (61), ist es nicht verwunderlich, dass sich auch ein positiver Abstrich während der Schwangerschaft später spontan zurückbilden kann (35, 50, 69). Allein aufgrund dieser Beobachtungen erscheint Zurückhaltung bei der Entscheidung angebracht, einen positiven Abstrich während der Schwangerschaft histologisch abklären zu lassen.
Vorgehen bei Pap III D
Wird der Pap III D erstmals während der Schwangerschaft diagnostiziert, so erfolgt eine zytologische Kontrolluntersuchung während der nächsten Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung. Ist bei dieser zweiten zytologischen Untersuchung der Befund Pap III D nicht mehr nachweisbar, wird zur Sicherheit ein weiterer Abstrich während der nächsten Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung gegebenenfalls mit HPV-Diagnostik durchgeführt. Persistiert der Befund Pap III D auch im zweiten Abstrich, erfolgt eine weitere Kontrolle bei einer Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung um die 36. Schwangerschaftswoche. Wird dabei der Pap III D bestätigt, wird eine weitere zytologische Kontrolluntersuchung nicht vor der achten Woche nach der Entbindung durchgeführt. Wenn auch bei dieser Untersuchung der Pap III D bestätigt wird, erfolgt das weitere Management so wie es bei derartigen Befunden außerhalb der Schwangerschaft üblich ist (Grafik 1). Wird bei der zweiten Untersuchung während der Schwangerschaft eine Progression von Pap III D nach Pap IV a festgestellt, so richten sich die weiteren Schritte nach dem Vorgehen bei einem Pap IV a in der Schwangerschaft.
Vorgehen bei Pap IV a
Wird ein Pap IV a erstmals bei einer Patientin bei der ersten Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung festgestellt, so wird, soweit möglich, eine diagnostische, kolposkopisch gesteuerte Biopsie entnommen, um durch den histologischen Befund die Diagnose zu sichern. Ist eine solche kolposkopisch gesteuerte Biopsie, aus welchen Gründen auch immer, nicht möglich, so erfolgt keine Konisation sondern zunächst eine kurzfristige zytologische Kontrolle nach
etwa vier Wochen, eingedenk der Tatsache, dass ein zweiter zytologischer Abstrich nach kurzem Intervall häufig falschnegative Ergebnisse erbringen kann (29, 45). Wird die Zytologie bei einer kolposkopisch gesteuerten Biopsie durch die Diagnose CIN III oder bei der zytologischen Kontrolle bestätigt, so werden alle acht Wochen während der Schwangerschaft zytologische Kontrolluntersuchungen durchgeführt, um eventuell eine Progression frühzeitig zu erfassen. Ist der Befund Pap IV a konstant, so erfolgt die nächste zytologische Kontrolluntersuchung acht Wochen post partum (Grafik 2). Das weitere Vorgehen ergibt sich dann aus dem Ergebnis dieser Untersuchung.
Vorgehen bei Pap IV b/V
Wird in der Schwangerschaft ein Pap IV b/V mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines invasiven Karzinoms diagnostiziert, erfolgt umgehend eine histologische Klärung in Form einer Konisation. Eine kolposkopisch gesteuerte Biopsie wäre in diesem Fall nicht ausreichend, da sie die Gefahr birgt, dass ein invasives Karzinom übersehen wird. Wird bei der histologischen Aufarbeitung des Konisates die Diagnose eines invasiven Karzinoms bestätigt, so ist es bei einem mikroinvasiven Karzinom, welches durch das Konisat sicher vollständig entfernt wurde, vertretbar, die Schwangerschaft zu erhalten und das Kind austragen zu lassen. Konnte durch die Konisation das mikroinvasive Karzinom nicht entfernt werden, so ist eine Hysterektomie angezeigt. Wird bei der Konisation ein invasives Karzinom diagnostiziert, welches über ein mikroinvasives Karzinom hinausgeht, wird die Frau schnellstmöglich einer stadiengerechten Therapie mit Operation, Radiatio und eventuell Chemotherapie zugeführt (Grafik 3).

Die hier vorgestellten Ergebnisse sind Teil der Dissertationsarbeit von Dr. Ulrike Henning. Sie entstanden unter der Mitarbeit der Gynäkologen: E. Dewitt, J. Hennefründ, Oldenburg; M. Gaida, Greven; H. Glosemeyer, Münster; T. Hasskamp, M. Krichbaum, M. Schulte-Beerbühl, Velen; B. Strauss, Castrop-Rauxel.

Manuskript eingereicht: 30. 10. 2001; revidierte Fassung angenommen: 27. 2. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2047–2051 [Heft 30]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christian Witting
Institut für Pathologie am Clemenshospital
Düesbergweg 124
48153 Münster
E-Mail: wittingch@uni-muenster.de
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