THEMEN DER ZEIT

Psychiatrie: Zwangseinweisungen nehmen zu

Dtsch Arztebl 2004; 101(42): A-2794 / B-2369 / C-2263

Müller, Peter

In den vergangenen Jahren sind unfreiwillige Krankenhauseinweisungen
psychisch Kranker erleichtert und rechtliche Hürden abgebaut worden.

Die therapeutischen Möglichkeiten bei psychischen Erkrankungen haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert: Differenzierte diagnostische und pharmakotherapeutische Verfahren können zur Anwendung kommen, die Zahl niedergelassener Psychiater hat sich erhöht, ambulant tätige Psychotherapeuten stehen in vielen Regionen zur Verfügung, stationäre, teilstationäre und ambulante Institutionen sind oft wohnortnah erreichbar. Demnach müssten psychische Erkrankungen oft recht gut behandelbar sein, sodass die Zahl der Zwangsbehandlungen uneinsichtiger Patienten eigentlich zurückgegangen sein müsste. Das Gegenteil ist der Fall: Die Zahl unfreiwilliger Krankenhauseinweisungen hat in den letzten Jahren sehr deutlich zugenommen.
Dabei sind die freiheitlichen Persönlichkeitsrechte ein hohes Gut und stehen unter besonderem Schutz des Gesetzgebers. In Deutschland werden schon seit langem hohe Anforderungen an freiheitseinschränkende Maßnahmen gestellt und richterliche Aufsicht und Entscheidung betont – anders als zum Beispiel in England (9). In den vergangenen Jahren sind jedoch unfreiwillige Krankenhauseinweisungen psychisch Kranker erleichtert und rechtliche Hürden vermindert worden.
Die gesetzlichen Voraussetzungen unfreiwilliger Einweisung sind:
- (psychische) Erkrankung oder Behinderung;
- dadurch bedingte „gegenwärtige erhebliche Gefahr für sich oder andere“(PsychKG) oder die Gefahr (nicht unbedingt akut) erheblichen gesundheitlichen Schadens des Betroffenen (Betreuungsrecht);
- die Gefahr ist nicht anders abwendbar, etwa durch ambulante Behandlung oder Aufsicht (PsychKG);
- Antrag des Ordnungsamtes (Psych KG) oder des Betreuers an das Gericht mit Attest eines Arztes; bei Eilbedürftigkeit können Amt oder Betreuer sofort einweisen und müssen die nachträgliche richterliche Genehmigung einholen.
Es stellt sich die Frage, welche Auswirkungen liberal klingende Änderungen von Rechtsvorschriften – Gesetz über Hilfe und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG), Novellierung des Betreuungsrechts – auf die Zahl so genannter Zwangseinweisungen in geschlossene psychiatrische Abteilungen haben. Dazu wurde die Zahl unfreiwilliger Einweisungen seit In-Kraft-Treten des neuen Betreuungsrechts in Südniedersachsen untersucht – im Einzugsbereich des Niedersächsischen Landeskrankenhauses und der Universitätsklinik in Göttingen. Dabei wurde eine Vollerhebung in Zweijahresschritten aus den Unterlagen der beteiligten Gerichte vorgenommen (7).
Die Einweisungszahlen nach Betreuungsrecht haben sich seit Einführung der neuen gesetzlichen Grundlage (1992) mehr als verdreifacht, genau genommen erfolgte dieser Zuwachs innerhalb der vergangenen acht Jahre. Das war nicht die Fortsetzung eines vorhergehenden Trends, da die Einweisungszahlen zwischen 1990 und 1994 fast auf dem gleichen Niveau lagen.
Mit zeitlicher Verzögerung nach Einführung des Gesetzes, wahrscheinlich nach ersten Erfahrungen im Umgang mit den gesetzlichen Möglichkeiten, setzte der Anstieg nach 1994 ein.
Die Zahl neu eingeleiteter Betreuungsverfahren (das ist nicht identisch mit unfreiwilliger Einweisung) hat sich im genannten Zeitraum in dieser Region mehr als verdoppelt und stieg von 917 Verfahren 1992 auf 2 211 in 2002. Unter den für die Einweisung maßgeblichen Hauptdiagnosen finden sich mit 37 Prozent am häufigsten hirnorganische Psychosyndrome verschiedener Ätiologie, gefolgt von Schizophrenien mit 27 Prozent und Alkoholerkrankungen mit 14 Prozent.
Alter und Geschlecht: Ein Häufigkeitsgipfel findet sich in den mittleren Altersgruppen zwischen 30 und 40 Jahren und ein weiterer Anstieg bei den über Siebzigjährigen. Männer überwiegen insgesamt mit 58 Prozent geringfügig, in der mittleren Altersgruppe stark, wohingegen bei den alten Menschen deutlich die Frauen überrepräsentiert sind.
Zum Vergleich werden die Zahlen über Betreuungsverfahren in Gesamtdeutschland in der Grafik dargestellt. Sie zeigen überregional von 1991 bis 2002 einen kontinuierlichen Anstieg auf das Vierfache (2). In zwei vorhergehenden Untersuchungen wurden die Zahlen unfreiwilliger Einweisungen nach PsychKG in Südniedersachsen ermittelt (3, 8). Nach kontinuierlich leichtem Rückgang zeigt sich seit 1990 ein deutlicher Anstieg auf mehr als das Doppelte.
Diskussion möglicher Ursachen
Klärungsbedarf besteht bei der Frage, wie es zum erheblichen Anstieg unfreiwilliger Einweisungen sowohl nach Betreuungsrecht als auch nach dem PsychKG kommt. Die Bevölkerungszahl nahm nicht zu. Eine geringfügige Zunahme der Lebenserwartung und damit der Zahl älterer und teilweise dementer Patienten erklärt den rasanten Anstieg auch nicht, zumal in der Region die Zahl der Altenwohnheimplätze zunahm. Schwerwiegende psychische Erkrankungen sind nach mehreren epidemiologischen Studien über den Zeitraum hinweg in etwa gleich häufig geblieben.
Als mögliche Einflussfaktoren sind insbesondere zu beachten:
- Versorgungsstruktur,
- Versorgungsrealität,
- Risikobereitschaft bei Ärzten und Angehörigen,
- gesetzliche Anforderungen (Erschwerung oder Erleichterung),
- Zeitgeist und Rechtsverständnis.
Versorgungsstrukturen, wie Gemeindenähe stationärer und ambulanter Einrichtungen, Zahl der Fachärzte und so weiter, haben sich in dieser Region im Laufe des letzten Jahrzehnts wesentlich verbessert. Möglicherweise werden dadurch gesundheitliche Beeinträchtigungen rechtzeitiger erkannt (1). Das dürfte aber eher für leichtere Erkrankungen zutreffen, nicht für die massiven Gefährdungen, die zur Zwangseinweisung führen.
Die Versorgungsrealität ist in manchen Bereichen im letzten Jahrzehnt schlechter geworden: Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus ist deutlich gesunken, die Zahl der Behandlungsfälle hat sich mehr als verdoppelt, Wiederaufnahmen sind häufiger geworden (3, 5). Offenbar beschränken sich Krankenhäuser zunehmend auf die aktuelle Behandlung akuter Krankheitssymptome. Die Hilfe zur Krankheitsverarbeitung, die Vorbereitung auf nachsorgende und rezidivprophylaktische Maßnahmen kommen dabei zu kurz. Sie sollten ebenso Aufgabe sorgfältiger und intensiver ambulanter Behandlung sein, wie eine vorstationäre Therapie Krankenhauseinweisungen reduzieren sollte. Das Gegenteil ist der Fall. Niedergelassene Ärzte sind zu intensiver ambulanter Therapie oft nicht in der Lage. Nervenärzte sprechen im Kollegenkreis immer öfter darüber, dass sie als Folge der Budgetierung ihre Patienten durchschnittlich 1,7-mal im Quartal sehen können. Manche Ärzte sagen das auch offen ihren Patienten und bieten darüber hinausgehende privatärztliche Behandlung an, was sich psychisch Kranke in der Regel nicht leisten können. Diese Art der ambulanten Therapie ist unzulänglich für aus dem Krankenhaus entlassene Patienten und solche mit schnell rezidivierenden Erkrankungen. Aktuelle Tendenzen, den Zugang zum Facharzt zu erschweren und die Behandlung beim Allgemeinarzt zu belassen, und die neuen Versuche, Patienten vom Arztbesuch abzuschrecken, tragen nicht zu differenzierter ambulanter Behandlung bei und erhöhen teure Krankenhauseinweisungen, teilweise auch gegen den Willen der Betroffenen.
Im Krankenhaus führen grundsätzlich wünschenswerte tarifrechtliche Bestimmungen und personelle Begrenzungen von Ambulanzen dazu, dass im Notfalldienst des Krankenhauses ein häufigerer Arztwechsel eintritt und eine personell kontinuierliche mehrfache ambulante Krisenintervention zur Vermeidung stationärer Einweisung erschwert wird.
Zudem ist in den vergangenen Jahren ein Rückgang der Risikobereitschaft bei Ärzten und Angehörigen zu verzeichnen. Risikoreiche Akutbehandlungen erscheinen Ärzten teilweise nur vertretbar mit gleichzeitiger „rechtlicher Absicherung“. Angehörige sind manchmal überfordert, wenn prinzipiell ambulant engmaschige tägliche Kontakte zum Arzt ausreichend sein könnten, aber kontinuierliche familiäre Fürsorge und Begleitung voraussetzen. Hinzu kommt die Entwicklung zu immer mehr Single-Lebensformen ohne präsente familiäre Hilfestellung.
Man muss ein Restrisiko zu tragen bereit sein
Hier sind auch subjektive Einflüsse zu nennen: Was eine „gegenwärtige und erhebliche“ Gefahr ist und ob diese eventuell doch auf andere Weise abwendbar ist, ist ein weites Feld, wird von verschiedenen Personen unterschiedlich bewertet und unterliegt in erheblichem Umfang subjektiver Wertung. Das mag die regional sehr unterschiedlichen Zwangseinweisungsraten auch mit erklären. Ein akut psychotischer Patient kann einerseits zwangseingewiesen werden. Das geht schnell und einfach und stellt die notwendige Behandlung sicher. Andererseits könnte sich der Arzt viel Zeit nehmen, den Patienten in der Krankenhausambulanz initial medikamentös anxiolytisch und dann neuroleptisch anbehandeln, ihn motivieren und aufklären, nachfolgend täglich zur ambulanten Behandlung einbestellen, Angehörige telefonisch herbeibitten und zur Aufsicht motivieren. Dann ist relativ schnell die Gefahr „anders abwendbar“; aber man muss sich intensiv kümmern und ein Restrisiko zu tragen bereit sein.
Gesetzliche Anforderungen erleichtern den Freiheitsentzug in den vergangenen Jahren immer mehr. Die Schwelle für PsychKG-Einweisungen ist Ende der 90er-Jahre in vielen Bundesländern gesetzlich abgesenkt worden durch verringerte Anforderungen an ärztliche Gutachten (6). Das Attest eines Arztes reicht aus, vor 1997 mussten immer zwei Ärzte sich beraten und die Notwendigkeit prüfen. Die manchmal fürsorglich klingenden Gesetzestexte ermöglichen PsychKG-Unterbringungen auch auf offenen Stationen, was gut klingt, aber widersprüchlich und teilweise sogar unverständlich ist bei der rechtlichen Voraussetzung „gegenwärtiger erheblicher Gefahr“. Beim 1992 neu gefassten Betreuungsrecht ist es ähnlich. Es klingt fürsorglich und bietet differenzierte Hilfen an, aber fördert auch Freiheitsentzug, der oft relativ still und von der Öffentlichkeit unbemerkt vonstatten geht.
Ein Extremfall ist da sicher die Einweisung eines schizophrenen Patienten in ein Landeskrankenhaus, der, nachdem er seine ambulante medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Depot-Injektionen wegen Nebenwirkungen abgebrochen hatte, von seinem Betreuer stationär eingewiesen wurde. Der Stationsarzt hielt Clozapin für indiziert und attestierte die Notwendigkeit einer zweijährigen geschlossenen Unterbringung, da nur so die kontinuierliche Tabletteneinnahme sicherzustellen sei. Das Amtsgericht folgte ihm und fertigte den entsprechenden Beschluss.
Dass äußere Vorgaben die Häufigkeit von Zwangseinweisungen wesentlich beeinflussen können, zeigte auch eine Untersuchung über den Rückgang von Zwangseinweisungen auf fast die Hälfte in der Zeit von 1980 bis 1987, nachdem klinikintern das Verfahren erschwert worden war (8).
Wo früher individuelle Freiheitsrechte dominierten, werden allgemeine Sicherheitsinteressen in den letzten Jahren in der öffentlichen Diskussion und in der Gesetzgebung immer wichtiger. Das zeigt sich bisher recht deutlich im strafrechtlichen Bereich, bei Straftätern und den psychisch Kranken, die auch manchmal Straftaten begehen. Obwohl die Häufigkeit von Sexualmorden über Jahre geringfügig, aber kontinuierlich zurückging, schnellte die Zahl der Medienberichte um 800 Prozent in die Höhe (10). In der Folge werden seit 1998 fast jährlich gesetzliche Strafverschärfungen für diese und andere Taten beschlossen, bis hin zur nachträglichen Sicherungsverwahrung auch dann, wenn das erkennende Strafgericht diese nicht für notwendig hielt. Telefonüberwachungen von Handys haben sich in einem halben Jahrzehnt vervierfacht (4), diskutiert wird die Videoerfassung von Autokennzeichen im Straßenverkehr. „Das Tor zum Überwachungsstaat wird sehr weit aufgestoßen“, kommentierte ein Jurist (4). Gefängnisse sind übervoll, vorbeugende Freiheitseinschränkung zur „Gefahrenabwehr“ ist möglich, Entlassungen von Straftätern und psychisch Kranken werden durch gesetzlich erhöhte Schwellen verzögert, Zeiten in Unfreiheit verlängern sich (11).
Sicherheit auf Kosten der individuellen Rechte
Da ist es folgerichtig, dass Ende 2003 der Bundesrat im Entwurf des Betreuungsrechtsänderungsgesetzes (2) die hohen Kosten sprunghaft gestiegener Betreuungszahlen zwar beklagt, aber nur die Gebühren senken, die Kontrolle auf (kostenlose) Hilfe von Familienangehörigen verlagern und im Übrigen die ambulante Zwangsbehandlung einführen will, obwohl das der Bundesgerichtshof kurz zuvor als unrechtsmäßig abgelehnt hatte.
Diese Rechtsänderungen erinnern an Regelungen totalitärer Staaten, die die absolute Sicherheit des Staates und seiner Einrichtungen auf Kosten der Rechte des Individuums zum Ziel haben, Letztere also dem vermeintlichen Staatsinteresse weitgehend unterordneten. Oder wird nur in Zeiten politischer und sozio-ökonomischer Verunsicherung nach mehr Sicherheit gesucht und auf anderer Ebene agiert – zum Beispiel durch mehr Freiheitsentzug bei bestimmten Menschen mit abweichendem Verhalten? Das ist unbegründet und der falsche Weg.
Betreuer, Ärzte und Richter sind Mitglieder dieser Gesellschaft. Sie unterliegen ebenfalls Zeitgeisteinflüssen und allgemeinen Forderungen. So ist die Mitwirkung an steigenden Zwangseinweisungen nachvollziehbar. In welchem Ausmaß sind Ärzte einerseits den Bedürfnissen ihrer einzelnen Patienten verpflichtet und müssen andererseits an der Umsetzung gesellschaftlicher Bedürfnisse mitwirken? Diese Diskussion muss fortgesetzt und vertieft werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2794–2798 [Heft 42]

Literatur
 1. Bruns G: Ordnungsmacht Psychiatrie? Psychiatrische Zwangseinweisung als soziale Kontrolle. Opladen: VS Verlag für Sozialwissenschaften 1993.
 2. Bundesrats-Drucksache 865/03: Entwurf eines Betreuungsrechtsänderungsgesetzes.
 3. Darsow-Schütte KI, Müller P: Zahl der Einweisungen nach PsychKG in zehn Jahren verdoppelt. Psychiatr Prax 2001; 28: 226–229.
 4. Telefonüberwachung. Der Spiegel 2003; 50: 68–71.
 5. Diestelhorst S, Koller M, Müller P: Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungszeiten schizophrener Kranker über zwei Jahrzehnte in zwei psychiatrischen Krankenhäusern. Krankenhauspsychiatrie 2001; 12: 99–104.
 6. Müller P: Neue PsychKGs: Liberale Absicht und reale Nachteile durch weiter eingeschränkte Rechte der betroffenen Patienten. Recht und Psychiatrie 1999; 17: 107–111.
 7. Müller P, Josipoviv T: Unfreiwillige Einweisung nach Betreuungsrecht in acht Jahren verdreifacht. Psychiatr Prax 30 (2003) 108–113.
 8. Müller P, Völker B: Werden Zwangseinweisungen durch Erschwerung des Verfahrens seltener? Öffentl Gesundheitswe 1988; 50: 27–30.
 9. Röttgers R, Lepping B: Zwangsunterbringung und
-behandlung psychisch Kranker in Großbritannien und Deutschland. Psychiatr Prax 1999; 26: 139–142.
10. Rüther W: Internationale Erfahrung bei der Behandlung von Sexualstraftätern. Monatsschr Kriminal 1998; 81: 246–262.
11. Seiffert D, Jahn K, Bolten S: Zur momentanen Entlassungssituation forensischer Patienten und zur Problematik der Gefährlichkeits-Prognose. Fortschr Neurol Psychiatr 2001; 69: 245–255.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Peter Müller
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Von-Siebold-Straße 5, 37075 Göttingen
E-Mail: pmuelle1@gwdg.de
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