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MEDIZIN

Akutes Abdomen: Bildgebung heute

Dtsch Arztebl 2002; 99(45): A-3010 / B-2545 / C-2385

Marincek, Borut

Zusammenfassung
Häufige Ursachen des akuten Abdomens sind Appendizitis, Cholezystitis, Dünndarmobstruktion, Nierenkolik, perforiertes peptisches Ulkus, akute Pankreatitis, Kolondivertikulitis und unspezifische Abdominalschmerzen. Die topographische Zuordnung der akuten Abdominalschmerzen (Schmerzen im rechten und linken Ober- beziehungsweise Unterbauch, generalisierte Abdominalschmerzen, Flanken- oder epigastrische Schmerzen) erleichtert die Wahl der bildgebenden Methode. Die radiologische Erstuntersuchung besteht oftmals aus konventionellen Röntgen-Übersichtsaufnahmen des Abdomens. Diese nur beschränkt aussagekräftigen „Abdomenleeraufnahmen“ werden zunehmend durch die Sonographie und besonders die Computertomographie (CT) verdrängt. Die Sonographie wird zur Untersuchung der Gallenblase und bei Frauen im gebärfähigen Alter zur Abklärung der Beckenorgane bevorzugt. Im Übrigen gilt die CT als Methode der Wahl, da sie übersichtlich die intra- und retroperitonealen Organe und Strukturen sichtbar macht, unbehindert von Darmgasüberlagerung oder Adipositas und insbesondere bei unklaren Sonographiebefunden, Darmobstruktion und multiplen Läsionen informativ ist.

Schlüsselwörter: akutes Abdomen, bildgebende Diagnostik, Sonographie, Computertomographie

Summary
Acute Abdominal Pain: Imaging Techniques Today
Common causes of acute abdominal pain include appendicitis, cholecystitis, bowel obstruction, renal colic, perforated peptic ulcer, pancreatitis, diverticulitis, and non-specific abdominal pain. The topographic classification of acute abdominal pain (pain in one of the four abdominal quadrants, diffuse abdominal pain, flank or epigastric pain) facilitates the choice of the imaging technique. The initial radiologic evaluation often consists of plain abdominal radiography, despite significant diagnostic limitations. Although ultrasonography (US) is the modality of choice in many centers for imaging of the gallbladder and the pelvis in women in reproductive age, computed tomography (CT) is considered to be one of the most valuable tools for triaging patients with acute abdominal pain. CT is particularly beneficial in patients with marked obesity, unclear US findings, bowel obstruction, and multiple lesions.

Key words: acute abdomen, diagnostic imaging, ultrasonography, computed tomography


Der klinische Begriff akutes Abdomen bezeichnet eine meist akut einsetzende Symptomatik bei Erkrankungen im Abdomen, die eine rasche Diagnose und oft eine notfallmäßige operative Therapie erfordert. Typische Leitsymptome sind akut auftretende heftige Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Veränderungen der Darmperistaltik mit Störung der Darmentleerung, eventuell Fieber und Zeichen einer inneren Blutung. Unter den zahlreichen Ursachen sind über 90 Prozent der Fälle durch acht Krankheitsbilder bedingt: akute Appendizitis, akute Cholezystitis, Dünndarmobstruktion, Nierenkolik, perforiertes peptisches Ulkus, akute Pankreatitis, Kolondivertikulitis und unspezifische Abdominalschmerzen (Gastroenteritis und andere) (6).
Eine Diagnose basierend auf klinischer Untersuchung und Laborparameter kann schwierig sein, weil die Befunde oft wenig spezifisch sind. Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose eignet sich die Bildgebung. Die radiologische Erstuntersuchung besteht vielerorts aus konventionellen Röntgen-Übersichtsaufnahmen des Abdomens bei liegendem und stehendem Patienten beziehungsweise in Linksseitenlage. Diese nur beschränkt aussagekräftigen „Abdomenleeraufnahmen“ werden zunehmend durch die Sonographie und besonders die Computertomographie (CT) verdrängt, welche bedeutend informativer sind. Hauptargumente für die „Abdomenleeraufnahmen“ sind Verfügbarkeit, geringe Kosten und im Vergleich zur CT niedrigere Strahlenexposition.
Die Sonographie wird zur Untersuchung der Gallenblase und bei Frauen im gebärfähigen Alter zur Abklärung der Beckenorgane bevorzugt. Vorteile der Sonographie sind Fehlen von ionisierender Strahlung, geringe Kosten und breite Verfügbarkeit; Nachteile sind Untersucherabhängigkeit und schwierige Durchführung bei Patienten mit Adipositas oder starken Abdominalschmerzen. In diesen Situationen gilt die CT als Methode der Wahl, da sie übersichtlich die intra- und retroperitonealen Organe und Strukturen sichtbar macht, unbehindert von Darmgasüberlagerung oder Adipositas. Somit ist die CT in einer großen Zahl der Fälle für das weitere Vorgehen richtungsweisend (14).
Im Folgenden wird die bildgebende Diagnostik der wichtigsten Ursachen des akuten Abdomens anhand einer topographischen Zuordnung (Schmerzen im rechten und linken Ober- beziehungsweise Unterbauch, generalisierte Abdominalschmerzen, Flanken- oder epigastrische Schmerzen) dargestellt.
Rechtsseitige Oberbauchschmerzen
Die akute Cholezystitis ist häufig. Wichtige Differenzialdiagnosen sind Amöbenabszess der Leber, Spontanruptur einer Leberneoplasie (meist hepatozelluläres Karzinom) und Myokardinfarkt. Die Sonographie ist bei akuter Cholezystitis eine zuverlässige bildgebende Methode. Diagnosekriterien sind: Cholezystolithiasis, Gallenblasenwandverdickung > 3 mm, perivesikales Exsudat sowie sonographisches Murphy-Zeichen (druckschmerzbedingtes Sistieren der Atmung bei tiefer Inspiration, ausgelöst durch Druck mit dem Schallkopf über der Gallenblasenregion).
Die akute Cholezystitis entsteht meistens durch Steineinklemmung im Ductus cysticus. Der Gallenstau bewirkt durch Überdehnung der Gallenblase ein Wandödem infolge Ischämie, und die Gallensteine verursachen Druckerosionen der Mukosa. Der Kontakt dieser Läsionen mit zelltoxischer Galle führt zu progredienter Entzündung, Nekrose und Perforation. Gallenblasenperforationen bleiben meistens gedeckt und neigen zu Abszedierung (Abbildung 1). Sie nehmen ihren Ausgang im Fundusbereich, da hier die Wandischämie bei überdehnter Gallenblase vergleichsweise ausgeprägt ist. Bei unklarem sonographischem Befund kann die CT die vermutete Gallenblasenperforation bestätigen.
In der steinfreien Gallenblase tritt eine akute Cholezystitis als Folge schwerer Erkrankungen (Polytrauma, Sepsis, Multiorganversagen) auf.
Zur Darstellung eines Amöbenabszesses der Leber sind sowohl Sonographie als auch CT geeignet. Die Befunde sind unspezifisch und können mit einem pyogenen Abszess verwechselt werden. Die Sonographie zeigt eine echoarme, zystische Läsion mit Binnenechos, die CT eine hypodense, zystische Raumforderung mit Kontrastenhancement der Wand und umgebendem hypodensem Ödem. Eine extrahepatische Ausbreitung des Amöbenabszesses in Richtung Pleuraraum oder Lunge ist mittels CT gut nachweisbar.
Die Spontanruptur eines hepatozellulären Karzinoms mit konsekutivem Hämoperitoneum ist eine häufige Komplikation in Ländern mit hoher Inzidenz dieser Neoplasie (unter anderem in Japan). Voraussetzungen für eine Spontanruptur sind subkapsuläre Lokalisation und Nekrose des Tumors. Sonographie und besonders CT sind diagnosehinweisend (5). In der CT hyperdense, intraperitoneale Flüssigkeit bestätigt das Vorliegen eines Hämoperitoneums.
Linksseitige Oberbauchschmerzen
Ein akutes Abdomen mit Schmerzen im linken Oberbauch ist vergleichsweise selten. Milzinfarkt und Milzabszess sind die wichtigsten Erkrankungen. Ursachen des ischämischen Milzinfarktes sind Thromboembolien (bakterielle Endokarditis) oder Gefäßverschluss infolge Tumorzellen, zum Beispiel bei myeloischer Leukämie. Hämorrhagische Milzinfarkte entstehen bei Milzvenenthrombose, zum Beispiel infolge akuter Pankreatitis. Sonographisch gelangt ein Milzinfarkt als eine subkapsulär gelegene echoarme Zone zur Darstellung, computertomographisch ist ein hypodenser Bezirk erkennbar, welcher nach Kontrastmittelinjektion keinen Dichtewertanstieg zeigt. Milzabszesse entstehen hämatogen bei Sepsis (Kokken, E. coli); intravenöser Drogenabusus ist oft assoziiert. In der Sonographie zeigen sie in Abhängigkeit vom Reifungsstadium sehr unterschiedliche Echomuster, die von inhomogen echodicht bis zystisch reichen. In der CT finden sich hypodense Läsionen ohne Dichtewertzunahme nach Kontrastmittelinjektion, hingegen zeigen diese Läsionen am Rand oft eine Dichtewertzunahme als Ausdruck einer Abszessmembran.
Rechtsseitige Unterbauchschmerzen
Die akute Appendizitis ist nicht nur die häufigste Ursache von akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzen, sondern auch eines akuten Abdomens. Sie ist meist Folge einer Verlegung des Appendixlumens durch Narbenstränge, entzündliche Schleimhautschwellung oder Koprolith, und zeigt einen Verlauf in Stadien (phlegmonöse - ulzerierende – abszedierende – gangränöse Appendizitis).
Patienten mit akuter Appendizitis werden oft ohne vorherige bildgebende Diagnostik operiert. In einem Drittel der Fälle ist wegen unsicherer Diagnose eine präoperative Bildgebung notwendig. Die „Abdomenleeraufnahme“ ist vielerorts noch integraler Bestandteil der radiologischen Abklärung, obgleich ein pathologischer Befund in < 50 Prozent der Fälle vorliegt. Diagnosehinweisend kann ein verkalkter Appendikolith sein, welcher aber in weniger als 5 Prozent der Fälle beobachtet wird.
Die Sonographie ist eine wichtige bildgebende Modalität bei Verdacht auf akute Appendizitis. Eine geschwollene, nicht durch Kompression verformbare Appendix mit > 6 mm Durchmesser und > 2 mm dicker echoarmer Wand ist charakteristisch. Fäkolithen verursachen einen Schallschatten hinter starken Kuppenreflexen. Die perforierte Appendix zeigt eine Konturunterbrechung, eventuell begleitet von einem Abszess. In diesen Fällen ist die Appendix selbst oft nicht mehr abgrenzbar.
Bei unklarem Sonographiebefund kann die Computertomographie (CT) diagnostisch weiterhelfen (15). Sie zeigt im Appendizitis-Frühstadium eine dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Appendix mit einem Appendikolithen und entzündlicher Infiltration des mesenterialen Fettgewebes (Abbildung 2); im fortgeschrittenen Stadium nach Perforation ist die Lokalisation der Appendix erschwert, und oft gelangt nur ein Abszess zur Darstellung.
Andere Erkrankungen, welche mit akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzen einhergehen, sind unter anderem Ileitis terminalis Crohn, Sigmadivertikulitis bei elongierter Sigmaschlinge und bei Frauen Adnexitis, Pelveoperitonitis, stielgedrehte Ovarialzyste, Endometriose und Extrauteringravidität. Die Diagnose einer Extrauteringravidität (am häufigsten Tubargravidität) in den ersten Schwangerschaftswochen ist oft schwierig; neben der Sonographie ist daher zusätzlich ein Schwangerschaftstest wichtig.
Linksseitige Unterbauchschmerzen
Häufigste Ursache von akuten linksseitigen Unterbauchschmerzen ist die Sigmadivertikulitis. Sie tritt in 25 Prozent der Fälle mit bekannter Divertikulose auf. Die CT mit rektaler Kontrastmittelgabe ist für die Diagnose der Divertikulitis sehr sensitiv. Sie hat in Institutionen, in denen sie verfügbar ist, die konventionelle retrograde Kontrastmitteluntersuchung des Kolons ersetzt (13). Die CT ist auch die Methode der Wahl zum Nachweis von Komplikationen, das heißt perikolischer Abszess und Perforation (Abbildung 3). Selten manifestiert sich eine Divertikulitis mit Pneumaturie infolge einer enterovesikalen Fistel. Gelegentlich – wenn zum Beispiel aufgrund von klinischen Befunden im linken Unterbauch eine Raumforderung vermutet wird – erfolgt zuerst eine Sonographie. Bei Vorliegen einer Sigmadivertikulitis ist sonographisch die Diagnose möglich, wenn eine asymmetrische Verdickung der Kolonwand und gleichzeitig ein echoreiches, hyperämisches perikolisches Fettgewebe vorhanden sind. Andere Ursachen für linksseitige Unterbauchschmerzen bei Frauen – in Analogie zu den rechtsseitigen – sind Adnexitis, Pelveoperitonitis, stielgedrehte Ovarialzyste, Endometriose und Extrauteringravidität.
Generalisierte Abdominalschmerzen
Erkrankungen mit Irritation des Gastrointestinaltraktes und/oder des Peritoneums verursachen generalisierte Abdominalschmerzen. Am häufigsten ist die Gastroenteritis, weitere wichtige Ursachen sind Darmobstruktion, Darmischämie und gastrointestinale Perforation.
Darmobstruktionen (Ileus) bilden ungefähr 20 Prozent der chirurgischen Notfälle mit akutem Abdomen. In 60 bis 80 Prozent dieser Fälle ist der Dünndarm betroffen. Wichtigste Ursachen einer mechanischen Dünndarmobstruktion sind Briden, Hernien und Neoplasien. Eine mechanische Dickdarmobstruktion ist meistens durch eine Divertikulitis oder ein kolorektales Karzinom bedingt. 5 bis 10 Prozent der akuten Dickdarmobstruktionen sind durch einen Volvulus verursacht, welcher überwiegend im Colon sigmoideum oder im Zökum lokalisiert ist.
Eine Darmobstruktion wird klinisch diagnostiziert und typischerweise mittels Abdomenübersichtsaufnahme anhand von Luft-Flüssigkeits-Niveaubildungen bestätigt. Weil eine weitergehende Diagnostik oft nicht möglich ist, kommt zunehmend die CT zum Einsatz (2, 8). Die CT kann eine Darmobstruktion lokalisieren, deren Ausmaß definieren und verschiedene Ätiologien klären, zum Beispiel Bride, Hernie, Neoplasie, Entzündung, radiogene Stenose, Gallensteinileus, Invagination oder Volvulus. Sie kann auch zwischen unkompliziertem Ileus (ohne Störung der Blutzirkulation, zum Beispiel Bride, Neoplasie, Gallenstein) und Strangulationsileus (mit Störung der Blutzirkulation, zum Beispiel Inkarzeration in Hernie, Invagination, Volvulus) unterscheiden. Der Volvulus ist die häufigste Ursache des Strangulationsileus. Einzig beim Sigmavolvulus erübrigt sich eine CT-Untersuchung, weil pathognomonische Befunde bereits auf der „Abdomenleeraufnahme“ vorliegen, nämlich ein distendierter Kolonabschnitt mit torquierter Mesenterialachse, welche auf ihren Ursprung, das heißt das Colon sigmoideum, gerichtet ist (Abbildung 4).
Essenziell für die Ileusdiagnose mittels CT ist die Analyse der Übergangszone zwischen prästenotisch distendiertem und poststenotisch kollabiertem Darmabschnitt. Bei einem Bridenileus ist dieser Übergang abrupt, ohne Hinweise auf eine sonstige Obstruktionsursache, da die fibröse Adhäsion als solche computertomographisch nicht erkennbar ist. Ein Ileus infolge Neoplasie ist durch eine Darmwandverdickung mit Lumeneinengung in der Übergangszone charakterisiert. Die Analyse der Übergangszone auf axialen CT-Bildern wird durch zusätzliche Rekonstruktionen in der koronalen oder sagittalen Ebene erleichtert (Abbildung 5) (4).
Die Bildgebung ist nicht nur beim mechanischen, sondern auch beim paralytischen Ileus von Bedeutung. Die Ursachen eines generalisierten oder lokalisierten paralytischen Ileus sind mannigfaltig. Er kann früh postoperativ oder sekundär bei ischämischen oder entzündlichen Darmerkrankungen sowie im Zusammenhang mit Elektrolytstörungen (Hypokaliämie), metabolischen Entgleisungen (Diabetes mellitus) oder Medikamenten auftreten.
Hauptursachen akuter Darmischämien sind Thromboembolien der Mesenterialarterien, hypotensive Blutdruckkrisen (nichtokklusive intestinale Ischämiereaktionen), Thrombosen der Mesenterialvenen und der Strangulationsileus. Die kontrastmittelverstärkte CT ist die bevorzugte diagnostische Methode und ermöglicht nichtinvasiv die Darstellung von Ausmaß des Gefäßbefundes und Ausdehnung der Darmwandveränderung. Befunde mit hoher Spezifität sind arterielle oder venöse Mesenterialgefäßthrombose, intramurales Gas, portalvenöses Gas, fehlende Kontrastmittelanreicherung der Darmwand sowie Leber- oder Milzinfarkte (17, 18). Eine segmentale Darmdistension als Ausdruck der fehlenden Peristaltik infolge akuter Ischämie ist wie die Wandverdickung ein unspezifisches Zeichen und wird auch bei entzündlichen Erkrankungen gesehen. Die Wandverdickung kann infolge eines submukösen Ödems oder einer Hämorrhagie mit dem „target sign“ einhergehen, das heißt drei konzentrisch angeordnete Schichten unterschiedlicher Dichte (Abbildung 5).
Eine gastrointestinale Perforation manifestiert sich initial als lokaler Schmerz und kulminiert in generalisierten Abdominalschmerzen, wenn infolge bakterieller Kontamination eine generalisierte Peritonitis entstanden ist. Die gastroduodenale Perforation bei peptischem Ulkus oder nekrotischer Neoplasie ist heute infolge frühzeitiger Diagnostik und besserer Therapie selten. Häufiger ist die Spontanruptur des Kolons, welche bei ausgeprägter prästenotischer Distension (Tumor, Volvulus) oder bei brüchiger Wand (ischämische oder ulzerative Kolitis, nekrotische Neoplasie) vorkommt; eine iatrogene Kolonperforation im Rahmen einer fiberoptischen Endoskopie zwecks Biopsie oder Polypektomie wird in circa 0,2 Prozent der Fälle beobachtet (1).
Ein Pneumoperitoneum kann anhand subdiaphragmaler Luft diagnostiziert werden, bei stehendem Patienten auf einer Röntgenaufnahme des Thorax oder des Abdomens und bei liegendem Patienten auf einer Abdomenaufnahme in linker Seitenlage. Die Interposition einer gashaltigen rechten Kolonflexur zwischen Leber und Zwerchfell erschwert die Beurteilung. Ein geringes Pneumoperitoneum ist auf einer konventionellen Röntgenaufnahme oft schwierig nachweisbar, sensitiver ist die CT (9).
Retroperitoneale Perforationen (postbulbäres Duodenum, Appendix, posteriorer Aspekt von Colon ascendens und descendens, Rektum unterhalb der peritonealen Umschlagsfalte) bleiben häufig lokal und sind während mehreren Stunden oder Tagen klinisch stumm. Retroperitoneale Luft stellt sich fleckförmig dar und kann sich entlang der Psoasmuskulatur ausbreiten.
Akute Flanken- oder epigastrische Schmerzen
Akute Flanken- oder epigastrische Schmerzen sind meistens Ausdruck einer retroperitonealen Pathologie, am häufigsten einer Nieren-/Ureterkolik, einer akuten Pankreatitis oder einer Ruptur eines Aneurysmas der Aorta abdominalis.
Nieren-/Ureterkolik. Während Jahrzehnten bildete die intravenöse Urographie den „Goldstandard“ zum Steinnachweis bei Verdacht auf Flankenschmerzen infolge Urolithiasis. Vielerorts, und besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter oder bei Kontrastmittelunverträglichkeit, erfolgen heute stellvertretend eine „Abdomenleeraufnahme“ mit anschließender Sonographie. Für Konkremente im Bereiche des Nierenbeckenkelchsystems oder im prävesikalen Ureterabschnitt ist die Sonographie oft diagnostisch wegweisend und ausreichend. Hingegen ist ihre Sensitivität für Konkremente in den übrigen Ureterabschnitten gering, und zunehmend kommt die Nativ-CT zum Einsatz, welche als Niedrigdosisuntersuchung durchgeführt werden kann (10, 16). In der CT sind praktisch alle Konkremente röntgendicht, unabhängig von der chemischen Zusammensetzung. Die Dichte von Harnsäuresteinen beträgt 300 bis 500 Hounsfield-Einheiten (HE), diejenige von kalkhaltigen Steinen > 1 000 HE. Neben dem direkten Nachweis eines Uretersteines sind im Nativ-CT sekundäre Veränderungen wie Hydroureter, Hydronephrose und perirenales Ödem erkennbar. Je ausgeprägter das perirenale Ödem, desto stärker ist die Obstruktion der ableitenden Harnwege. Koronale CT-Bildrekonstruktionen stellen die ableitenden Harnwege übersichtlich dar (Abbildung 6) (7). Ist kein Ureterkonkrement nachweisbar, muss differenzialdiagnostisch eine akute Pyelonephritis, ein Niereninfarkt oder eine Pathologie außerhalb der Harnwege in Erwägung gezogen werden, zum Beispiel Appendizitis, Divertikulitis, Dünndarmobstruktion, Pankreatitis und retroperitoneale Blutung.
Eine wichtige Ursache von epigastrischen Schmerzen ist die akute Pankreatitis. Die Sonographie erfolgt zum Nachweis von Gallensteinen als auslösende Ursache und zur Verlaufskontrolle von peripankreatischer Flüssigkeit. Weil die CT bei akuter Pankreatitis gut mit den klinischen Befunden korreliert, ist sie der Goldstandard zur Darstellung des Ausmaßes der pathologischen Veränderungen, insbesondere zur Diagnose von Parenchymnekrosen und von peripankreatischen Nekrosestraßen im Pararenalraum (3). Zusätzlich zur Pankreasvergrößerung infolge interstitiellem Parenchymödem kann pankreatisches Exsudat entstehen, welches sich im vorderen Pararenalraum, im Mesocolon transversum und in der Bursa omentalis ausbreitet. Intrapankreatische Nekrosen oder Hämorrhagien können sich in Nachbarorgane ausdehnen und zu einer komplizierenden Milzvenen- und Pfortaderthrombose führen. Ferner kann peripankreatische Flüssigkeit sich zu einer Pseudozyste entwickeln. Eine Pseudozyste arrondiert mitunter peripankreatische Gefäße mit konsekutiver Blutung oder Bildung von Pseudoaneurysmen.
Eine lebensbedrohliche Differenzialdiagnose bei akuten Flankenschmerzen ist die Ruptur eines Aneurysmas der Aorta abdominalis. Bei vermuteter Aneurysmaruptur ist die Sonographie die initiale bildgebende Methode. Die Untersuchung kann mit einem transportablen Gerät im Schockraum durchgeführt werden, allerdings ist die Diagnose eines paraaortalen Hämatoms schwierig. Bei hämodynamisch stabilen Patienten ist die kontrastmittelverstärkte CT vorteilhaft, da sie nichtinvasiv und übersichtlich das paraaortale Hämatom sowie die blutende Rupturstelle des Aneurysmas direkt darstellt (Abbildung 7). Die CT eignet sich auch für Kontrollen nach endoprothetischer Versorgung der Gefäßruptur mit der Suche nach einem postinterventionellen Endoleck oder Thrombosen (11).
Zusammenfassung
In den letzten Jahren hat sich die bildgebende Diagnostik beim akuten Abdomen rapide gewandelt. Die ehemals dominierende „Abdomenleeraufnahme“ ist heute durch die Sonographie und besonders durch die CT abgelöst. Eine fundierte klinische Differenzialdiagnose vor Indikationsstellung zur radiologischen Abklärung ist aber nach wie vor wichtig, damit eine unnötige Mehrstufendiagnostik vermieden und die Schnittbildmethoden effizient eingesetzt werden. Wegen der nachteiligen Untersucherabhängigkeit der Sonographie verschiebt sich das Indikationsspektrum zunehmend in Richtung CT, wodurch dank rascher Diagnose nicht zuletzt eine Verkürzung der Hospitalisationszeit resultiert.

Manuskript eingereicht: 4. 1. 2002, revidierte Fassung angenommen: 16. 7. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3010–3017 [Heft 45]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Borut Marincek
Institut für Diagnostische Radiologie
Rämistrasse 100
CH-8091 Zürich
E-Mail: marincek@dmr.usz.ch
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