Mistel in der Krebstherapie: Schlusswort

Unabhängig von Zustimmung und Ablehnung begrüße ich die starke Resonanz auf meine Kritik an der in jüngster Zeit wiederholt vorgebrachten Behauptung, die Wirksamkeit der Misteltherapie sei nachgewiesen. Die Relevanz des Themas kam auch in der Vielzahl direkter Zuschriften zum Ausdruck, für die ich mich an dieser Stelle pauschal bedanken möchte. Prüft man die publizierten Arbeiten, solche mit positiven wie solche mit negativem Ergebnis, so kommt man zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit der Misteltherapie nicht nachgewiesen ist. Sie ist es leider nicht, möchte ich Herrn Dr. Cordier antworten, der mit gewisser Emotion die Problematik schildert, in der er sich als behandelnder Arzt gegenüber seinem auf Hilfe wartenden Patienten befindet. Auch in dieser schwierigen Situation kann die Antwort nur eine wirksame Therapie sein.
Dr. Hakimi schildert diese Behandlungssituation zwischen Wunsch und Kenntnis sehr nüchtern und gleichzeitig sehr treffend. Er macht auf die Fallbeispiele erfolgreicher Misteltherapie aufmerksam, die gar nicht weg diskutiert werden sollen, denen aber im Rahmen der evidenzbasierten Medizin nur ein geringes Gewicht zukommt, wenn es um die Frage des Wirksamkeitsnachweises geht. Mit Recht stellt er die Frage nach den Kosten für Patient, Angehörige und die Gemeinschaft und er stellt auch die Frage nach den Risiken. Zwei Aspekte, die ich ganz ausklammerte.
Schließlich hat die Leserschaft des Deutschen Ärzteblatts auch Gelegenheit, die ungefähr auf ein Drittel gekürzte Stellungnahme der Autoren Grossarth-Maticek, Kiene, Baumgartner und Ziegler zu meinem Beitrag zu studieren. Mit seinen 15 Punkten bietet dieser Leserbrief durchaus eine Führungshilfe bei der Bewertung klinischer Studien im Allgemeinen und dieser doch ungewöhnlichen Studie im Besonderen. Es ist hier nicht der Platz, ausführlich zu jeder der 15 Feststellungen Gegenrede zu halten. Dies führte zu einer noch weitergehenden Analyse der Originalarbeit (4) als in dem Beitrag (2) vorgestellt und sprengte jeden Rahmen einer veröffentlichbaren Diskussion. Hier müssen die beiden Publikationen selbst Rede und Gegenrede halten und Leser sich ihr eigenes Urteil bilden. Bei objektiver Beurteilung werden die Leser dann zu einer ähnlichen Schlussfolgerung kommen, wie in meinem Beitrag, selbst dann, wenn sie sich bei dem einen oder anderen der 15 Punkte nicht genau entscheiden können, ob sie meinem Beitrag oder dem Leserbrief folgen möchten. Die Leser werden zwangsläufig meine Erfahrung machen und feststellen, dass die Arbeit der Autoren neben methodischen Problemen auch wesentliche Informationslücken aufweist. Drei Mängel sollten noch einmal festgehalten werden:
1. Es ist eine retrospektive Studie über einen Zeitraum von 1972 bis 1988, publiziert in 2001. Die wesentlichen Merkmale einer prospektiven Studie fehlen; das sind: Studienprotokoll, genaue Ein- und Ausschlusskriterien, kontinuierliche Nachbeobachtung, Patienteneinwilligung, Ethikvotum, Beschreibung der Ausfälle. Die prospektive Studie startet mit der Therapieentscheidung in der Gegenwart und beurteilt von hier aus gesehen den Patienten in der Zukunft. Andere Studienformen, welche Namen man ihnen auch gibt, enthalten retrospektive Elemente und damit Ursachen für Verzerrungen in Folge möglicher Selektion der Patienten und einer „Beobachtung“ des Krankheitsverlaufs unter Kenntnis der Zukunft (betrifft die Punkte 1, 7, 8, 10, 13).
2. Im Gegensatz zu jeder Therapiestudie hat keiner der Autoren die Patienten der Studie behandelt, sondern Patienten wurden „als Kandidat für eine Iscadorbehandlung an ihren behandelnden Arzt geschickt, mit der Bitte um eine Iscadorbehandlung“. Mehr werden Leser in der Arbeit nicht finden. Unklar ist, wann die Behandlung (intent-to-treat = Absicht zu behandeln!) begann (betrifft die Punkte 4, 5, 11, 12).
3. Sehr kleine Patientenkollektive (im Promille-Bereich), an denen die für Krebstherapiestudien unwahrscheinlich großen Unterschiede gefunden wurden, sind aus den zitierten 10 000 Patienten selektiert. Verwunderlich ist, dass in der neuen Übersichtsarbeit von Kienle und Mitautoren (5) bereits jetzt zwei Teilauswertungen einzelner Tumorlokalisationen dieser Studie als Ergebnisse unabhängiger Studien in einer Art Metaanalyse aufgenommen werden. Es wird diesen Teilstudien so der Anschein prospektiver unabhängiger Einzelstudien zuteil. Dies steht in deutlichem Gegensatz zu einer methodisch überlegenen systematischen Zusammenfassung neuerer Mistelstudien (3), welche nicht nur das Fehlen eines Nachweises der Wirksamkeit einer Misteltherapie bestätigt (Punkte 3, 15), sondern auch das Fehlen eines Nutzens für den Patienten feststellt.
Die Hauptproblematik liegt in dem retrospektiven Studienplan, die auch dann nicht aufgelöst wird, wenn man sehr große Anstrenungen unternimmt, Datenqualität und -auswertung zu verbessern (1).

Literatur
1. Edler L: Chemotherapie mit komplementärer Misteltherapie. Wie evident ist ihre Wirksamkeit wirklich? Internist 2003; 43: 895–904.
2. Edler L: Mistel in der Krebstherapie. Fragwürdige Ergebnisse neuerer Studien. Dtsch Arztebl 2004; 101: A44–49 [Heft 1–2].
3. Ernst E, Schmidt K, Steuer-Vogt MK: Mistletoe for cancer? A systematic review of randomized clinical trials. Int J Cancer 2003; 107: 262–267.
4. Grossarth-Maticek R, Kiene H, Baumgartner S, Ziegler R: Verlängerung der Überlebenszeit von Krebspatienten unter Misteltherapie (Iscador). Schweiz Zschr GanzheitsMedizin 2001; 13: 217–225.
5. Kienle GS, Berrino F, Büssing A, Portalupi E, Rosenzweig S, Kiene H: Mistletoe in cancer. A systematic review on controlled clinical trials. Eur J Med Res 2003; 8: 109–119.

Dr. rer. nat. Lutz Edler
Abteilung Biostatistik COGO
Deutsches Krebsforschungszentrum
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