PSA-Screening: Die Zeit ist nicht reif

Stellungnahme des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e.V. zur Prostatakarzinom-Früherkennung

Ende 2002 wurde die S3-Leitlinie
(„3. Stufe. Erweiterung durch Evidenz-basierte Medizin“) zum Screening nach Prostatakarzinom mittels PSA-Bestimmung unter Verantwortung einer Reihe relevanter, fachkompetenter Institutionen vorgelegt. Die Leitlinie, die zu einer positiven Bewertung der PSA-Bestimmung als Früherkennungsmaßnahme kommt, hat die Fachdiskussion belebt. Wie in der Mammographie-Debatte wird den Darstellungen mit Etiketten wie „evidenz-basiert“ und „höchste wissenschaftliche Anforderungen“ ein respektables Aussehen verliehen. Die Situation ist jedoch grundsätzlich anders als bei der Mammographie. Während dort Qualität, Aussagekraft und praktische Bedeutung der Studienergebnisse von sieben großen randomisierten Studien erörtert werden, gibt es für das PSA-Screening nach Prostatakarzinom keine Ergebnisse randomisierter Studien, die für den Nutzen dieser Maßnahme sprechen. Die S3-Leitlinie stellt daher unmissverständlich fest: „Die Effektivität der Früherkennung beim männlichen Prostatakarzinom ist zurzeit unbewiesen.“
Sie steht damit in Einklang mit dem internationalen Kenntnisstand. Zwei große Studien laufen noch, ihre Ergebnisse werden erst in einigen Jahren vorliegen. Konsequent kommt daher die „US Preventive Services Task Force“ zu der Einschätzung, ein Screening nach Prostatakarzinom nicht zu empfehlen (5). Auch andere internationale Gremien sprechen sich gegen die Anwendung des PSA-Tests als Reihenuntersuchung aus. Die WHO äußert sich skeptisch und betont, dass bisher nicht gezeigt werden konnte, dass ein PSA-Screening die Mortalität an Prostatakarzinomen senkt.
Bewertet man die zurzeit vorliegende Evidenz für den Nutzen eines Screenings nach Prostatakarzinom, so ist diese allerdings nicht nur nicht positiv, sie unterstützt sogar eine skeptische Position: Denn die einzige randomisierte Studie unter Einschluss von 46 000 Männern – sie wird in der S3-Leitlinie nicht erwähnt – liefert ein negatives Ergebnis (3, 6). Mehrere epidemiologische Studien, die screening-intensive mit anderen Regionen verglichen, konnten keine Anhaltspunkte dafür finden, dass sich die unterschiedliche Screening-Intensität auf die Mortalität an Prostatakarzinom auswirkte (4, 7, 8, 9).
Und dies, obwohl Daten zur Zahl der Biopsien und Prostatektomien zeigten, dass sich das Screening in seiner Intensität deutlich unterschied: Die Zahl der Prostatektomien war in screening-intensiven Regionen gegenüber Vergleichsregionen um den Faktor 6 erhöht (7). Eine Ausnahme bilden Daten aus Österreich (2), wo eine deutliche Senkung der Mortalität im screening-intensiven Tirol gefunden wurde. Dieses Ergebnis wurde jedoch in einer folgenden altersspezifischen Auswertung relativiert (12).
Die Ergebnisse dieser Studien ziehen die Hypothese in Zweifel, die als einziges Nutzen-Argument hervorgehoben wird, dass nämlich die Senkung der Mortalität an Prostatakarzinom, wie man sie in den USA seit Beginn der 90er-Jahre beobachtet hat, auf eine Verbreitung von PSA-Bestimmungen zurückzuführen ist.
Generelle Wertschätzung
Unter Berücksichtigung dieses Kenntnisstandes müssten einer Empfehlung für ein Screening nach Prostatakarzinom, insbesondere der Neueinführung des PSA-Screenings, sehr überzeugende Argumente hinterlegt werden, die alle vorliegenden negativen Ergebnisse relativieren und den fehlenden direkten Nutzenbeleg ersetzen. Solche zwingenden Argumente sind nicht bekannt. Mit welchen, den ausstehenden Nutzenbeleg ersetzenden Erkenntnissen oder Argumenten die deutsche S3-Leitlinie eine positive Empfehlung rechtfertigt, ist der Leitlinie nicht zu entnehmen.
Screeningmaßnahmen erfahren grundsätzlich eine positive Wertschätzung, denn „vorbeugen ist besser als heilen“. Andererseits hat das Screening ein Schadenspotenzial, welches sich nicht nur theoretisch begründen, sondern auch empirisch belegen lässt, wie das Beispiel Neuroblastom-Screening eindrucksvoll gezeigt hat. Ohne evidenz-basierte Nutzenbewertung hätte man hier vor einigen Jahren eine positive Entscheidung getroffen und nie erfahren, dass das Screening zwar zu einer sehr deutlichen Steigerung der Zahl entdeckter Fälle, nicht aber zu einer Senkung der Mortalität führt (11).
Ein Kommentar, der sich mit den zugrunde liegenden Problemen (zum Beispiel ungenügende Kenntnis des natürlichen Krankheitsverlaufs, Überdiagnostik, Übertherapie) auseinander setzte, weist auf Ähnlichkeiten zur Situation beim Prostatakarzinom hin (13). Screeningmaßnahmen sind daher ein besonders gutes Beispiel für die Dringlichkeit unvoreingenommener, methodisch sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung, wie sie zum Beispiel in den noch laufenden Studien zum PSA-Screening praktiziert werden soll. Das Ergebnis steht aus.
Da zum PSA-Screening kein Nutzenbeleg vorliegt, also auch nicht ausgeschlossen werden kann, dass mehr Männer von einer Teilnahme Schaden nehmen als Nutzen davontragen, da die bisherigen Studienergebnisse eher Skepsis nähren und keine zwingenden „Ersatz“-Argumente für ein Screening erkennbar sind, kann sich die positive Bewertung eines PSA-Screenings nicht auf ausreichende Evidenz stützen. Im Gegenteil würde die konsequente, evidenz-basierte Empfehlung lauten, beim Angebot dieser Screeningmaßnahme große Zurückhaltung zu üben, innerhalb und außerhalb der GKV. Anfragen von Männern wären mit sorgfältiger, umfassender Information, die insbesondere den fehlenden Nutzenbeleg und mögliche, auch ungünstige Konsequenzen ausdrücklich thematisiert, zu beantworten. Bei so weitreichenden Entscheidungen wie der Propagierung von Screeningmaßnahmen sollten Konzepte einer Evidenz-basierten Medizin sowie das Instrument evidenz-basierter Leitlinien mit großer Sorgfalt eingesetzt werden.

Prof. Dr. med. Jürgen Windeler
Priv.-Doz Dr. med. Matthias Perleth
Dr. rer. nat. Gerd Antes
für den Vorstand des Deutschen Netzwerks
Evidenz-basierte Medizin e.V.
c/o Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
Aachener Straße 233–237, 50931 Köln



Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3903 abrufbar ist.
Unter www.ebm-netzwerk.de finden Sie außerdem eine ausführliche Version der Stellungnahme.