MEDIZIN

Leitsymptome süchtig-perverser Entwicklungen

Dtsch Arztebl 2002; 99(50): A-3420 / B-2877 / C-2678

Sigusch, Volkmar

Zusammenfassung
Von einer süchtig-perversen Entwicklung und damit von einer behandlungsbedürftigen Störung sollte klinisch nur dann gesprochen werden, wenn folgende Leitsymptome vorliegen: Sexualisierung, zwanghafte Externalisierung sexueller Wünsche, dominante Fetischisierung eines Gegenstandes oder einer Szene und süchtiges Erleben. Differenzialdiagnostisch hilfreich und forensisch bedeutsam sind nach wie vor die von Hans Giese aufgestellten Leitsymptome, zum Beispiel das Symptom „zunehmende Frequenz, abnehmende Satisfaktion“. Von Perversionen zu unterscheiden sind kulturell neue Selbstpraktiken, beispielsweise sadomasochistische, fetischistische und transgenderistische, die der Autor Neosexualitäten nennt. In ihnen geht es nicht mehr vorrangig um sexuelle Erregung; narzisstische Befriedigung ist ebenso bedeutsam. Ziel der Behandlung sexueller Perversionen ist es, Katastrophen dadurch zu verhindern, dass die verleugneten oder abgespaltenen Wünsche bewusst gemacht werden. Nur dann können sie kontrolliert werden.

Schlüsselwörter: Leitsymptom, Sexualmedizin, Perversion, Sexsucht, Psychoanalyse, Verhaltenstherapie

Summary
Cardinal Symptoms of Addictive-Perverse Developments (Paraphilias)
Addictive-perverse developments and therefore disorders necessitating therapy should be clinically diagnosed only when the following cardinal symptoms are present: sexualization, compulsive externalization of sexual wishes, dominant fetishization of an object or scene, experience of addiction. For differential diagnosis and forensic questions the cardinal symptoms described by Hans Giese are still helpful, e.g. the symptom „increase of frequency, decrease of satisfaction“. It is necessary to distinguish culturally new self practices, e. g. sadomasochistic, fetishistic or transgender practices, which are termed by the author as neosexualities, from perversion. In these practices
sexual excitation is not primarily important, equally important is narcissistic satisfaction. It is the primary objective in the treatment of perversions to prevent catastrophes by making conscious denied or split-off wishes. Only then they can be controlled.

Key words: guiding symptom, sexology, perversion, sexual addiction, psychoanalysis, behaviour therapy


Mit dem Ausdruck Perversion werden in unserer Kultur die Abscheulichkeiten schlechthin belegt, von der Apartheid über die Neutronenbombe bis hin zum Holocaust. Die Sexualwissenschaft dagegen betrachtet Perversionen als etwas Humanspezifisches und diagnostiziert sie nur dann, wenn bestimmte klinische Kriterien erfüllt sind. Dass der Ausdruck Perversion trotz seiner schreienden öffentlichen Verwendung weiterhin benutzt wird, muss deshalb kurz erläutert werden. Man verfügt über kein anderes Wort, das gerade im therapeutischen Bereich weder verlogen noch verharmlosend wäre. Dort geht es nicht um soziologische Abweichungen im Sinne einer Deviation und auch nicht um Harmlosigkeiten, wie sie der Ausdruck Paraphilie insinuiert. Es geht vielmehr um Risiken und Katastrophen und nicht selten um Leben und Tod. Ferner ist die mit der Aufgabe des Begriffes einhergehende Distanz zur psychiatrisch-sexuologischen Perversionslehre der Nachkriegszeit klinisch und forensisch falsch, wie im Folgenden dargelegt wird. Außerdem schafft ein Wechsel der Wortmarken allein nichts aus der Welt. Emotional entspricht der Ausdruck Perversion mit seiner Affekt- und Stereotypnähe nach wie vor der psychosozialen Situation, in der sich Menschen befinden, deren Sexualleben von Zwängen und Süchtigkeiten bestimmt wird.
Welche Bezeichnungen und Störungsarten die tonangebenden Klassifikationssysteme ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, 10. Ausgabe) der WHO sowie DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) der American Psychiatric Association auflisten, ist in der Tabelle zusammengestellt. Insgesamt erhalten sechs bis acht Störungsarten einen nosologischen Rang, wobei in beiden Verzeichnissen zum Beispiel Homosexualität, Sodomie und Gerontophilie nicht oder nicht mehr als solche erwähnt werden. Daran kann erkannt werden, wie zeit- und kulturgebunden Klassifikationen sind. Jede Zeit, jede Kultur bezeichnet andere Begierden, Fetischisierungen und Eigenheiten als verdreht, abnorm oder krank.
Neosexualitäten
Am Beginn des 20. Jahrhunderts sahen Sexualforscher wie Freud Praktiken wie Fellatio und Cunnilingus als pervers an. Damals waren etliche klassische Perversionen wie der Flagellantismus oder das Zopfabschneiden kulturell bereits untergegangen. Am Ende des 20. Jahrhunderts tauchten verschwundene Perversionen wie die Gerontophilie und die Sodomie wieder auf. Gegenwärtig treten andere Präferenzen und Perversionen wie bisexuelle, transgenderistische, sadomasochistische oder fetischistische aus der Klinik heraus oder erscheinen überhaupt zum ersten Mal öffentlich. Sie werden seit den 70er-Jahren kulturell inszeniert und als neue Sexual- und Geschlechtsformen installiert. Der Autor nennt diese mehr oder weniger allgemein akzeptierten Selbstpraktiken Neosexualitäten (9, 10).
In den Neosexualitäten steht das triebhaft Sexuelle im alten Sinne nicht mehr im Vordergrund. Sie sind zugleich sexuell und nonsexuell, weil Selbstwertgefühl, Befriedigung und Homöostase nicht nur aus einer paraperversen Fetischisierung, aus der Mystifikation der Triebliebe und dem Phantasma der orgastischen Verschmelzung beim Geschlechtsverkehr gezogen werden, sondern ebenso oder stärker aus dem Thrill, der mit der nonsexuellen Selbstpreisgabe und der narzisstischen Selbsterfindung einhergeht. Außerdem oszillieren sie zwischen fest und flüssig, identisch und unidentisch und sind oft sehr viel passagerer als fixierte Perversionen.
Klinische Definition der sexuellen Perversion
Nicht zuletzt wegen dieses angedeuteten kulturellen Wandels spricht der Autor nur dann von einer sexuellen Perversion, genauer: von einer behandlungsbedürftigen süchtig-perversen Entwicklung, wenn bei einem Patienten ganz bestimmte psychische Mechanismen und Erlebensweisen so sehr im Vordergrund stehen, dass er ohne sie weder zu einer sexuellen Befriedigung gelangen, noch sein Leben ohne innere Leere und Destruktion fristen kann. Diese psychischen Mechanismen und Erlebensweisen wirken im Seelenleben des perversen Menschen wie Zwänge und beherrschen es relativ unabhängig von der jeweiligen Sexualpraktik und dem jeweiligen Sexualobjekt und auch relativ unabhängig vom allgemeinen kulturellen Wandel. Die Mechanismen und Erlebensweisen umfassen Sexualisierung, Externalisierung, Fetischisierung und Süchtigkeit.
Sexualisierung
Der Mechanismus der Sexualisierung spielt bei der Perversion in zweifacher Hinsicht eine zentrale Rolle. Zum einen ist die Sexualität lebensnotwendig, weil nur durch ein bestimmtes sexuelles Erleben und Handeln wenigstens vorübergehend das seelische Gleichgewicht hergestellt werden kann. Zum anderen werden üblicherweise sexuell neutrale Gegenstände, Handlungen oder Szenen nicht nur libidinös besetzt, sondern im engeren Sinne sexualisiert, beispielsweise Beinprothesen oder Szenen wie Haareschneiden und in Windeln gewickelt werden.
Externalisierung
Nur die Externalisierung der spezifischen sexuellen Szene oder des Fetischs ermöglicht dem Perversen die Sensation des Orgasmus. Deshalb steht der perverse Patient unter einem Manifestationszwang. Normale Menschen überspielen die oft unbefriedigende Realität durch Phantasietätigkeit. Bei perversen Menschen dagegen muss sich Phantasie in Realität niederschlagen. Weil es bei der Perversion zu einer extrapsychischen Symptombildung kommt, durch die innere Spannungen und Ängste ausagiert werden, hat Freud die Perversion das Negativ der Neurose genannt. Denn bei der Neurose werden ängstigende oder konflikthafte sexuelle Wünsche nicht externalisiert, sondern verdrängt. Das führt dann zu intrapsychischen Symptomen.
Fetischisierung
Der Fetischismus wird von den meisten Experten als Modell der sexuellen Perversion angesehen (1, 6). Tatsächlich ist bei jeder sexuellen Perversion der psychische Mechanismus der Fetischisierung oder der fetischistischen Inszenierung von zentraler Bedeutung für die sexuelle Erregung und Betätigung. Ein Segment oder eine Szene des immer komplexen sexuell-geschlechtlichen Geschehens wird sexualisiert, dominiert alle anderen Segmente oder Szenen und ist für den Perversen unverzichtbar.
In diesem Sinn wäre beispielsweise ein heterosexueller Mann dann pervers, wenn er nur durch das Belauschen einer urinierenden Frau zum
sexuellen Höhepunkt gelangen kann. Bei der Perversion sind alle Sinne und alle Sensationen der Kindheit wie in einem Fetisch zusammengeschoben. Bei der normalen Sexualität liegt dagegen eine Zerstreuung vor: Haut, Brust, Haare, Gesäß, Ausscheidungen, Stimme, Kleidungsstücke und anderes werden mehr oder weniger milde fetischisiert, ohne zum Reiz schlechthin zu werden. Ohne eine gewisse Fetischisierung aber erlischt das Sexualbegehren bei normaler Sexualität sehr schnell.
Das Geheimnis jener Paare, die viele Jahre immer wieder erregend miteinander sexuell verkehren, liegt offenbar darin, dass sie durch eine milde perverse Inszenierung wirksam aufeinander bezogen und miteinander verbunden sind, am besten ohne es zu wissen.
Süchtigkeit
Mit dem Zwang zur Manifestation, Sexualisierung und Fetischisierung ist ein süchtiges Erleben verbunden. Wird das perverse Tun unterbunden, kommt es zu Entzugserscheinungen wie beispielsweise psychosomatischen Beschwerden oder einer Depression. Nur wenn der Suchtcharakter des sexuellen Geschehens unübersehbar ist, sollte die Diagnose Perversion beziehungsweise süchtig-perverse Entwicklung gestellt werden.
Klinisch ist also das Leitsymptom der Süchtigkeit entscheidend. Es wirft den Perversen am ehesten aus einem halbwegs geordneten Familien- und Berufsleben, führt zu einem Krankheitsgefühl und dem Wunsch, behandelt zu werden. Wegen der Lust, die der Perverse aus seinem Tun zieht, ist seine Therapiemotivation aber recht labil, und die Erfolgsaussichten einer Psychotherapie sind entsprechend begrenzt.
Gieses Leitsymptome
Mit der Frage, welche sexuellen Abweichungen als krank und behandlungsbedürftig anzusehen sind, beschäftigt sich die deutsche Sexualwissenschaft seit einem halben Jahrhundert. Hans Giese (2, 4, 7, 8) unterschied die sexuelle Fehlhaltung, die er als Normabweichung und nicht als Krankheit ansah, von der sexuellen Perversion, die er als ein psychopathologisches Syndrom verstand. Da das süchtige Entgleisen für die Perversion charakteristisch sei, arbeitete Giese „Leitsymptome der süchtig-perversen Entwicklung“ heraus, die bis heute von großer Bedeutung sind, vor allem auch forensisch.
- Das Symptom „Verfall an die Sinnlichkeit“ bedeute, dass der Patient keine Souveränität gegenüber sinnlichen Eindrücken hat, ihnen „verfallen“ ist wie ein Hund den Pawlowschen Signalen.
- Das Symptom „zunehmende Frequenz, abnehmende Satisfaktion“ bringe zum Ausdruck, dass sich der Patient in immer kürzeren Abständen betätigen muss, weil das Gefühl der Befriedigung immer schwächer werde.
- Das Symptom „Promiskuität und Anonymität“ verweise auf die Unfähigkeit des Patienten, personale Beziehungen einzugehen.
- Das Symptom „Ausbau von Phantasie, Praktik und Raffinement“ bezeichne die direkte Beziehung zwischen Phantasietätigkeit und zwanghaft realisierter perverser Praktik, die Progredienz des Geschehens und die Tatsache, dass die ganze Person von der Perversion besetzt werde.
- Das Symptom „süchtiges Erleben“ besage, dass der Patient dem Verlangen ausgeliefert sei wie ein Suchtmittelabhängiger seiner Droge.
- Das Symptom „Periodizität des Verlangens“ schließlich verweise auf den Wiederholungszwang, der immer wieder als dranghafte innere Unruhe, als Sexualnot, erlebt wird. Der Patient sei dann besonders reizbar, unverträglich, verstimmt.
Perversion als kreative Ich-Leistung
Überblickt man die Perversionslehren der letzten hundert Jahre (1), so lassen sie sich hinsichtlich der moralischen und klinischen Bewertung der Perversion zwei gegensätzlichen Positionen zuordnen. Die eine stellt den zerstörerischen und deformierenden Charakter der Perversion heraus, ihre Negativität. Die andere betont dagegen die aufbauende, selbstheilende und lebenserhaltende Funktion der Perversion, ihre Positivität.
Die erste Position vertritt heute vor allem die französische Psychoanalytikerin Janine Chasseguet-Smirgel (3). Sie wird nicht müde, die Perversion als den Inbegriff des Bösen vorzuführen.
Die zweite Position geht vor allem auf den Schweizer Psychoanalytiker Fritz Morgenthaler (5) zurück, der die kreative und reparative Ich-Leistung des Perversen gewürdigt hat. Nach Morgenthaler ist die Perversion eine Überbrückungsstruktur, eine „Plombe“, die die narzisstische Lücke im Selbst ausfüllt. Ohne diese Überbrükkungsstruktur würde das Individuum durch Selbstauflösung und Selbstbeschädigung untergehen.
Tatsächlich ist die Perversionsbildung oft die einzige Möglichkeit, die einem Menschen zur Verfügung steht, um eine äußerst bedrohliche seelische Disharmonie bis hin zur Selbsttötung zu bannen.
Ziel der Therapie
Die gegenwärtigen therapeutischen Versuche umfassen vor allem Psychoanalyse und Verhaltenstherapie und deren Kombination sowie medikamentöse Behandlungen, zum Beispiel mit selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) und Antiandrogenen (2, 6, 8, 11). Dabei hängt der Erfolg nicht davon ab, ob das süchtig-perverse Tun mehr oder weniger selten, bizarr oder moralisch abstoßend ist. Entscheidend ist vor allem,
- ob die Persönlichkeitsstruktur des Patienten (wie neurotisch, narzisstisch, Borderline, psychotisch) für oder gegen soziale Kompetenz und Beziehungsfähigkeit spricht,
- ob die Perversionsbildung als ich-synton oder ich-dyston erlebt wird, ob sie also in die Person integriert ist oder in ihr wie ein Fremdkörper mit dem Risiko des Impulsdurchbruchs wirkt,
c ob der Grad der Aggressivität beziehungsweise des Sadismus hoch oder niedrig ist und damit die Feindseligkeit gegenüber dem Sexualobjekt (2).
Wie es bei sexuellen Abweichungen und Perversionen alle seelischen Strukturen gibt, so gibt es auch alle Modi der Abwehr: von der Verleugnung und Spaltung bis hin zur weitgehenden Ich-Syntonizität der perversen Wünsche und Aktionen. Entsprechend unterschiedlich sind die Verläufe. Eine ich-syntone sexuelle Abweichung kann bewusst in das Leben integriert sein und nicht mehr Probleme mit sich
bringen als das landläufige sexuelle Begehren, dafür aber eine durch nichts anderes zu erreichende Lust. Sie könnte Paraphilie genannt werden. Demgegenüber kann es bei einer ich-dystonen Perversion, die verleugnet oder abgespalten wird, zu so genannten Triebdurchbrüchen kommen, nicht selten mit verheerenden Folgen.
Deshalb ist es wohl die wichtigste Aufgabe jeder Beratung und Behandlung, die perversen Wünsche des Patienten zumindest ein Stück weit aus der seelischen und sozialen Isolation herauszuholen, damit sie sich nicht unwillkürlich und damit unbeherrschbar zerstörerisch auswirken.

Manuskript eingereicht: 21. 8. 2002, revidierte Fassung angenommen: 14. 10. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3420–3423 [Heft 50]

Literatur
 1. Becker N: Psychoanalytische Theorie sexueller Perversionen. In: Sigusch V, ed.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung. 3. Auflage Stuttgart, New York: Thieme 2001; 418–438.
 2. Berner W: Institutionelle Therapie bei sexueller Delinquenz. In: Sigusch V, ed.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung. 3. Auflage Stuttgart, New York: Thieme 2001; 501–516.
 3. Chasseguet-Smirgel J: Anatomie der menschlichen Perversion. Stuttgart: DVA 1989.
 4. Giese H: Psychopathologie der Sexualität. Stuttgart: Enke 1962.
 5. Morgenthaler F: Die Stellung der Perversionen in Metapsychologie und Technik. Psyche 1974; 28: 1077–1098.
 6. Reiche R: Psychoanalytische Therapie sexueller Perversionen. In: Sigusch V, ed.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung. 3. Auflage Stuttgart, New York: Thieme 2001; 439–464 .
 7. Schorsch E: Perversion, Liebe, Gewalt. Aufsätze zur Psychopathologie und Sozialpsychologie der Sexualität 1967–1991. Stuttgart: Enke 1993.
 8. Schorsch E, Galedary G, Haag A, Hauch M, Lohse H: Perversion als Straftat. Dynamik und Psychotherapie. 2. Auflage Stuttgart: Enke 1996.
 9. Sigusch V: Strukturwandel der Sexualität in den letzten Jahrzehnten. Fortschr Neurol Psychiatr 2000; 68: 97–106.
10. Sigusch V: Kultureller Wandel der Sexualität. In: Sigusch V, ed.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung. 3. Auflage Stuttgart, New York: Thieme 2001; 16–52.
11. Sigusch V: Organotherapien bei sexuellen Perversionen und sexueller Delinquenz. In: Sigusch V, ed.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung. 3. Auflage Stuttgart, New York: Thieme 2001; 517–537.
12. Sigusch V, ed.: Sexuelle Störungen und ihre Behandlung. 3. Auflage Stuttgart, New York: Thieme 2001.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Volkmar Sigusch
Institut für Sexualwissenschaft
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
E-Mail: Sigusch@em.uni-frankfurt.de
www.kgu.de/zpg/sexualwissenschaft

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