Berufsreport 2003: Klinik, Forschung und Lehre - Ein Spagat

Bei den meisten Ärztinnen und Ärzten schließt sich die wissenschaftliche Arbeit an einen normalen zehn- bis zwölfstündigen Arbeitstag an.

Viele Probleme aus dem Umfeld wissenschaftlich arbeitender Ärztinnen und Ärzte sind seit Jahren bekannt: die vertikale Hierarchie, Vertrags- und Vergütungssysteme ohne Bonus für eingeworbene Drittmittel, zu kurze Förderungszeiten und zu geringe Fördersummen. Die vielfach fehlenden Strukturen für eine gewinnbringende Wiedereingliederung von aus dem Ausland zurückkehrenden Stipendiaten und der unter anderem deshalb nicht unerhebliche Talent-Exodus gen USA haben im Jahr 2000 das Bundesministerium für Bildung und Forschung veranlasst, die Initiative „Project TALENT“ ins Leben zu rufen. Es sollte Lage, Rückkehrpläne und wissenschaftspolitische Ansichten deutscher Nachwuchswissenschaftler in den USA erfassen (1). Die innerhalb des Projekts ebenfalls initiierten Expertengespräche beschreiben eindringlich, dass allein die Dienstrechtreform und die Einführung der Juniorprofessuren ohne begleitenden internen Wandel der deutschen Hochschulen keine kurzfristige Verbesserung der internationalen Wettbewerbsposition erwarten lassen (1). Trotz des einsetzenden Problembewusstseins der politischen Entscheidungsträger prägt der Spagat zwischen Klinik, Lehre und Forschung weiterhin den Alltag.
Unbestritten ist – neben der Wissenschaft – die grundlegende Bedeutung der Lehre für jede ärztliche Tätigkeit in Klinik und Forschung. Seit langem wird über die Defizite in diesem Bereich diskutiert. Im Gegensatz zur Forschung sind hier bereits Modellversuche wie das Heidelberger Curriculum Medicinale oder das Dresdner integrative problemorientierte Lernen erfolgreich verlaufen, sodass eine nachhaltige Verbesserung zumindest aus der Sicht der Studierenden greifbar nahe erscheint (2). Über die Perspektive der Lehrenden fehlten bislang jedoch methodisch fundierte Daten.
Auffällig viele Zeitverträge
Um ein erstes repräsentatives Meinungsbild zur gegenwärtigen Situation deutscher Ärztinnen und Ärzte in Forschung und Lehre zu skizzieren, wurden folgende Fragestellungen formuliert:
1. Unter welchen Arbeitsbedingungen und mit welcher Motivation wird an den Kliniken Wissenschaft und Lehre betrieben?
2. Wie werden wissenschaftliche Projekte in Deutschland gegenwärtig finanziert?
Der Deutsche Ärzte-Verlag verfügt über eine komplette Adresskartei aller Ärztinnen und Ärzte in Deutschland. Aus dieser Grundgesamtheit wurde eine Zufallsstichprobe der Größe N = 7 000 gezogen und angeschrieben. Berücksichtigt wurden die Merkmale Bundesland, Geschlecht und Tätigkeit (je 50 Prozent niedergelassene und 50 Prozent Krankenhausärzte).
Die optische Gestaltung des Fragebogens erfolgte gemäß Dillmans „Total-Design-Method“ (3). Insgesamt enthielt der Fragebogen elf verschiedene Dimensionen mit 65 geschlossenen und offenen Fragen. Zum Thema Forschung und Lehre wurden elf Fragen gestellt (4). Auf weitere Aktivitäten für eine Erhöhung der Rücklaufquote (Nachfassaktion, Einsatz von Incentives) wurde verzichtet, um größtmögliche Anonymität zu gewährleisten.
Bis zum Stichtag gingen 2 165 Fragebogen beim Deutschen Ärzte-Verlag ein und gelangten in die Auswertung. Die Rücklaufquote betrug 30,9 Prozent, die Rücklaufquoten von Klinikern und Niedergelassenen waren beinahe identisch (31,2 Prozent beziehungsweise 30,2 Prozent).
Zur Überprüfung der Repräsentativität wurden die Stichproben mit der Grundgesamtheit (5) hinsichtlich bestimmter soziodemographischer Merkmale verglichen. Bei den Klinikern wurden bei den Variablen Alter und Geschlecht geringfügige Korrekturen durch Gewichtungsfaktoren (6) vorgenommen, um eine Repräsentativität zu erreichen.
Von den Klinikärzten gaben 53,7 Prozent an, wissenschaftlich zu arbeiten. Hiervon waren 44,7 Prozent im Status eines Assistenten oder Stationsarztes, 33,9 Prozent gaben an, als Oberarzt zu arbeiten. 94,1 Prozent der Befragten bekleideten eine volle Stelle, lediglich 0,9 Prozent gaben an, über Drittmittel finanziert zu werden. Auffällig viele in Wissenschaft und Forschung tätige Ärztinnen und Ärzte (54,4 Prozent) haben zeitlich befristete Arbeitsverträge. Bemerkenswert ist die Tatsache, dass nicht nur in Universitätskliniken wissenschaftlich gearbeitet wird. Zwar gaben 63,7 Prozent der Befragten an, an einer Universitätsklinik angestellt zu sein. Überraschenderweise antworteten 19,3 Prozent, sie seien an einer Klinik der Maximal- und Schwerpunktversorgung tätig, 13 Prozent arbeiteten an einer Klinik der Grund- und Regelversorgung. Dort werden überwiegend klinische beziehungsweise Medikamentenstudien betreut.
Interessant sind die unterschiedlichen Motive, aus denen heraus die Ärztinnen und Ärzte Wissenschaft betreiben. Bei der Möglichkeit zu Mehrfachantworten nannten 66,4 Prozent medizinisch-naturwissenschaftliches Interesse. 52,9 Prozent gaben an, dass die Leitung der Abteilung es erwartet, und 47,5 Prozent erhoffen sich eine Qualifizierung für die weitere Karriere. Diejenigen, die keine Wissenschaft betreiben, wurden nicht nach ihren Gründen gefragt.
Defizite bei der Unterstützung
Um die Motivation zur wissenschaftlichen Arbeit aufrechterhalten zu können, ist es wesentlich, dass die Klinikleitung diese Tätigkeit unterstützt. Von den Befragten gaben 17,4 Prozent an, gar nicht unterstützt zu werden. Immerhin 23,1 Prozent der wissenschaftlich tätigen Ärztinnen und Ärzte gaben an, zeitweilig freigestellt zu werden. Inhaltlich betreut wurden 37,4 Prozent. Diese Angaben zeigen, dass auch im Bereich der nicht unmittelbar von Drittmitteln abhängigen Unterstützungsformen Defizite bestehen.
Assistenten investieren mit durchschnittlich 7,3 Stunden wöchentlich nur unwesentlich mehr Zeit in die wissenschaftliche Arbeit als Oberärzte mit durchschnittlich 6,8 Stunden. Klinikdirektoren verbringen damit 4,8 Stunden. Für das Schreiben von Drittmittelanträgen wenden Klinikdirektoren mit 3,9 Stunden mehr Zeit auf als Oberärzte (2,8 Stunden) und Assistenten (2,2 Stunden). Eine berechtigte Frage lautet sicher: Ist das nun viel oder wenig? Der Berufsreport 2003, in dem Fragen zu Wissenschaft und Lehre lediglich ein Modul darstellten, kann darauf keine Antwort geben. Hierzu müssten weitergehende Aspekte zur Forschungsstruktur und Organisation oder die Einbindung in Forschungsschwerpunkte bekannt sein, die nicht Gegenstand dieser Befragung waren. Es bleibt aber festzuhalten, dass der zeitliche Aufwand für wissenschaftliches Arbeiten bei den meisten Befragten zusätzlich zur durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 60 Stunden nach einem 10- bis 12-Stunden-Tag erfolgt.
Als ein Qualitätskriterium wissenschaftlicher Arbeit gilt die Publikationsleistung. Nach einer Online Umfrage im Rahmen des „Project TALENT“ unter 650 deutschen Post-Doktoranden in den USA publizieren diese durchschnittlich 2,7 wissenschaftliche Arbeiten pro Jahr in führenden Zeitschriften ihrer Disziplin, davon 1,3 als Erstautoren (1). Diese Zahl wird von Nachwuchswissenschaftlern erreicht, die 100 Prozent ihrer Arbeitszeit und Arbeitskraft in einem meist gut funktionierenden Umfeld investieren können. Wie effektiv Nachwuchswissenschaftler unter deutschen Rahmenbedingungen sind oder wie hoch die Drop-out-Rate von ambitionierten Nachwuchswissenschaftlern ist, ist bisher nicht erfasst.
Inhaltlich ist die wissenschaftliche Arbeit bei 84,9 Prozent der Befragten klinisch ausgerichtet, 25,8 Prozent betreuen Medikamentenstudien, und nur 21 Prozent forschen grundlagenorientiert. Dabei sind die chirurgischen Fächer weniger grundlagenorientiert (Chirurgie 14,8 Prozent, Frauenheilkunde vier Prozent) als konservative Fächer (Kinderheilkunde 21,1 Prozent, Psychiatrie 20,9 Prozent). 41,9 Prozent der Medikamentenstudien werden von Anästhesisten und 38,2 Prozent von Internisten durchgeführt, Chirurgen gaben diese Form wissenschaftlicher Arbeit zu 10,1 Prozent an. Es wurde nicht erfragt, welchen Phasen einer klinischen Prüfung (I–IV) diese Studien zuzuordnen sind.
Gremien, wie der Medizinische Fakultätentag und Experten, benennen seit Jahren die Gründe für den vergleichsweise geringen Anteil an Grundlagenforschung und die unbefriedigende Qualität klinischer Forschung (7, 8). Die Umsetzung geforderter struktureller Veränderungen steht aber weiterhin aus.
Motivation, Engagement, methodisches „Know-how“ und ausreichende Zeit zur Umsetzung von wissenschaftlichen Fragestellungen laufen ins Leere, wenn Projekte nicht finanziert werden können. Interessant sind somit die Drittmittelquellen, die zur Finanzierung von Studienprojekten je nach wissenschaftlicher Ausrichtung benannt wurden. 40,1 Prozent der Befragten, die klinisch orientiert arbeiten, gaben an, ihre Forschung aus öffentlichen Geldern zu finanzieren, 16,1 Prozent nannten private Stiftungen inklusive der Deutschen Krebshilfe, 28,4 Prozent wurden durch die Industrie gesponsert. Grundlagenorientierte Projekte wurden zu 46,3 Prozent aus öffentlichen Geldern, zu 18,1 Prozent aus privaten Stiftungen und zu 25 Prozent aus industriellen Mitteln finanziert. Medikamentenstudien wurden zu 34,1 Prozent aus öffentlichen Geldern, zu 13,5 Prozent von privaten Stiftungen und zu 44,1 Prozent von der Industrie finanziert. Ob und inwieweit die Finanzierung aus mehreren Quellen erfolgte, wurde nicht gesondert erfragt.
Die Verflechtung von Industrie und Universitäten ist ein internationales Phänomen. Einerseits basieren die Kooperationen zwischen Industrie und medizinischen Einrichtungen auf gesetzlichen Vorschriften, wonach vor einer Produkteinführung klinische Studien und nach der Markteinführung Anwendungsbeobachtungen durchgeführt werden müssen. Brisant und noch nicht abschließend geklärt ist andererseits die Frage, unter welchen Voraussetzungen das Einwerben beziehungsweise die Vergabe von Drittmitteln die Straftatbestände der Vorteilsnahme oder der Vorteilsgewährung erfüllen (9). Die Zahlen des Berufsreports 2003 deuten zumindest an, dass fast die Hälfte der medizinisch wissenschaftlichen Aktivitäten in Deutschland ohne industriell-universitäre Kooperation nicht finanzierbar wäre.
Problematisch ist außerdem, dass diese Form der Zusammenarbeit die Darstellung von Studienergebnissen beeinflusst. Lexchin und Mitarbeiter haben gezeigt, dass pharma-gesponserte Medikamentenstudien weniger häufig publiziert werden als Studien, die beispielsweise durch öffentliche Drittmittel finanziert werden. Weiterhin zeigte sich, dass von der Industrie geförderte Arbeiten häufiger Ergebnisse präsentierten, die dem Sponsor Vorteile erbrachten. Bezogen auf das methodische Design, zeigten industriell gesponserte Arbeiten jedoch keine schlechtere Qualität (10).
Vergleichsweise große Bedeutung hat die Industrie auch bei der Finanzierung von Kongressreisen. Befragte, die klinische Studien bearbeiten, gaben zu 38 Prozent an, bei Kongressreisen zur Präsentation ihrer wissenschaftlichen Daten von der Industrie unterstützt zu werden. Befragte, die grundlagenorientiert arbeiten, gaben dies zu 42,2 Prozent an, Betreuer von Medikamentenstudien zu 48,9 Prozent. Die Höhe der finanziellen Zuwendungen wurde nicht erfragt.
Die neue Approbationsordnung, die im Oktober 2003 in Kraft trat, hat Bewegung in die Lehre gebracht (2). Durch Problemorientiertes Lernen und „best evidence medical education“ soll das klinische Lehrangebot praktischer und interdisziplinärer werden. Vielerorts bewerten seither die Studierenden – wissenschaftlich begleitet – die Lehre (2). Nach einer Befragung aller medizinischen Fakultäten kommt der Medizinische Fakultätentag zu dem Schluss, dass die Lehrevaluation etabliert ist, wobei die eingesetzten Methoden sehr heterogen sind, und das Problem der Bewertung von Lehrleistungen ungelöst ist (11). Obwohl für die Studierenden viele, nachhaltig positive Veränderungen eingeleitet worden sind, fehlen moderne Ansätze, die Hochschullehre zu erlernen. Lehrerfahrungen gehören allerdings in 31 der 37 medizinischen Fakultäten in Deutschland zu den Habilitationsvoraussetzungen (11).
Ansätze für Verbesserungen lassen die Methoden erkennen, die die Lehrenden genutzt haben, um sich didaktisch fortzubilden. 61,9 Prozent gaben an, sich an den Lehrpraktiken von Kollegen und Kolleginnen zu orientieren. Die Teilnahme an hochschuldidaktischen Veranstaltungen wird mit 20 Prozent, die Lektüre von Literatur mit pädagogischem und/oder psychologischem Inhalt mit 15,8 Prozent deutlich weniger genutzt.
Interessant ist die Selbsteinschätzung der Lehrenden. Auf die Frage „Wie gut fühlen Sie sich für die Aufgaben als Lehrender in didaktischer Hinsicht ausgebildet?“ geben sich Klinikdirektoren/ Chefärzte mit 2,6 im Vergleich zu den Oberärzten mit 3,3 oder den Stationsärzten/Assistenten mit 3,8 noch die besten Noten. Ob die diskutierte „virtuelle Akademie für Didaktik“ die didaktische Ausbildung deutlich verbessern kann beziehungsweise genutzt würde, darüber kann man gegenwärtig nur spekulieren. Der Trend, dass Klinikdirektoren/Chefärzte Zustände und Situationen positiver beurteilen als Oberärzte oder Assistenten, findet sich in gleicher Weise, statistisch signifikant, in den Daten zur Fort- und Weiterbildung (12).
Umfragen können immer nur den Ist-Zustand abbilden. Viele Kolleginnen und Kollegen werden sagen: „Das haben wir schon immer gewusst“ oder „Genau so läuft das in unserem Alltag“ oder „Sensationell neue Aspekte werden hier nicht aufgezeigt“. Mit dem Berufsreport 2003 ist es aber erstmals möglich, diese subjektiven Eindrücke mit empirischen Daten zu untermauern. Wenn man als Berufsgruppe in einflussreichen Kommissionen Gehör finden und seine Ideen einbringen will, kann dies nur auf der Basis einer wissenschaftlich und methodisch anerkannten Analyse erfolgen. Die Daten können darüber hinaus als Basis für detailliertere Befragungen dienen, die einzelne Problemfelder umfassender untersuchen. Die Betroffenen in ein dringend benötigtes Change Management einzubeziehen kann helfen, die Rahmenbedingungen für effizientes wissenschaftliches Arbeiten wirksam zu reformieren.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 908–912 [Heft 14]

Literatur
1. Buechtemann CF: Project TALENT-Ziele, Themen und Highlights. http://bmbf.de4055_2144html.
2. Jünger J, Köllner V: Integration eines Kommunikationstrainings in die klinische Lehre. Psychother Psych Med 2003; 53: 56–64.
3. Dillmann D: „Mail and telephone surveys: the total design method“, New York [u. a.] Wiley, 1978.
4. Bestmann B, Rohde V, Wellmann A, Küchler Th: Berufsreport 2003: Zufriedenheit von Ärztinnen und Ärzten. Dtsch Arztebl 2004; 101: A 28–32.
5. Ärztestatistik der Bundesärztekammer/Kassenärztlichen Bundesvereinigung (www.aerztekammer.de).
6. Gabler S (Hrsg.): „Gewichtung in der Umfragepraxis“ Opladen, Westdeutscher Verlag, 1994.
7. Rothmund M: An international comparison of the position of clinical research in Germany. Dtsch Med Wochenschr 1997 Oct 31; 122 (44): 1358–1362.
8. Adler G: Evaluation of scientific medicine in Germany, Dtsch Med Wochenschr 2000 Sep 22; 125 (38): 1115–1116.
9. Tag B, Tröger J: Drittmitteleinwerbung – strafbare Dienstpflicht? Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2776–2780.
10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O: Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003 May 31; 326 (7400): 1167–1170.
11. Weber A, Wacker A, Weltle D, Lehnert G: Assessment of teaching at the faculties of medicine in Germany. Dtsch Med Wochenschr 2000 Dec 22; 125 (51–52): 1560–1564.
12. Rohde V, Wellmann A, Bestmann B: Berufsreport 2003: Beurteilung der Fort- und Weiterbildung. Dtsch Arztebl 2004; 101: A 233–238.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Axel Wellmann
Institut für Pathologie
Universitätskliniken Bonn
Sigmund-Freud-Straße
53127 Bonn
E-Mail: axel.wellmann@uni-bonn.de


Der Berufsreport 2003 basiert auf einer Kooperation der Wissenschaftler Beate Bestmann, M.A., Universität Kiel, Dr. med. Volker Rohde, Universität Gießen, Priv.-Doz. Dr. med. Axel Wellmann, Universität Bonn, sowie der Stabsstelle Marktforschung des Deutschen Ärzte-Verlages (Gabriele Reinert) und der Redaktion des Deutschen Ärzteblattes. Der Beitrag legt den Schwerpunkt auf die gegenwärtige Situation von Ärztinnen und Ärzten in Forschung und Lehre. Bislang sind in der Reihe Berufsreport 2003 vier Artikel erschienen: „Reformpolitik stößt auf breite Skepsis“, DÄ, Heft 21/2003; „Zufriedenheit von Ärztinnen und Ärzten“, DÄ, Heft 1–2/2004, „Beurteilung der Fort- und Weiterbildung“, DÄ, Heft 5/2004 und „Geschlechterunterschiede im Beruf“, DÄ, Heft 12/2004. „Klinik, Forschung und Lehre: Ein Spagat“ ist der letzte Beitrag der Reihe.