MEDIZIN

Frühsommer-Meningoenzephalitis: Prognose für Kinder und Jugendliche günstiger als für Erwachsene

Dtsch Arztebl 2004; 101(33): A-2260 / B-1893 / C-1822

Kaiser, Reinhard

Zusammenfassung
In den letzten zehn Jahren erkrankten in Deutschland mindestens 1 910 Personen an einer Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Die Auswertung der prospektiv erhobenen klinischen Daten von 1 001 Patienten aus Baden-Württemberg ergab einen günstigeren Erkrankungsverlauf und eine bessere Prognose bei Kindern und Jugendlichen im Alter bis zu 15 Jahren (n = 124) im Vergleich zu Erwachsenen (n = 877). Unter Berücksichtigung auch der in der Literatur angegebenen Daten leiden nur zwei Prozent der Kinder, jedoch circa 40 Prozent der Erwachsenen unter Langzeitschäden. Die aktive Immunisierung ist die einzig wirksame Schutzmaßnahme vor der Erkrankung. Zur Vermeidung von Fehlmeldungen wurde die Falldefinition der FSME im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) neu formuliert. Sie akzeptiert zur Meldung nicht mehr den alleinigen Nachweis von spezifischen IgM-Antikörpern, sondern mindestens den zeitgleichen IgG-Antikörper-Nachweis oder einen Titeranstieg.
Schlüsselwörter: Frühsommer-Meningoenzephalitis, FSME-Prophylaxe, Epidemiologie, Zeckenbiss, Prognose

Summary
Tick-Borne Encephalitis – Prognosis is more favourable for Children and Adolescents than for Adults
During the last ten years at least 1910 persons were affected with symptomatic infection by the tick-borne encephalitis virus (TBE) in Germany. Evaluation of the clinical data of 1001 patients from Baden-Württemberg revealed a more favourable course of disease and a better prognosis in children up to 15 years of age (n = 124) compared to adults (n = 877). Considering these as well as other published data, long term sequelae after TBE occur rarely in children (about 2 per cent of cases) but frequently in adults (about 40 per cent of cases). Active immunisation is the only safe method to prevent this disease. To avoid reporting of false positive cases of TBE in Germany, the surveillance case definition was modified to require the presence of simultaneous TBE-specific IgM- and IgG- antibodies or an increase in antibody titre.
Key words: tick-borne meningo-encephalitis, TBE-prophylaxis, epidemiology, tick-bite, prognosis

Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist eine durch Zecken übertragene virale Zoonose, die in weiten Teilen Europas und Asiens verbreitet ist. Die international gebräuchliche Bezeichnung ist „Tick Borne Encephalitis“ (TBE). Im deutschsprachigen Raum wird gelegentlich auch der Ausdruck „Zeckenenzephalitis“ oder „Zentraleuropäische Enzephalitis“ benutzt.
Risikogebiete
Die Definition von Risiko- beziehungsweise Hochrisikogebieten in Deutschland wurde im Rahmen einer Expertenkonferenz im März 1998 festgelegt (10). Danach sind Landkreise mit fünf autochthonen FSME-Erkrankungen in einer 5-Jahres-Periode oder mindestens zwei autochthonen FSME-Erkrankungen innerhalb eines Jahres als Risikogebiete, und Landkreise mit mindestens 25 FSME-Erkrankungen in einer 5-Jahres-Periode als Hochrisikogebiete definiert. Die Zuordnung einer Region zu einem Risikogebiet sollte künftig auch dann beibehalten werden, wenn in derselben Gegend später – zum Beispiel aufgrund vermehrter Impfungen – weniger Erkrankungsfälle registriert werden.
Alternative Möglichkeiten zur Erfassung von Risikogebieten sind PCR-Untersuchungen (PCR, polymerase chain reaction) auf FSME-Virus-RNA in Zecken und FSME-Antikörperbestimmungen in Weidetieren, die regelmäßig nur an bestimmten Orten gehalten werden. Eine hohe Seroprävalenz von FSME-Antikörpern bei beruflich exponierten Personen kann – auch wenn entsprechende Erkrankungsfälle in der Region nicht aufgetreten sind – ebenfalls als Hinweis für das Vorkommen von FSME-Viren in dieser Gegend gewertet werden. Die Aussagekraft der auf diese Weise erhobenen Daten ist durch die Mobilität der Betroffenen und durch die fehlende Möglichkeit, den Infektionszeitpunkt festzustellen, jedoch eingeschränkt. Eine aktualisierte Karte der Risikogebiete in Deutschland findet man unter www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/2004/FSME21_04.PDF (Abbildung), eine Zusammenstellung der Risikogebiete in Europa unter der Internetadresse: www.rki.de/INFEKT/ EPIBULL/2003/FSME0703.PDF.
Epidemiologische Situation
Die Erfassung von FSME-Erkrankungsfällen erfolgte in Deutschland bis zum Jahre 2000 ausschließlich mittels aktiver Nachfragen im Rahmen von epidemiologischen Erhebungen (12, 19). Durch die „Freiwilligkeit“ der Mitteilungen konnte vermutlich nur ein Teil der tatsächlichen Erkrankungsfälle erfasst werden. Mit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) im Jahr 2001 stieg die Zahl der Meldungen zwar deutlich an, gleichzeitig entstand jedoch eine gewisse Unsicherheit bezüglich der Spezifität der mitgeteilten Erkrankungsfälle (www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/2003/20_03.PDF). Im Unterschied zu den früheren Erhebungen, bei denen die Kliniker um Mitteilung anonymisierter Daten zum klinischen Verlauf, dem Infektionsort und der Serologie gebeten wurden, sind jetzt die Laboratorien zur Meldung positiver FSME-IgM-Antikörper-Nachweise an die örtlichen Gesundheitsbehörden verpflichtet. Bei der Falldefinition der FSME mit der Minimalanforderung eines positiven IgM-Antikörper-Nachweises wurde nicht berücksichtigt, dass die entsprechenden Tests gelegentlich auch bei Infektionen mit verwandten Viren und seltener auch bei Infektionen mit anderen Erregern (im Rahmen einer polyklonalen B-Zellaktivierung) falschpositiv ausfallen können. Der Nachweis FSME-spezifischer IgG-Antikörper zur Sicherung der Verdachtsdiagnose war bei der ersten Falldefinition zwar möglich, aber nicht erforderlich. So wurden 2003 in Baden-Württemberg und Hessen von den Laboratorien insgesamt 140 FSME-Fälle an die Gesundheitsämter gemeldet, davon 100 mit alleinigem IgM-Antikörper-Nachweis (vorläufige Zahlen, Robert Koch-Institut). Eine zeitgleiche Erhebung von klinischen und serologischen Daten bei den behandelnden Ärzten ergab lediglich 68 bestätigte FSME-Erkrankungsfälle.
Aufgrund dieses Ergebnisses und der ausführlichen Dokumentation falschpositiver Fälle bei alleinigem FSME-IgM-Antikörpernachweis wurde die Falldefinition des IfSG für die FSME zum 1. Januar 2004 geändert (Textkasten).
Nach den bisherigen Auswertungen erkrankten in Deutschland in den letzten zehn Jahren mindestens 1 910 Personen an einer FSME (Tabelle). Die Zahl der jährlichen Erkrankungen schwankte in gewisser Korrelation zu den Witterungsverhältnissen in den Sommermonaten zwischen 76 und 296 Patienten. Von 1 162 Patienten, die sich in Baden-Württemberg infiziert hatten, liegen in 1 001 Fällen (n = 124 Kinder und Jugendliche bis 15 Jahre; n = 877 Erwachsene) aus einer prospektiven Erhebung von 1994 bis 2003 ausführliche klinische und epidemiologische Daten vor (11, 12) (www.brain.oupjournals.org/cgi/content/full/122/11/2067).
Risikogruppen
Beruflich exponierte Personen (zum Beispiel in der Land- und Forstwirtschaft) haben generell ein höheres Risiko, an einer FSME zu erkranken als Städter, weil sie zeitlich häufiger einem möglichen Zeckenbefall ausgesetzt sind. Von den seit 1994 in Baden-Württemberg erfassten FSME-Patienten hatten sich jedoch mehr als 90 Prozent während der Freizeit infiziert (12). Diese scheinbare Diskrepanz ist damit zu erklären, dass beruflich exponierte Personen wahrscheinlich häufiger durch eine Aktivimpfung gegen FSME geschützt sind und die Gesamtzeit der beruflichen Expositionen vermutlich deutlich geringer ist als die der Freizeitexpositionen gegenüber Zecken. Männer erkrankten doppelt so häufig an einer FSME wie Frauen. Etwa 65 Prozent der Patienten erinnerten sich an einen Zeckenstich innerhalb der letzten vier Wochen vor Erkrankungsbeginn. Zwei Drittel der Erkrankungen ereigneten sich zwischen Juni und August. Die mittlere Inkubationszeit betrug zehn Tage (Spannbreite: fünf bis 28 Tage).
Klinischer Verlauf
Ein zweigipfliger Krankheitsverlauf mit Prodromalphase (Symptome einer Sommergrippe mit Fieber, Kopfschmerzen, katarrhalischen und gastrointestinalen Beschwerden) trat bei 70 Prozent der Patienten auf. Serologie und Liquoranalysen waren in dieser Krankheitsphase noch nicht diagnoseweisend. Nach vorübergehender Rückbildung der Beschwerden markierte wenige Tage später ein erneuter Fieberanstieg den Beginn der zweiten Krankheitsphase. Diese manifestiert sich bei Kindern und Jugendlichen im Alter bis zu 15 Jahren überwiegend als Meningitis (65 Prozent) und seltener als Meningoenzephalitis (35 Prozent). Bei Erwachsenen hingegen fand sich in 48 Prozent eine isolierte Meningitis, in 40 Prozent eine Meningoenzephalitis und in zwölf Prozent eine Enzephalomyelitis. Symptome der Enzephalitis waren quantitative und qualitative Bewusstseinsstörungen, fokale und generalisierte Anfälle, Gesichtslähmungen, Gleichgewichts- und Hörstörungen, Sprech-, Schluck- und Atemstörungen. Bei der Enzephalomyelitis bestanden zusätzlich Mono-, Para- und Tetraparesen der Extremitäten.
Der relative Anteil von Patienten mit Enzephalitis und Myelitis stieg mit zunehmendem Alter tendenziell deutlich an. Unter Berücksichtigung der subjektiven Angaben und der objektivierbaren Befunde war der akute Krankheitsverlauf bei Kindern in circa 25 Prozent, bei Erwachsenen dagegen in etwa 50 Prozent als schwerwiegend einzustufen. Im Vergleich zu zerebralen Erkrankungen durch Enteroviren, die allgemein als häufigste Erreger von aseptischen Meningitiden gelten, ist der klinische Verlauf bei der FSME durch höheres und länger anhaltendes Fieber sowie eine stärkere Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens und der Kopfschmerzen charakterisiert.
Prognose
Die Prognose der FSME bei Kindern ist unter Berücksichtigung der eigenen Erhebungen und der in den letzten 30 Jahren publizierten Daten als günstig zu beurteilen. Über anhaltende neurologische Defizite (epileptische Anfälle, Paresen, Ataxie, Lernbehinderung, Verhaltensauffälligkeiten) wurde nur bei 22 von 1 000 Kindern (zwei Prozent) berichtet (1, 4, 7, 8, 14, 1618, 20, 23). Auffälligerweise fanden sich Defektheilungen nach einer FSME bei unter Sechsjährigen nur bei solchen Kindern, die nach einem Zeckenstich eine passive Immunisierung erhalten hatten und/oder unter dem anfänglichen Verdacht einer bakteriellen Meningitis zusätzlich zur Antibiose auch eine Behandlung mit hoch dosiertem Dexamethason bekommen hatten.
Bei Erwachsenen ist die Prognose der FSME hingegen deutlich schlechter. 30 bis 40 Prozent der über 15-Jährigen wiesen nach der akuten Erkrankung langwierige und zum Teil auch dauerhafte Funktionsstörungen auf (5, 6, 11, 13, 15, 21). Häufig ist ein neurasthenisches Syndrom mit emotionaler Labilität und verminderter Stresstoleranz, das sich nach einigen Monaten meist spontan zurückbildet. Organische Schäden wie Hör- und Gleichgewichtsstörungen und Paresen von cranialen und spinalen Nerven bilden sich dagegen oftmals nur teilweise oder gar nicht zurück. Die Letalität infolge einer FSME liegt bei circa einem Prozent.
Diagnose
Die Diagnose der FSME stützt sich auf:
- die Exposition in einem Risikogebiet,
- einen Zeckenstich innerhalb der letzten ein bis vier Wochen (fakultativ),
- die klinische Symptomatik,
- einen entzündlichen Liquorbefund (Pleozytose, fakultativ Blut-Liquor-Schrankenstörung, intrathekale IgM/ IgG/IgA-Synthese) sowie
- den positiven Nachweis von FSME-spezifischen IgM- und IgG-Antikörpern im Serum.
Der alleinige Nachweis von FSME-spezifischen IgM-Antikörpern im Blut genügt nicht zur Sicherung der Verdachtsdiagnose einer FSME. Bei entsprechender Symptomatik und isoliertem Nachweis spezifischer IgM-Antikörper im Serum sollte die IgM- und IgG-Antikörpertestung nach zwei bis vier Wochen wiederholt werden (9). Nur ein simultaner IgM- und IgG-Antikörper-Nachweis, beziehungsweise ein Neuauftreten oder ein signifikanter Konzentrationsanstieg von IgG-Antikörpern bei der zweiten Testung sichert die Verdachtsdiagnose. In seltenen Fällen (zum Beispiel bei Immundefekten/-suppression) lassen sich keine IgM-Antikörper nachweisen. Alternativ kann auch hier der signifikante Konzentrationsanstieg von IgG-Antikörpern nach mehr als zwei Wochen oder die Bestimmung der Avidität von IgG-Antikörpern zur Diagnosesicherung herangezogen werden (3). In speziellen Situationen (zum Beispiel bei der Frage des Impfversagens bei Meningoenzephalitis trotz früherer Impfung gegen FSME) ist die Bestimmung einer intrathekalen FSME-spezifischen Antikörpersynthese im Liquorkompartiment der alleinigen serologischen Untersuchung überlegen. Der Nukleinsäure-Nachweis aus Blut oder Liquor und post mortem aus Organgewebe mittels PCR und Sequenzierung ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.
Bei der Aufnahmeuntersuchung finden sich häufig eine Leukozytose (75 Prozent), eine BSG-Beschleunigung (91 Prozent) und eine CRP-Erhöhung (82 Prozent), wobei diese Laborveränderungen nicht mit der Schwere oder Prognose der Erkrankung korrelieren (11). Da im Liquor zudem die Granulozyten anfänglich überwiegen, kann eine bakterielle Meningitis zunächst kaum ausgeschlossen werden.
Aktive Immunisierung als Prävention
Die aktive Immunisierung wird bei Exposition in Risikogebieten empfohlen. Die komplette Immunisierung verleiht einen Impfschutz bei mehr als 97 Prozent der Impflinge (2). Die Grundimmunisierung und die Auffrischimpfungen sollen mit den für Erwachsene beziehungsweise Kinder zugelassenen Impfstoffen nach Angaben des Herstellers durchgeführt werden. Die Grundimmunisierung sollte zwar bevorzugt in den Wintermonaten erfolgen, um dem Impfling ab dem Frühjahr einen sicheren Schutz zu verleihen, Schutzimpfungen sind jedoch während des gesamten Jahres möglich. In Österreich hatte sich der Sanitätsrat Ende 2003 zwar dafür ausgesprochen, die Auffrischungsintervalle – nach der Grundimmunisierung und der ersten Auffrischungsimpfung nach drei Jahren – auf fünf Jahre zu verlängern. Ein solches Vorgehen wird in Deutschland derzeit jedoch noch nicht empfohlen, weil bislang prospektive Langzeitstudien fehlen, die nachweisen, dass der Impfschutz tatsächlich fünf Jahre gewährleistet ist. Auffrischimpfungen werden daher weiterhin jeweils drei Jahre nach der letzten Impfung empfohlen.
In Deutschland zugelassene Präparate sind: Encepur-Kinder (ein bis elf Jahre), Encepur-Erwachsene (älter als elf Jahre), FSME-Immun Junior (1 bis 16 Jahre), FSME-Immun Erwachsene (älter als 16 Jahre).
Die passive Immunisierung, die bis zur Einstellung der Produktion im Jahr 2003 nur sehr eingeschränkt für Personen älter als 14 Jahre unmittelbar nach Zeckenstich erwogen werden konnte, ist in Deutschland nicht mehr erhältlich.

Manuskript eingereicht: 17. 3. 2004; revidierte Fassung angenommen: 24. 5. 2004

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2260–2264 [Heft 33]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3304 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Reinhard Kaiser
Neurologische Klinik
Städtisches Klinikum Pforzheim
Kanzlerstraße 2–6
75175 Pforzheim
E-Mail: Kaiser.Neurologische_Klinik@Stadt-Pforzheim.de
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