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POLITIK: Medizinreport

Chronische Niereninsuffizienz: Patienten werden zu spät zum Nephrologen überwiesen

Dtsch Arztebl 2002; 99(39): A-2528 / B-2157 / C-2021

Ritz, Eberhard; Kühn, Karl Wilhelm; Kütemeyer, Heinrich

Eine zu späte Überweisung der Nierenpatienten hat zur Folge, dass die Erstdialyse häufig unter Notfallbedingungen erfolgt. Foto: Peter Wirtz
Das Ausmaß der Nierenfunktionsstörung wird bei multimorbiden Patienten vielfach unterschätzt. Wann sollte ein Nephrologe konsultiert werden?

Die Behandlungsergebnisse chronisch niereninsuffizienter Patienten durch Hämodialyse oder kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) sind nicht zufriedenstellend. Die Mortalität infolge kardiovaskulärer Zwischenfälle und Infektionen ist so hoch, dass die jährliche Sterbequote in den USA bei 23 Prozent (1) und in Deutschland etwa bei 15 bis 20 Prozent (2) liegt. Damit ist die Lebenserwartung eines 60-jährigen Patienten an der Dialyse schlechter als die eines Patienten mit Prostatakarzinom und vergleichbar mit der eines Patienten mit gastrointestinalem Karzinom (3).
Ein wichtiger Grund für die hohe Mortalität liegt darin, dass Spätkomplikationen an der Dialyse auf Störungen zurückgehen, die bereits im frühen Stadium der Nierenerkrankung auftreten. Speziell gilt dies für so genannte klassische und nicht klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren (4). In diesem Zusammenhang spielen späte Überweisung und späte fachärztliche Betreuung eine wichtige Rolle, weil hierdurch zwei Dinge verhindert werden:
1. Frühzeitige Intervention, um das Fortschreiten des Nierenfunktionsverlustes (Progression) zu verzögern, wozu heute sehr effektive Maßnahmen zur Verfügung stehen, und
2. Verhinderung des Auftretens Urämie-spezifischer Komplikationen, speziell kardiovaskulärer Komplikationen.
Außerdem führt eine zu späte Überweisung des Patienten dazu, dass die Dialyse spät und ohne entsprechende Vorbereitung des Patienten begonnen werden muss. Häufig erfolgt die Erstdialyse dann unter Nofallbedingungen. Dies war bei den von uns untersuchten Patienten (5) bei 26 Prozent der Fälle nötig und ist vergesellschaftet mit einer sehr hohen Frühmortalität (6).
Als späte Überweisung wird in der nephrologischen Literatur in der Regel eine Zuweisung drei Monate oder weniger vor Dialysebeginn angegeben. Die hierzu berichteten Zahlen sind 64 Prozent in Schottland (7), 58 Prozent in den USA (8), 40 Prozent in Kanada (9), 41 Prozent in der Schweiz (10), 34 Prozent in Belgien (11), 42 Prozent in England (12), 30 Prozent in Frankreich (13) und mehr als 26 Prozent in Deutschland (5). Es handelt sich demnach nicht um ein für Deutschland spezifisches Phänomen.
Nach van Biesen (20) waren 20 Prozent der von Allgemeinärzten, 60 Prozent der von Internisten, 25 Prozent der von Urologen, 35 Prozent der von Endokrinologen und 40 Prozent der von Kardiologen zugewiesenen niereninsuffizienten Patienten zu spät überwiesen worden. Während also generell der Anteil der Spätüberweisungen bei Fachärzten relativ hoch ist, ist nach eigenen Untersuchungen (4, 5, 6) absolut die Zahl der von Allgemeinärzten spät überwiesenen niereninsuffizienten Patienten am höchsten.
Ein Grund kann darin liegen, dass nierenkranke Patienten in einer typischen Allgemeinpraxis nur relativ selten gesehen werden – nach Wauters (14) etwa ein Fall pro 18 Jahren in einer durchschnittlichen Praxis der französischen Schweiz. Deshalb sind die Kollegen häufig mit dem Problem nicht vertraut. Besonders ist darauf hinzuweisen, dass eine chronische Niereninsuffizienz zunehmend bei älteren und diabetischen Patienten gesehen wird, bei denen wegen Kachexie und geringer Muskelmasse der Anstieg der Serum-Kreatinin-Konzentration selbst bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz gering ist. Infolgedessen wird häufig das Ausmaß der Niereninsuffizienz vom Nichtfachmann unterschätzt (5). So kann zum Beispiel bei einer muskelschwachen 65-jährigen Diabetikerin ein Serum-Kreatininwert von 3 mg/dl bereits einer dialysepflichtigen terminalen Niereninsuffizienz mit einem Filtrat von 10 ml/min entsprechen.
Prinzipiell können beim Patienten zu suchende Faktoren, Probleme seitens der vorbehandelnden Ärzte und schließlich im Gesundheitssystem begründete Hemmnisse als Gründe angeführt werden (Tabelle).
In zahlreichen Untersuchungen wurden als Ursache fehlender oder zu später Überweisung durch den primär betreuenden Arzt folgende Gründe gefunden: Ablehnung einer Nierenersatztherapie durch den betreuenden Arzt wegen Alter oder Co-Morbidität des Patienten (7, 15), Unkenntnis von Nicht-Nephrologen über Möglichkeiten und Bedeutung von Interventionen, wie zum Beispiel die Notwendigkeit eines niedrigen (125/70 mm Hg) Zielblutdrucks (16), oder die blutdruckunabhängige renoprotektive Wirkung der pharmakologischen Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (17).
Verkannt wird ferner häufig die Wichtigkeit der Senkung des kardiovaskulären Risikos durch frühzeitige Behandlung von renaler Anämie (18) und Hyperphosphatämie, die beide erst in neuerer Zeit erkannte, nichtklassische kardiovaskuläre Risikofaktoren darstellen (19). Bei mangelhafter kollegialer Zusammenarbeit mag auch die Besorgnis, den Patienten bei der Überweisung zu verlieren, eine Rolle spielen. Einen nierenkranken Patienten erst im präterminalen Stadium der Niereninsuffizienz zum Nephrologen zu überweisen wäre vergleichbar mit dem Vorgehen, einen herzkranken Patienten erst bei einer Ejektionsfraktion von 30 Prozent dem Kardiologen vorzustellen.
In zahlreichen Untersuchungen wurde gezeigt, dass bei später Überweisung, speziell wenn die Erstdialyse als Notfallmaßnahme erfolgt, sowohl die Mortalität als auch die Morbidität erheblich gesteigert sind. Um ein Beispiel anzuführen, fand Jungers in Paris, dass kardiovaskuläre Morbidität und 5-Jahres-Überleben an der Dialyse signifikant davon abhing, wie lange der Patient in der Prädialysephase durch ein Behandlungsteam betreut wurde, in welches ein Nephrologe integriert war.
Finanzielle Konsequenzen
Bei Patienten, die weniger als sechs Monate vor der Dialyse unter Einbeziehung des Nephrologen betreut wurden, lag die kardiovaskuläre Morbidität bei 39,6 Prozent, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 58 Prozent. Im Gegensatz hierzu betrug bei den Patienten, die mehr als 35 Monate vor Dialysebeginn unter Einbeziehung des Facharztes betreut worden waren, die kardiovaskuläre Morbidität nur 21 Prozent und die
5-Jahres-Überlebensrate 77 Prozent (21). Die hohe Mortalität betrifft vor allem ältere Patienten oder Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko (6).
In Zeiten explodierender Kosten im Gesundheitswesen sei auch auf die finanziellen Konsequenzen der hohen Morbidität hingewiesen. Jungers (21) fand, dass die Hospitalisierungsdauer im ersten Dialysebehandlungsjahr bei Patienten mit später Zuweisung 30 Tage, im Vergleich zu acht Tage bei früher Zuweisung, signifikant höher lag und dass hierdurch Mehrkosten in Höhe von 30 000 Euro anfielen.
Es wurde auch gezeigt, dass Patienten, die spät oder gar unter Notfallbedingungen zugewiesen werden (20), seltener CAPD (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse) als im Vergleich zur Hämodialyse schonenderes und kostengünstigeres Verfahren wählten.
Nicht zuletzt ist ein wichtiger Grund, dass bei später Zuweisung die psychologische und emotionale Vorbereitung des Patienten und seiner Familie auf die Nierenersatztherapie im Endstadium unterbleibt, ebenso wie die rechtzeitige chirurgische Schaffung eines Gefäßzuganges. Schließlich ist die Akutdialyse über einen zentralvenösen Zugangsweg wegen der hohen Infektionsgefahr besonders komplikationsträchtig und wirkt sich negativ auf das Patientenüberleben aus.
Wie zuletzt die National Kidney
Foundation in Form der K-DOQI Guidelines (22) hat eine Reihe von Fachgesellschaften Richtlinien zur Verbesserung der Betreuung niereninsuffizienter Patienten und die empfohlene Form der Zusammenarbeit zwischen primär betreuendem Arzt und Nephrologen aufgestellt. Für Deutschland liegen nur im Hinblick auf die Betreuung diabetischer Patienten derartige publizierte Richtlinien vor (23).
Die Autoren dieses Artikels schlagen, mit Zustimmung der entsprechenden Fachgesellschaften (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie und Deutsche Dialysegesellschaft Niedergelassener Ärzte) folgende Vorgehensweise vor:
Patienten mit klinisch manifester Nierenerkrankung sollten bei Serum-Kreatininwerten über 1,5 mg mindestens einmal jährlich dem nephrologischen Facharzt vorgestellt werden, dessen Aufgabe als konsultierter Spezialist es ist zu überprüfen und Vorschläge zu machen, ob die Behandlung dem gegenwärtigen Wissensstand entspricht und ob alle Möglichkeiten der Progressionshemmung beziehungsweise der Vermeidung Niereninsuffizienz-typischer Spätkomplikationen ergriffen sind.
Bei einer Kreatinin-Clearance von etwa 30 ml/min sollte der Nephrologe zum hauptbetreuenden Arzt werden unter der Vorstellung, dass hiermit eine rechtzeitige Intervention sowie präventive Maßnahmen zur Vermeidung Urämie-typischer Komplikationen, rechtzeitige Schaffung eines Gefäßzugangs, Patientenaufklärung und entsprechende Therapiewahl (Hämodialyse, CAPD, Nierentransplantation inklusive Lebendspende von verwandten oder nicht verwandten Spendern) gewährleistet sind.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. Eberhard Ritz
Prof. Dr. Martin Zeier
Medizinische Universitäts-Klinik
Sektion Nephrologie
Bergheimer Straße 58, 69115 Heidelberg

Prof. Dr. med. Karl Wilhelm Kühn
Städtische Krankenanstalten
Medizinische Klinik I
Postfach 62 80, 76042 Karlsruhe

Dr. med. Heinrich Kütemeyer
Dialysezentrum
Pillauer Straße 6–8
75181 Pforzheim
1.
Port FK, Orzol SM, Held PJ, Wolfe RA: Trends in treatment and survival for hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 32: 34–38.
2.
Frei U, Schober-Halstenberg HJ: Annual report of the German Renal Registry 1998. QUASI Niere. Quality Assurance in renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1085–1090.
3.
Psathakis D, Schiedeck TH, Krug F, Oevermann E, Kujath: Ordinary colorectral adenocarcinoma vs. primary colorectral carcinoma: study matched for age, gender, grade, and stage. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1618–1625.
4.
Collins AJ, Li S, Ma JZ, Herzog C: Cardiovascular disease in end-stage renal disease patients. Am J Kidey Dis 2001; 38: 26–29.
5.
Keller C, Ritz E, Pommer W, Stein G, Frank J, Schwarzbeck A: Behandlungsqualität niereninsuffizienter Diabetiker in Deutschland. Dtsch Med Wschr 2000; 125: 239.
6.
Innes A, Rowe PA, burden RP, Morgan AG: Early deaths on renal replacement therapy: the need for early nephrological referral. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 467–471.
7.
Khan ICH, Catto GRD, Edward N, MacLeod AM: Chronic renal failure: factors influencing nephrology referral. Q J Med 1994; 87: 559–564.
8.
Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA: Excess morbidity in patients starting in uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidn Dis 1996; 28: 841–845.
9.
Levin A, Lews , Mortiboy P, Faber S, Hare I, Porter EC, Mendelssohn DC: Multidisciplinary predialysis programs: quantitation and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 1997; 29: 553–55.
10.
Halabi G, Wauters JP: Late referral for maintenance dialysis: an increasing trend with detrimental effects (submitted)
11.
Lameire N, van Biesen W: The pattern of referral of patients with endstage renal disease to the nephrologist – a European survey. Nephrol Dial Transplant 1999; 124: 16–23.
12.
Rattcliffe PJ, Phillips RE, Olivier DO: Late referral for maintenance dialysis. Br Med J 1984; 288: 440–443.
13.
Jungers P, Zingraff J, Albouze G, Chauveau P, Page B, Hannedouche T, Man NK: Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 1089–1093.
14.
Wauters JP, Lameire N, Ritz E, Davison A: Why are renal patients referred to the nephrologist late? Submitted
15.
Mendelsohn DC, Toh Kua B, Singer PA: Referral for dialysis in Ontario. Arch Intern Med 1995; 155: 2473–2478.
16.
Orth SR, Schoemig M, Ritz E: Pharmacological intervention in progressive renal disease. Nephrol Dial Transplant 2001; 5: 19–25.
17.
Ram CV, Vergne-Marini P: Role of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in the prevention of progression of renal disease. Curr Hypertens Rep 1999; 1: 431–435.
18.
Hegarty J, Foley RN: Anemia, renal insufficiency and cardiovascular outcome. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 1): 102–104.
19.
Block GA: Prevalence and clinical consequenceds of elevated Ca x P product in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2001; 54: 318–324.
20.
van Biesen W, Wiedemann M, Lameire N: Endstage renal disease treatment: a European perspective. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 55–62
21.
Jungers P: Late referral: loss of chance for the patient, loss of money for society. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371–375.
22.
DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines for Chronic Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39.
23.
Scherbaum WA, Lauterbach KW, Renner R, Joost HG: Evidenz-basierte Diabetes-Leitlinien. DDG Düsseldorf, 2001; S 1–24.

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