Chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis und andere nichtbakterielle Osteitiden – Klinik, Diagnostik, Therapie, Prognose und genetische Untersuchungen: Fehlende Erkenntnisse

Diese Arbeit über die chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) wird dem Anspruch „Überblick über den derzeitigen Wissensstand zu diesem Krankheitsbild“ nicht gerecht. Ohne Berücksichtigung ihrer adulten Form und der rheumatologischen Neuorientierung bleibt die Darstellung der chronisch rezidivierenden multifokalen Osteomyelitis ein Torso. Hier nun sollen Ergebnisse der interdisziplinären Mainzer SAPHO-Studie (n = 174, davon chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis = 85, dokumentiert in 28 Publikationen der letzten zehn Jahre) ergänzend beziehungsweise korrigierend nachgetragen werden. Das SAPHO-Syndrom (1) ist ein heterogener Symptomenkomplex (2, 3, 4, 23), den wir in fünf Gruppen aufgegliedert haben (Tabelle 1). Von diesen stellt die chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis (einschließlich am vorderen Brustkorb das ACW-Syndrom und die Akneform der Osteomyelitis) mit 70 Prozent den größten Teil dar, nosologisch gekennzeichnet als „reaktive primäre chronische Osteomyelitis“. Sie ist nicht nur „eine Erkrankung des Kindes- und Adoleszentenalters“, sondern in gleicher Häufigkeit für das Erwachsenenalter als „adulte chronische rezidivierende multifokale Osteomyelitis“ von uns beschrieben (8, 24). Zu den „schwergradigen Krankheitszuständen“ der chronisch rezidivierenden multifokalen Osteomyelitis gehören nicht nur die Akne-CRMO (7, 11), sondern auch schwerbehindernde Verläufe des Beckentyps (10, 20), unglückliche Fälle vertebral-spinaler Komplikationen (14) und der Mandibula (29), manchmal die „enteropathische chronische rezidivierende multifokale Osteomyelitis“ (15) und seltene Fälle schubweise pseudoseptisch verlaufender Krankheitsentwicklung. Die auffällige Hyperostose ist keine Sonderform, sondern stellt das dritte Stadium der Krankheitsentwicklung dar, identifizierbar mit dem Bilde der „sklerotisierenden Osteomyelitis“ nach Garrè (10, 11, 21) und verbunden mit der ossifizierenden Periostitis (12), die zu dem schmerzhaften Krankheitsbild gehört. Die Assoziation mit pustulösen Dermatosen (3, 4, 9) nimmt mit dem Manifestationsalter erheblich zu, insbesondere die Pustulosis palmoplantaris mit einer Prävalenz von 20 Prozent bei Kindern, bis zu 75 Prozent bei Erwachsenen. Die pustulöse Akne ist seltener und kann zur Akne fulminans exazerbieren, die eine pseudoseptische, aber ebenfalls primär chronische Poly-Osteomyelitis darstellt (7). Psoriasis vulgaris ist bei Familienmitgliedern häufig, worauf wir bereits in einem Beitrag im Deutschen Ärzteblatt hingewiesen haben (4). Die von uns „enteropathische chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis“ genannte Form (15) hat uns Gelegenheit geboten, auf die „iteropathisch immunpathologische Pathogenese“ dieser reaktiven aseptischen Osteomyelitis einzugehen.
Internistische Komplikationen, insbesondere durch paraossäre entzündliche Ödeme (26), gehören zu unseren Erstbeschreibungen (17): Retroperitoneale Fibrose (18), Vaskulitis, Aortitis und Perikarditis (11), Pleuritis und Pneumonitis (14, 17) und andere. Diagnostische Kriterien der chronisch rezidivierenden multifokalen Osteomyelitis haben wir erarbeitet (2, 3, 17), aber mit dem Hauptkriterium der „lympho-plasmazellulären Osteomyelitis“ (8). Bei der Bildgebung legen wir Wert auf das nur im MRT darstellbare Primärsymptom des Knochenmarködems, zum Beispiel im Acetabulum coxae beim Beckentyp mit „sympathischer Coxitis“ (10, 20), die zur Differenzialdiagnose des „hinkenden Kindes“ gehört. Wir beschreiben sechs charakteristische Befallmustertypen, zu denen der Vertebraltyp mit verschiedenartigen Verläufen der Spondylitis (14) sowie der metaepiphysäre, überwiegend kindlich-jugendliche Typ mit der benachbarten „sympathischen Arthritis“ in mehr als der Hälfte der Fälle gehören (12). Diese exsudative Reizsynovitis kann der rheumatologischen Palpation und dem MRT nicht entgehen. Die Histopathologie der zugrunde liegenden Osteomyelitis haben wir als „plasmazellsklerotischen Prozess“ beschrieben (Tabelle 2), der in drei Stadien verläuft und nahezu pathognomonisch ist (Müntefering, Coerdt, Adler) und von uns als „reaktive Osteomyelitis“ in Analogie zur reaktiven Arthritis gedeutet wird (7, 8). Der Begriff „SAPHO-Syndrom“ wird noch missverstanden, zumal bislang die wesentliche Zugehörigkeit der chronisch rezidivierenden multifokalen Osteomyelitis unter das „SAPHO-Dach“ aller Altersklassen nicht erkannt worden war.
Die „diagnostische Verwirrung“ konnte interdisziplinär unter rheumatologisch, nicht aber nur pädiatrisch orientierter Betrachtungsweise, beseitigt werden (2, 3, 23, 28). Die von uns eingebrachte medikamentöse Basistherapie (Tabelle 3) wird von den Autoren diskriminierend und für unsere Patienten und Ärzte verunsichernd dargestellt. Die Kombination aus Azithromycin und Calcitonin ist wirksam, weil
Azithromycin als Makrolid inzwischen in seiner Eigenschaft als knochen-
markgängiger Immunmodulator erkannt worden ist (23, 27), und weil nur Calcitonin in der Lage ist, die osteoklastische Primärphase zu überwinden. In fortgeschrittenen Fällen und bei Erwachsenen empfehlen wir Bisphosphonate, meistens sehr erfolgreich Pamidronatinfusionen. Die pädiatrischen Autoren mögen sich bei rheumatologisch begrenzter Erfahrung und offenbar nicht genügend umfassender Information mit Kritik zurückhalten oder – wie längst angeboten – sich mit uns zur multizentrischen Studie zusammenschließen. Inzwischen ist unter unseren Patienten
eine „SAPHO-Selbsthilfegruppe“ entstanden und mit bereits mehr als 100 Mitgliedern (auch aus der Schweiz und aus Belgien) aktiv geworden und bietet unter www.sapho-syndrom.crmo.com“ Informationen und ein Forum.

Die zitierte Literatur und die Tabellen sind beim Verfasser abzurufen.

Prof. Dr. med. Fritz Schilling
Hebbelstraße 20
55127 Mainz