Ambulante Versorgung: Gute Aussichten für Manager und Juristen

Krankenkassen und Krankenhausträger wittern Chancen, miteinander ins Geschäft zu kommen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen wollen dagegenhalten.
Die erweiterte Vertragskompetenz der Krankenkassen wirft ihre Schatten voraus, ehe überhaupt die Vertragsmodelle Gestalt angenommen haben. Jedenfalls ist die politische Diskussion über die neuen Möglichkeiten der Krankenkassen bei der hausärztlichen und der Integrierten Versorgung weitaus bewegter, als es dem Vertragsstand entspricht. Die Juristen vermessen zurzeit das Gelände.
Gesellschaft
für Kassenarztrecht
Mit der Vertragsgestaltung in der hausarztzentrierten und Integrierten Versorgung beschäftigte sich ein Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht (DGK) am 18. März 2004 in Berlin. Vertreter der Krankenkassen, der Vertragsärzte und der Krankenhäuser kamen zu Wort, sekundiert von einschlägig erfahrenen Juristen. Moderiert wurde die Tagung von Dr. Klaus Engelmann, dem Vorsitzenden der Gesellschaft. Er ist Vorsitzender Richter des 6. Senats des Bundessozialgerichts in Kassel.
Die letzte Gesundheitsreform (GKV-Modernisierungsgesetz, GMG) eröffnet den Krankenkassen die Möglichkeit, mit einzelnen Ärzten Verträge
zur hausarztzentrierten Versorgung zu schließen. Mit Krankenhäusern können Verträge zur Integrierten Versorgung vereinbart werden. Die Krankenhäuser können damit in Teilbereichen der ambulanten Versorgung, nach Ermessen der Krankenkassen, tätig werden. Das betrifft insbesondere ambulante Behandlungen in Disease-Management-Programmen (DMP), bei der Erbringung hoch spezialisierter Leistungen, aber auch in der Integrierten Versorgung im engeren Sinne, also der ambulanten Behandlung als stationsersetzender Leistung. Außerdem können Krankenkassen mit Krankenhäusern (aber auch einer Vielzahl weiterer Träger) Verträge über medizinische Versorgungszentren, eine neue Form der ambulanten gemeinschaftlichen Versorgung, schließen.
Die Krankenkassen beabsichtigten, dieses Instrument der direkten Verträge zu nutzen, versicherte Dr. Doris Pfeiffer, die Vorsitzende des Ersatzkassenverbandes. Solche Veränderungen brauchten ihre Zeit, deshalb sei davon noch nichts bemerkbar. Pfeiffer war wie auch weitere Referenten der Meinung, die neuen Vertragsformen würden bevorzugt im Bereich der Krankenhäuser greifen. Die Krankenhäuser seien auf solche Direktverträge besser eingestellt. Sie hätten, ergänzte Rechtsan-
walt Prof. Dr. Michael Quaas, die größere Sach- und Managementkompetenz, denn die im Vertragsärztlichen verbreiteten Netzstrukturen krankten gerade daran, dass ihnen das erforderliche Management fehle. Das Krankenhaus sei demgegenüber auf unternehmerische Führung ausgerichtet.
Überwindung sektoraler Grenzen
Erwartungsgemäß begrüßte denn auch Rechtsanwältin Susanne Renzewitz von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) die neu eröffneten Vertragsmöglichkeiten. Die entsprächen im Übrigen einer alten zentralen Forderung der DKG, der „Überwindung sektoraler Grenzen bei der medizinischen Versorgung“. Renzewitz sieht einen Wettbewerb unterschiedlicher Versorgungsformen heraufziehen. Insbesondere mit den medizinischen Versorgungszentren eröffne sich ein großes Feld, auf dem es „um Steuerung der Versorgung und Behauptung am Markt in einem wettbewerbsorientierten System“ gehe. Die Krankenhäuser könnten ihre Kapazitäten für die ambulante Versorgung mitnutzen, sodass es zu einer „krankenhausgesteuerten Einbeziehung ambulanter Versorgung“ komme. Vorteil für die Krankenkassen als Vertragspartner sei es, dass sie mit dem Krankenhaus als einem Kopf im Zentrum verhandele statt mit einer Vielzahl einzelner Ärzte. Dennoch wollten die Krankenhäuser keineswegs die gesamte Versorgung übernehmen, vermerkte Renzewitz bescheiden, nötig sei vielmehr die Koordinierung der Leistungserbringer.
Ungeklärt blieb bei der Berliner Veranstaltung, wie weitreichend die Krankenhäuser auch in die normale ambulante Versorgung einsteigen können. So ist beispielsweise der Begriff der hoch spezialisierten Leistung dehnungsfähig. Auch ist nicht geklärt, inwieweit Krankenhausträger mithilfe medizinischer Versorgungszentren die ambulante Regelversorgung übernehmen könnten.
Spannungsfeld „hausarztzentrierte Versorgung“
Erheblichen Einfluss auf die Regelversorgung könnten die Krankenkassen dank der hausarztzentrierten Versorgung erlangen. Dazu dürfen die Kassen mit besonders qualifizierten Ärzten Verträge schließen. Diese Hausärzte behalten zwar ihren Status als Vertragsarzt, sind aber anderersseits unmittelbar und nicht mehr über das kollektiv-
vertragliche System der KassenärztlichenVereinigung (KV) mit den Krankenkassen verbunden. Hier entsteht ein Spannungsfeld.
Die Krankenkassen sind nicht verpflichtet, mit „qualifizierten Hausärzten“ Verträge zu schließen. Über die Qualifikation sind auf Landesebene Gesamtverträge zu schließen, eventuell kommt es zu einem Bundesmantelvertrag. Verhandlungen laufen, sind aber bei weitem nicht abgeschlossen. Wenn in solchen Verträgen demnächst Qualifikationskriterien festgelegt werden und wenn, wie es vorgeschrieben wird, Positionen für die hausarztzentrierte Versorgung öffentlich ausgeschrieben werden, dann steht dahin, ob ein Hausarzt, der die Kriterien erfüllt und sich bewirbt, nicht doch ein gewisses Anrecht auf Vertragsabschluss hat. Das war eine interessante, wenn auch nicht abschließend beantwortete Frage auf dem Symposium.
Auf einem ganz anderen Blatt steht freilich die Realität der hausärztlichen Versorgung. Möglicherweise haben angesichts des knappen Angebotes an Hausärzten die Krankenkassen gar keine Wahl, und die wenigen Hausärzte sind in einer starken Verhandlungsposition. Sie sollten auf jeden Fall wasserdichte Verträge machen, riet in Berlin Rechtsanwalt Dr. Martin Rehborn, so zum Beispiel Vertragsdauer, Fälligkeit der Vergütung, geforderte Qualitätssicherungsmaßnahmen und Qualifizierungen festschreiben. Denn das alles regele für solche Hausärzte nicht mehr kollektiv eine KV.
Unter dem Strich ließen Rehborns Ausführungen den Verdacht aufkommen, dass es für Hausärzte von nicht sonderlich großem Reiz sein dürfte, direkt mit einer Krankenkasse ins Geschäft zu kommen. Denn neben heiklen Vertragsfragen dürfte sich ein solcher Hausarzt einem erhöhten Regressrisiko aussetzen, wenn die von ihm veranlass-
ten Leistungen nicht den kostensparenden Erwartungen der Kassen entsprechen. Ein Rechenexempel wird es auch sein, ob geforderte Zusatzqualifikationen, zum Beispiel eine Zertifizierung der Praxis, durch das Honorar eingespielt werden.
Relativierung des KV-Systems?
Rehborn bezweifelte im Übrigen, ob die KVen gleichsam als Dienstleister für Hausärzte Vertragsberatung betreiben oder gar im Auftrag von Ärzten Vertragsverhandlungen führen dürfen. Da war Dr. Andreas Köhler, der neue Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) freilich anderer Meinung, er sieht die künftige KV wesentlich als Dienstleister, auch in solchen Fragen.
Köhler setzte sich auf dem Symposium insbesondere mit dem absehbaren Nebeneinander von Kollektiv-
verträgen und Einzelverträgen auseinander. Frau Pfeiffer von den Ersatzkassenverbänden hatte zuvor prophezeit, die neuen Vertragsmöglichkeiten würden zu einer Relativierung des kollektivvertraglich organisierten KV-Systems führen. Es werde zu einem Kontrollverlust der KVen kommen, und die neuen Organisationsformen, vor allem die medizinischen Versorgungszentren, würden an der KV vorbei die Gewichte verschieben und die KVen auf „Residualaufgaben“ reduzieren. Und Engelmann hatte die (rhetorische) Frage aufgeworfen, ob die Möglichkeit „jetzt Einzelverträge mit Einzelnen oder Gruppen von Einzelnen abzuschließen, nicht der Einstieg zum Ausstieg aus dem Kollektivvertragsystem ist“.
Qualitätsoffensive der Kassenärztlichen Vereinigungen
KBV-Köhler warf freilich keineswegs die Flinte ins Korn. Die KVen wür-
den die Herausforderungen annehmen, man werde Organisationsmodelle für medizinische Versorgungszentren („Die sitzen an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär“) entwickeln. Man werde bei den Aufgaben, die künftig auch Krankenhäuser übernehmen könnten, mit diesen in Wettbewerb treten, und dann werde sich zeigen, wer hier der bessere Anbieter sei. Köhler kündigte eine Qualitätsoffensive der KVen an: Qualitäts-
management für Praxen, Qualitätssicherung für ambulante Eingriffe und Qualitätszirkel für DMP-Programme. Die kollektivvertraglich organisierten Vertragsärzte würden ihre Konkurrenzfähigkeit hinsichtlich des Aufbaus medizinischer Versorgungszentren unter Beweis stellen und Kooperationsmodelle anbieten.
Angesichts der von Köhler skizzierten Offensive der KVen resümierte Dr. Klaus Engelmann: Die Einführung neuer Versorgungsformen führe zu der Erkenntnis: „Und die KV bewegt sich doch.“ Freundliches Lachen im Publikum. Norbert Jachertz