Fehler in der Medizin: Anfälligkeit komplexer Systeme

Bei jeder ärztlichen Tätigkeit kann es zu Fehlern und Schäden kommen. Vertiefte Beschäftigung mit deren Ursachen und Mechanismen führt dazu, diese möglichst zu vermeiden.
Ärzte sind durch die Verpflichtung geprägt, möglichst fehlerfrei zu arbeiten. Fehler werden nicht gerne offen besprochen; die Reaktionen auf Schadensereignisse reduzieren sich oft auf die Feststellung menschlichen Versagens. Alle, die im Gesundheitswesen arbeiten, aber auch Patienten und Öffentlichkeit, müssen akzeptieren, dass bei jeder Tätigkeit Fehler und Schäden vorkommen – das ist die eine Seite. Andererseits erfordert die Bearbeitung des Fehler-/Schadens-Problems in der Medizin einen umfassenderen Ansatz als bisher und vertiefte Kenntnisse ihrer Ursachen und Mechanismen – personengebundener wie systembedingter (9).
Der Faktor Mensch
Kognitive Psychologie und Arbeitsforschung – „human factor research“ – haben die Kenntnis von mentalen Funktionen und Fehlfunktionen erweitert (11). Generell hat der Mensch ein notorisch schlechtes Kurzzeitgedächtnis. Bei komplexen Aufgaben, vor denen der Arzt bei seiner Tätigkeit steht, werden drei mentale Leistungsniveaus benutzt:
1. das auf Fertigkeiten, gespeicherten Denk- und Handlungsmustern (Schemata),
2. das auf erlernten Regeln,
3. das auf Kenntnissen und synthetischem Denken basierende.
Irrtümer auf dem ersten Niveau – Versehen, „slips“ – resultieren aus der Unterbrechung einer Routine durch Ablenkung. Fehler auf dem regelbasierten zweiten Niveau kommen vor, wenn zum Beispiel die falsche Regel gewählt oder die richtige falsch angewandt wird. Fehler auf der dritten, der Kenntnisebene, entstehen, wenn ein neues Problem auftritt, für das keine programmierte Lösung vorliegt. Hier können Kenntnismängel oder Fehlinterpretationen Fehler induzieren. Ebenso spielt die Neigung eine Rolle, der Problemlösung die erstbeste Information zugrunde zu legen oder Daten zu ignorieren, die die eigene Hypothese nicht stützen. Fehler auf allen drei Ebenen werden begünstigt durch Ablenkung, Hitze, Lärm, durch Schlafmangel, Alkohol, Drogen und durch emotionale Alterationen. Panik ebenso wie Langeweile bewirken vermehrtes Auftreten von Fehlern. Bleuler (3) hat schon 1921 auf das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin aufmerksam gemacht, das Fehler begünstigt.
In der Industrie haben Schadensfälle viel zum heutigen Wissensstand über Ursachen und Mechanismen beigetragen (10). So lösen Personenfehler zwar öfter den Schaden aus. Aber Mängel des Systems, etwa bei Planung, Management, Arbeitsorganisation, Kontrolle, spielen bei den Schadensursachen eine wichtigere Rolle. Weiterhin begünstigen hohe Komplexität eines Systems und enge Kopplung seiner Komponenten Fehler und Schäden. Unfälle resultieren selten aus nur einem Fehler. Die Industrie hat mehr als die Medizin für die Sicherheit getan und geringere Fehler-Toleranzen erreicht. Sie nutzt dazu unter anderem Meldesysteme und Unfallberichte. In der Luftfahrt melden Piloten die ungewollten Abläufe, auch folgenlose, die viel zur Ursachenanalyse und zur Vermeidung von Schäden und Unfällen beitragen. Die Meldenden sind dafür straffrei gestellt. Unfälle werden eingehend untersucht. Die Ergebnisse, „Unfallberichte“, werden branchenintern bekannt gegeben. Sie dienen dazu, Schadensursachen auszuschalten.
Daten aus der Medizin
Die Diagnostik hat, wie Autopsiestudien (2) zeigen, eine hohe Fehlerhäufigkeit. Anamnese und körperliche Untersuchung tragen unter allen Methoden am meisten zur korrekten Diagnose bei. Sie werden aber zunehmend vernachlässigt und von den Kostenträgern geringer bewertet als apparative Methoden. Manches Schlichtungsverfahren weist den Verzicht des Arztes auf Anamnese und körperliche Untersuchung als entscheidenden Fehler und Schadensursache aus. Weitere Ursachen für Fehldiagnosen liegen in ungenügendem Kontakt zum Patienten, Verwechslung und Fehldeutung von Befunden, Festhalten an früheren Diagnosen, logisch falschen Schlüssen (6), aber auch in der Komplexität und Schwierigkeit der Aufgabe: „Ärzte irren, weil sie täglich Entscheidungen auf der Basis inadäquater Information treffen müssen.“ (5)
In den Schadens-/Fehler-Studien anhand von Krankenakten (4, 14) sind die operativen Fächer und Operationen die häufigsten Verursacher iatrogener Schäden. Bei den nichtoperativen Maßnahmen ist die Pharmakotherapie die häufigste Schadensursache, dann folgen die „procedures“. Ein erhöhtes Schadensrisiko haben alte Patienten und solche mit komplexen Leiden (schwerer Krankheit, Komplikationen, Multimorbidität). Bei etwa drei Prozent der in New York und Utah/Colorado untersuchten Hospital-Behandlungen kam es zu iatrogenen Schäden („adverse events“), gut ein Viertel davon fehlerverursacht („negligence“).
Nach den Daten aus Schlichtungsstellen und Gutachter-Kommissionen (7, 12, 13) führen operative Therapien am häufigsten zu einem Verfahren, in den nichtoperativen Fächern die invasiven ärztlichen Maßnahmen. Die meisten gutachtlich festgestellten Fehler betreffen die Diagnostik. Schäden im Zusammenhang mit den genannten Invasivprozeduren sind häufiger durch Nachsorge-Mängel und Fehlindikationen verursacht als durch Fehler bei der Prozedur selbst. Auf systembedingte Schadensursachen weisen die häufigen Dispositions- und Organisationsfehler hin. Von den geltend gemachten Gesundheitsbeeinträchtigungen werden in den Verfahren etwa zwei Drittel als iatrogene Schäden, zur Hälfte durch Fehler verursacht, ausgewiesen.
Die Patienten werfen dem Arzt in einem Viertel der Anträge an die Schlichtungsstelle Kommunikationsmängel vor. Nur in etwa drei Prozent der Verfahren sind diesbezügliche Fehler des Arztes gutachtlich zu belegen. In den Krankenblattstudien finden Kommunikationsdefizite als Schadensursache kaum Erwähnung. Nach den Erfahrungen der Schlichtungsstellen jedoch und nach der Literatur (15) spielen Mängel in der Kommunikation – Arzt-Patient wie auch Arzt-Arzt – als Fehlerursache und in der Konfliktgenese eine wesentliche, möglicherweise eine entscheidende Rolle.
Ungefähr ein Viertel der behandlungsbedingten Patientenschäden ist durch Fehler bedingt. Ein Teil wird durch mangelnde Sorgfalt einzelner Personen verursacht, ein anderer Teil durch Systemfehler, wie etwa bei ungenügender Berücksichtigung menschlicher Fähigkeiten und ihrer Grenzen bei Dienstplänen, Arbeitsorganisation, Anordnungen, Information. Zu den Faktoren, die mentale Fehlfunktionen begünstigen und die Fehlerquoten erhöhen, gehören emotionale Alterationen – nicht selten Störungen der Arbeitsatmosphäre, mangelndes Vertrauen oder Streit innerhalb der Arbeitsgruppe. Der Operationsbetrieb, die Labors für invasive Prozeduren und die moderne Pharmakotherapie sind Systeme mit hoher Komplexität, die den Hauptteil der iatrogenen Gesundheitsschäden von Patienten verursachen. Die Varianz ärztlicher Entscheidungen zu bestimmten Eingriffen ist groß (1, 8), sodass die mit komplexen Eingriffen verknüpften Schäden sich durch zurückhaltende Indikationsstellung reduzieren lassen müssten. Neben den Pharmaka werden weniger riskante Therapieansätze (Verhalten, Diät, Training) im deutschen Gesundheitswesen vernachlässigt. Kommunikationsmängel verursachen viele Konflikte und bedingen Fehler, zumal wenn Ärzte nach einem Schadensereignis wie gelähmt sind und vollends verstummen. Meldesysteme wie in der Industrie werden in Krankenhäusern bereits eingesetzt. Sorgfältig erstellte Schadenskasuistiken – „Unfallberichte“ – stehen zahlreich in den Verfahrensdaten der Schlichtungsstellen zur Verfügung.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 998–999 [Heft 15]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1504 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Klaus D. Scheppokat
Norddeutsche Schlichtungsstelle
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover
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