In dem beachtenswerten Artikel wird ein differenziertes Konzept zum weiteren Vorgehen beim verdächtigen Abstrich in der Schwangerschaft in Abhängigkeit vom zytologischen Abstrichbefund vorgeschlagen. Hierbei wird lediglich stratifiziert nach der jeweiligen zytologischen Gruppe. Basierend auf Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Zytologie (DGZ), der Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und des Tumorzentrums München (TZM) erlauben wir uns folgende Kritikpunkte (1–3):
Die in Deutschland verwendete Nomenklatur für die gynäkologische Zytodiagnostik ist die Münchner Nomenklatur, die von der DGZ 1997 in entscheidenen Passagen ergänzt und differenziert wurde (Münchner Nomenklatur II). Bei allen zytologisch unklaren und positiven Befunden, das heißt von Gruppe (Terminus Pap entspricht nicht der Münchner Nomenklatur) III D bis V wird eine zusätzliche kolposkopische Untersuchung zur endgültigen Abklärung und zur Auswahl des geeigneten individualisierten Therapieverfahrens gefordert. Auch in der Schwangerschaft sollte eine Kolposkopie mit erneuter zytologischer Kontrolle und gezielter Knipsbiopsie durchgeführt werden, wenn ein zytologischer Befund der Gruppe III D bis V oder ein Hochrisiko-HPV-Befund vorliegt (DGGG, TZM).
Eine alleinige zytologische Kontrolle eines Gruppe-III-D-Abstrichs birgt die Gefahr einer Über- oder Untergraduierung in bis zu 30 Prozent (4–6) und erfordert daher eine Kolposkopie durch einen in der Kolposkopie erfahrenen Gynäkologen.
Bei Vorliegen einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) 1 bis 3 in graviditate empfehlen sich kolposkopische und zytologische Kontrollen in zweimonatigen Abständen. Zwei Monate post partum sollte eine erneute Kontrolle erfolgen, auf deren Basis dann bei persistierender CIN 1 bis 2 (12 bis 24 Monate) oder bei CIN 3 die Konisation (zum Beispiel Schlingenkonisation) indiziert werden kann.
Die Indikation zur Konisation in der Schwangerschaft ist sehr zurückhaltend zu stellen. Neben einer hohen Komplikationsrate mit transfusionspflichtigen Blutungen, Infektionen, vorzeitiger Wehentätigkeit und Frühgeburtlichkeit ist auch die Rate an positiven Resektionsrändern mit über 50 Prozent inakzeptabel hoch (7–9). In der diskutierten Studie von Henning et al. lag sie sogar bei 75 Prozent. Nur wenn der Verdacht auf ein invasives Karzinom mittels einer kolposkopisch gezielten Knipsbiopsie nicht sicher geklärt oder ausgeschlossen werden kann, ist eine diagnostische Konisation zu indizieren beziehungsweise am Ende der Schwangerschaft die vorzeitige Einleitung der Geburt zu diskutieren.
Die Therapie eines Mikrokarzinoms (FIGO 1A1, 1A2) und eines invasiven Zervixkarzinoms (> FIGO IB) in graviditate ist nur individuell nach ausführlicher Aufklärung der Patientin und am besten in Rücksprache mit einem Tumorzentrum festzulegen.
Literatur beim Verfasser

Priv.-Doz. Dr. med. Peter Hillemanns
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe – Großhadern
Klinikum der Universität München
81377 München
E-Mail: Peter.Hillemanns@med.uni-muenchen.de

Prof. Dr. med. Christian J. Thaler
Priv.-Doz. Dr. med. Cornelia Höß
Prof. Dr. med. Rainer Kürzl
Projektgruppe Uterusmalignome
des Tumorzentrums München

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