MEDIZIN

Zertifizierte Medizinische Fortbildung: Bildgebende Diagnostik bei der Abklärung des Kopfschmerzes

Dtsch Arztebl 2004; 101(45): A-3026 / B-2557 / C-2439

Krings, Timo; Block, Frank; Hans, Franz-Josef; Möller-Hartmann, Walter; Thron, Armin

Zusammenfassung
Kopfschmerzformen, deren Ursache durch strukturelle Veränderungen erklärt werden, können mit bildgebenden Verfahren diagnostiziert werden und sind Inhalt dieses Beitrags, während die weitaus häufigeren Kopfschmerzerkrankungen ohne bildmorphologisches Korrelat nur gestreift werden. Neben einer kurzen Erwähnung der typischen Kopfschmerzanamnese und den möglichen Begleitsymptomen vaskulärer, traumatischer, infektiöser oder neoplastischer zerebraler Erkrankungen wird auf das jeweils am besten geeignete bildgebende Verfahren eingegangen. Die wesentlichen Indikationen für eine Bildgebung bei Patienten mit Kopfschmerzen sind dabei: der erste oder schlimmste Kopfschmerz und Kopfschmerzen, die mit einer Veränderung des mentalen Status, Fieber, einem Papillenödem oder neurologischen Defiziten einhergehen und die nicht als Migräneaura vorbeschrieben waren. Bei Patienten mit bekannten Kopfschmerzen stellen die Zunahme in der Frequenz oder Schwere oder eine Änderung der Schmerzcharakteristik eine Indikation zur radiologischen Diagnostik dar. Kopfschmerzen im höheren Lebensalter oder unter Immunsuppression sollten ebenso bildgebend abgeklärt werden wie eine nach einem Kopftrauma aufgetretene Kopfschmerzsymptomatik.

Schlüsselwörter: primärer Kopfschmerz, sekundärer Kopfschmerz, Diagnostik, Bildgebung


Summary
Neuroimaging in the Diagnosis of Headaches
The main emphasis of this article are secondary headaches, i. e. those that can be explained by morphological alterations within the brain, although they are by far outnumbered by the primary headaches which are only briefly discussed. Vascular, traumatic, infectious, and neoplastic etiologies of headaches are discussed and presented with their typical history, possibly accompanying neurological symptoms, and suiting imaging protocols. "Red Flags" for further radiological diagnostic workup include: First or worst headache and headaches accompanied by fever, papillede-ma, changes in mental status, or neurological deficits that were previously not described as a migraine aura. Patients with known headaches should be imaged if the frequency, severity or pain characteristic changes. Further indications for neuroimaging are: Headaches in the elderly or immunocompromised patient and headaches following head trauma.

Key words: primary headache, secondary headache, diagnosis, imaging modalitiy

Die Kopfschmerzformen, die durch bildgebende Verfahren ätiologisch abgeklärt werden können, werden vorgestellt mit dem Ziel, dem primär behandelnden Arzt diejenigen Kopfschmerzsymptome oder Begleitumstände darzulegen, bei denen eine weitere diagnostische Abklärung mittels der Bildgebung notwendig ist, wie dringlich diese Abklärung erfolgen muss und welches radiologische Verfahren für eine bestimmte Verdachtsdiagnose am besten geeignet ist.
Des Weiteren soll der Artikel dazu dienen, dem an den (Neuro-)Radiologen überweisenden Arzt zu verdeutlichen, dass nur die möglichst eindeutige Beschreibung der Kopfschmerzsymptomatik eine exakt auf die Symptomatik zugeschnittene bildgebende Abklärung ermöglicht.
Das Ziel des vorliegenden Artikels kann und soll es nicht sein, das weite und sehr komplexe Gebiet der Kopfschmerzen vollständig zu behandeln. Die weitaus häufigeren Kopfschmerzformen ohne bildmorphologisch sichtbares Korrelat, die so genannten primären Kopfschmerzformen, werden deshalb nur am Rand erwähnt, Gesichtsschmerzen oder Neuralgien werden nicht erläutert.
Epidemiologie und Pathophysiologie
Kopfschmerz ist eines der häufigsten Symptome, mit denen sowohl Haus- als auch Fachärzte konfrontiert werden (8). Bis zu vier Prozent aller Konsultationen von Ärzten können auf dieses Symptom zurückgeführt werden (17). In den USA führen Kopfschmerzen zu einem Verlust von 150 Millionen Arbeitstagen pro Jahr, die jährlichen Kosten aufgrund des Arbeitszeitverlustes nur durch Migräne wurden auf bis zu 17 Milliarden Dollar beziffert (21, 23). Etwa 70 Prozent der Bevölkerung leiden zumindest zeitweise unter Kopfschmerzen. Aus diesen Gründen ist es notwendig, Protokolle zu entwickeln, bei welchen Patienten mit Kopfschmerzen eine weiterführende Bildgebung sinnvoll ist.
Das Hirngewebe selbst ist nicht schmerzempfindlich, die schmerzempfindlichen Strukturen des Craniums sind die durch den N. trigeminus sensibel innnervierten intrakraniellen Gefäße und Meningen, sowie die übrigen das Gehirn umgebenden Kopfweichteile und knöchernen Strukturen. Die Reizung von Meningen und Gefäßen durch einen raumfordernden Prozess, durch eine Subarachnoidalblutung oder durch eine Entzündung kann die Schmerzen bei den so genannten symptomatischen Kopfschmerzen erklären. Auch in der Pathophysiologie der primären Kopfschmerzen sind Gefäße und Meningen involviert. So besagt die durch tierexperimentelle Befunde gestützte Hypothese für die Migräne, dass durch eine Erregung trigeminaler Nozizeptoren Neuropeptide ausgeschüttet werden, die ihrerseits eine Vasodilatation der meningealen Gefäße und eine Plasmaextravasation bewirken (31). Diese neurogene Entzündung führt über die Aktivierung verschiedener Faktoren zu einer verstärkten Erregung der trigeminalen Nozizeptoren. Für die anderen primären Kopfschmerzen wie Spannungskopfschmerz oder Clusterkopfschmerz gibt es trotz intensiver Forschung bisher keine allgemein akzeptierten pathophysiologischen Konzepte. !
Klassifikation der Kopfschmerzen
In diesem Manuskript werden in Anlehnung an die Klassifizierung des „International Committee of the International Headache Society“ Kopfschmerzen als primär oder sekundär eingeteilt (1). Nach dieser Klassifikation zeigen Patienten mit primären Kopfschmerzen unauffällige Befunde in der neurologischen Untersuchung und keine Auffälligkeiten in weiterführenden diagnostischen und laborchemischen Untersuchungen, während die Kopfschmerzanamnese und -symptomatik meist typisch ist (Tabelle).
Die Bildgebung ist bei diesen Patienten unauffällig. Patienten mit sekundären Kopfschmerzen weisen eine zugrunde liegende und in der Bildgebung meist darstellbare Pathologie bei häufig eher unspezifischen Symptomen auf. Es bleibt anzumerken, dass die Gruppe der sekundären Kopfschmerzen nur etwa acht Prozent aller Kopfschmerzen ausmacht (11 a).
Kopfschmerzen mit strukturellem Bildgebungsbefund
Vaskuläre Ursachen
Die klinische Symptomatik der Hirnvenen- oder Sinusthrombose ist variabel und hängt von der Lokalisation, der zeitlichen Entwicklung und dem Ausmaß der Thrombose ab (12). Das häufigste klinische Symptom ist der Kopfschmerz, der bei etwa 75 Prozent aller Patienten vorhanden ist, und der zum Zeitpunkt der Vorstellung beim Arzt schon für mehrere Tage anhalten kann. Eine zunehmende Verwirrtheit oder Schläfrigkeit, epileptische Anfälle, bilaterale Papillenödeme oder fokale neurologische Defizite sind Warnzeichen, die eine sofortige Bildgebung notwendig machen, denn auch ein klinisch primär unkomplizierter Verlauf kann plötzlich in ein dramatisches Krankheitsbild münden, das unbehandelt eine Mortalität von bis zu 33 Prozent aufweist (4). Ätiologische Faktoren, die zu einer Thrombose der Hirnvenen prädisponieren, sind: Hyperkoagulopathie, orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft, maligne Grunderkrankungen, Dehydrierung, Morbus Behçet und Lupus erythematodes. Vor allem bei Kindern können nach akuter oder chronischer Mastoiditis septische Sinus-transversus-Thrombosen auftreten, die jedoch aufgrund der heutzutage früh einsetzenden Therapie sehr selten geworden sind.
Die Bildgebung kann in der nativen CCT („cranial computed tomography“) einen Sinus als Ausdruck eines frischen Thrombus fokal hyperdens zeigen, in der kontrastmittelangehobenen CCT finden sich häufig Kontrastmittelaussparungen in den venösen Blutleitern (das so genannte „empty triangle sign“). Das MRT kann aufgrund des unterschiedlichen Signalverhaltens von Blut zu verschiedenen Zeitpunkten in den unterschiedlichen Sequenzen besonders in sehr frühen oder späten (chronischen) Stadien schwer zu interpretieren sein (16, 28). Bei entsprechendem Verdacht sollten die Routinesequenzen deshalb in Kombination mit einer flusssensitiven Untersuchung (Gradientenecho, Phasenkontrastangiographie oder dynamische MR-Angiographie) durchgeführt werden (32). Charakteristische Befunde sind das Fehlen der flussbedingten Signalauslöschungen in der T2-Wichtung, ein pathologisch hyperdenses Signal der Sinus in T1-gewichteten Sequenzen mit zum Teil fehlender Kontrastmittelaufnahme, sowie infarziertes Gewebe oder ein Ödem in einem venösen Abflussgebiet (Abbildung 1). Eine notfallmäßige Abklärung der Sinusthrombose kann auch mit einer kontrastmittelverstärkten venösen CT-Angiographie in Spiraltechnik mit Anfertigung von koronaren, sagittalen und axialen Rekonstruktionen erfolgen, da sie in der Notfallsituation zuverlässige Ergebnisse ohne größeren Materialaufwand liefert.
Patienten, die über Kopfschmerzen klagen und zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien aufweisen, sollten auf eine Hirnvenen- oder Sinusthrombose hin bildgebend untersucht werden: orale Kontrazeption, Schwangerschaft oder Wochenbett, Übelkeit und Erbrechen ohne eine anamnestisch bekannte Migräne, epileptische Krampfanfälle, neu aufgetretene neurologische Defizite, bilaterale Papillenödeme.
Kopfschmerzen bei Subarachnoidalblutungen (SAB) werden vom Patienten typischerweise als der „schlimmste Kopfschmerz ihres Lebens“ beschrieben. In der englischen Literatur wird die Kopfschmerzcharakteristik auch „Donnerschlag-Kopfschmerz“ genannt, da er sich innerhalb weniger Sekunden entwickelt und innerhalb weniger Minuten zur maximalen Intensität ansteigt (7). Dieser Kopfschmerz kann aus völliger Ruhe heraus aber auch nach einer kurzfristigen intrakraniellen Druckerhöhung (Defäkation, körperliche Anstrengung, Heben schwerer Lasten, Geschlechtsverkehr) auftreten und geht mit Meningismus sowie einer Veränderung der Bewusstseinslage einher. Die häufigste Ursache der nichttraumatischen SAB ist eine Aneurysmaruptur (80 Prozent), seltener sind Blutungen ohne Nachweis einer Blutungsquelle (10 Prozent). Mögliche andere, seltenere Ursachen sind arteriovenöse Malformationen, durale AV-Fisteln oder Kavernome. Einige Patienten haben Warnblutungen mit weniger starken Kopfschmerzen Tage oder Wochen vor der klinisch manifesten Aneurysmaruptur (9). Die Sensitivität der nicht kontrastmittelangehobenen CCT zur Detektion einer SAB hängt von der Zeit zwischen CCT und Blutungsereignis ab und liegt bei fast 100 Prozent innerhalb des ersten Tages, 85 Prozent nach fünf Tagen und 30 Prozent nach zwei Wochen (2) (Abbildung 2). Bei verdächtiger Klinik und negativem CCT sollte eine Liquorpunktion erfolgen. Um die Ursache der SAB zu identifizieren und die Therapie zu planen, sollte nach der nativen CCT eine Gefäßdarstellung erfolgen. Trotz der mit den modernen Geräten inzwischen zu erreichenden hohen Sensitivität und Spezifität der MR- oder CT-Angiographie gilt die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) weiterhin als Goldstandard in der Diagnostik der SAB (5). Die selteneren anderen Ursachen einer SAB können dabei in den meisten Fällen ebenfalls nachgewiesen werden.
Sowohl bei der intrakraniellen intraparenchymatösen Blutung (ICH; „intracranial hemorrhage“) wie auch beim ischämischen Schlaganfall steht die Kopfschmerzsymptomatik verglichen mit den neurologischen Auffälligkeiten im Hintergrund. Neben dem plötzlichen Auftreten der Kopfschmerzen treten neurologische Defizite in Abhängigkeit von der Blutungslokalisation (häufig im Bereich der Stammganglien mit begleitender kompletter Hemiplegie) sowie oft eine Verschlechterung der Bewusstseinslage auf (23). Das native CCT als Notfalluntersuchung zeigt das Ausmaß und die Lokalisation der Blutung verlässlich an. Die weiterführende bildgebende Diagnostik (beispielsweise Angiographie zum Ausschluss einer Angiomblutung) sollte abhängig von der klinischen Symptomatik, den Vorerkrankungen und den daraus abzuleitenden therapeutischen Konsequenzen erfolgen. Zwingend erforderlich ist die Abklärung einer ICH beim ansonsten gesunden jungen normotonen Patienten. Ist die Angiographie negativ, sollte neben einem frühen MRT ein Kontroll-MRT nach Resorption der Blutung (die in Abhängigkeit von Lokalisation und Ausmaß mehrere Wochen dauern kann) zum Ausschluss eines Tumors oder eines Kavernoms erfolgen.
Extrakranielle Dissektionen der hirnversorgenden Gefäße können mit unilateralen, Hals- oder Nackenkopfschmerzen assoziiert sein (26). Der Schmerz kann zu Auge, Ohr oder Schulter ausstrahlen. Die Dissektion ist, vor allem durch das Risiko einer nachfolgenden Hirnembolie, eine der häufigsten Ursachen eines Schlaganfalls bei jungen Patienten und muss deshalb zuverlässig diagnostiziert werden. Die Ursache einer Dissektion bleibt meist ungeklärt. Gesicherte Ursachen sind Gefäßwandveränderungen wie beispielsweise die fibromuskuläre Dysplasie, das Marfan-Syndrom, eine Vaskulitis oder das Ehlers-Danlos-Typ-IV-Syndrom. Flexions-Hyperextensionstraumata und chiropraktische Manipulationen im Halsbereich können bei der Auslösung des Dissekats eine Rolle spielen. Die Rolle von Gefäßwandentzündungen (septisch, vaskulitisch, mykotische Aneurysmen) bei der Entstehung von Dissekaten ist quantitativ nicht eindeutig geklärt. Patienten mit Karotisdissektionen haben häufig ein assoziiertes Horner-Syndrom, das durch Druck des intramuralen Wandhämatoms auf die sympathischen Nervenfasern die Miosis und Ptosis des ipsilateralen Auges auslöst. Die Dopplersonographie ist als Screeningmethode geeignet (Nachweis eines Widerstandssignals), kann aber nur selten das Dissekat direkt nachweisen. Die MRT kann in der MR-Angiographie eine Lumeneinengung nachweisen sowie neben den Zeichen einer frischen Ischämie in der Diffusionsbildgebung das intramurale Wandhämatom zeigen (22), unserer Erfahrung nach haben sich dazu fettsupprimierte T1-gewichtete Sequenzen am besten bewährt. In der intraarteriellen Angiographie in DSA-Technik kann das Ausmaß der Lumenverschmächtigung, eine möglicherweise zugrunde liegende Gefäßerkrankung sowie die Kollateralisierung dargestellt werden.
Beim ischämischen Schlaganfall kann, vor allem im Stromgebiet der A. cerebri posterior, eine Kopfschmerzsymptomatik begleitendes Symptom sein (23). Daneben kann eine Vaskulitis Ursache für Kopfschmerzen und Schlaganfälle sein.
Unilaterale temporal betonte Kopfschmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl und eine Claudicatio bei Kieferbewegungen bei einem über 50-jährigen Patienten sind typische Symptome, die für eine Arteriitis temporalis sprechen. Es kann auch, vor allem bei Nichterkennen und daraus resultierender fehlender adäquater Behandlung, zu einer Visusminderung bis hin zur Blindheit und seltener zu ischämischen Schlaganfällen kommen (9). Der Bildgebung kommt in diesem Krankheitsbild, verglichen zur körperlichen Untersuchung, der Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und der Biopsie der A. temporalis, eine untergeordnete Rolle zu. Computertomographisch nachweisbare Läsionen haben kein typisches oder gar beweisendes Muster. Die in der Angiographie möglicherweise sichtbaren Veränderungen können nicht immer von arteriosklerotischen Wandveränderungen differenziert werden.
Kopfschmerzen bei hypertoner Entgleisung und bei langjährig bestehender Hypertonie korrelieren in ihrer Stärke mit der Höhe des diastolischen Blutdrucks. Sie sind vor allem ausgeprägt bei Frauen unter 50 Jahren, sind vornehmlich okzipital lokalisiert und treten morgens auf (14). Auch hier spielt die Bildgebung eine untergeordnete Rolle, sollte jedoch zum Ausschluss einer intrazerebralen Blutung durchgeführt werden. Typische Veränderungen bei langjähriger Hypertonie sind zum Teil konfluierende periventrikuläre Dichteminderungen in der CCT als Folge einer arteriosklerotisch bedingten Mikroangiopathie. Als klinisches Syndrom der reversiblen posterioren Leukenzephalopathie können die durch Hypertonie ausgelösten Kopfschmerzen und Sehstörungen mit einer reversiblen Hypodensität parieto-okzipital in der CCT beziehungsweise einer Hyperintensität in der T2-Bildgebung als Folge eines Ödems in diesem Bereich einhergehen (15, 30). Diese Form der Enzephalopathie kann auch bei der Präeklampsie oder aufgrund einer Ciclosporin-Toxizität auftreten.
Trauma
Patienten mit Kopfschmerzen, die nach einem adäquaten Kopftrauma aufgetreten sind, müssen bildgebend abgeklärt werden. Dabei stellt die native Computertomographie die Methode der Wahl dar, um die typischen posttraumatischen Ursachen für Kopfschmerzen abzuklären. Zu diesen zählen die Kontusionsblutungen, chronische oder akute Subduralhämatome (Abbildung 3), Epiduralhämatome oder eine traumatische Subarachnoidalblutung. Bei älteren Patienten, insbesondere unter Antikoagulation, sollte auch bei fehlender oder inadäquater Traumaanamnese an das Vorliegen eines chronischen Subduralhämatoms gedacht werden.
Entzündliche Veränderungen
Die Entzündung der Meningen (Meningitis) kann toxischer, infektiöser oder granulomatöser Genese sein. Die Bildgebung ist eher unspezifisch und häufig zu Beginn der Erkrankung noch unauffällig, erst im weiteren Verlauf zeigt sich eine vermehrte leptomeningeale Kontrastmittelaufnahme (Abbildung 4). In der Diagnostik ist somit die Liquordiagnostik von übergeordneter Bedeutung (23). Während die klassische bakterielle Meningitis mit Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit einhergeht, können chronische Meningitiden durch Hirnnervenausfällen oder ischämische Komplikationen symptomatisch werden. Die Sarkoidose als eine granulomatöse Variante der Meningitis kann neben Fieber, Kopfschmerzen und Hirnnervenausfälle auch epileptische Anfälle auslösen (19).
Eine Enzephalitis zeigt sich typischerweise durch holozephale Kopfschmerzen, Fieber und eine Veränderung der Bewusstseinslage. Die häufigste pathogenetische Ursache sind Viren (Herpes simplex [HSV], Ebstein-Barr-Virus, HIV), seltener sind es Bakterien (Mycoplasmen, Rickettsien, Borrelien oder Treponemen) oder Protozoen (Kryptokokkus, Toxoplasma). Vor allem beim immunsupprimierten Patienten müssen an die sonst weniger wahrscheinlichen Keime als Ursache einer neu aufgetretenen Kopfschmerzsymptomatik gedacht werden. Die MRT ist in der Diagnostik der CT überlegen, zeigt jedoch klassischerweise nur bei der HSV-Enzephalitis einen typischen Befund mit Ödem und Schwellung im Temporallappen und der Inselregion, dem limbischen System inklusive des Gyrus cinguli und der orbitofrontalen Gyri (26). Diese Veränderungen sind häufig bilateral. Bei den übrigen Enzephalitiden findet sich ein Ödem in einer Region, die keinem einzelnen vaskulären Territorium zugeordnet werden kann. Eine Kontrastmittelaufnahme zeigt sich in der Frühphase bei viralen Entzündungen meist nicht.
Andere entzündliche Veränderungen sind Hirnabszesse und subdurale Empyeme, bei denen neben Fieber und Kopfschmerzen auch fokale neurologische Defizite oder epileptische Anfälle vorliegen. Während in den meisten Fällen die Diagnose bereits in der kontrastmittelverstärkten CCT gestellt werden kann, hat die MRT eine höhere Sensitivität in der Diagnosefindung (18).
Störungen der Liquorzirkulation
Der Pseudotumor cerebri ist durch Kopfschmerzen und Stauungspapillen charakterisiert, für die sich nur ein erhöhter Liquoreröffnungsdruck (> 25 cm H2O) ohne Nachweis einer intrakraniellen Raumforderung, eines Liquorpassagehindernisses oder einer Hirnvenenthrombose nachweisen lässt (6). Die Ätiologie dieser Erkrankung ist ungeklärt. Die Symptomatik besteht neben orbitofrontal oder retrobulbär betonten Kopfschmerzen mit Übelkeit aus Sehstörungen wie Dunkelfeldsehen, Gesichtsfeldausfällen oder Visusminderung. Die Kopfschmerzen verstärken sich bei Erhöhung des intrakraniellen Drucks oder bei Augenbewegungen. Ein Papillenödem kann vorliegen. Betroffen sind vor allem übergewichtige junge Frauen. Assoziierte kausale Faktoren sind Steroide, orale Kontrazeptiva, Vitamin A oder Tetrazykline (6, 23). Die Bildgebung kann nur indirekte Hinweise auf das Krankheitsbild geben, klassisch sind das so genannte „Empty-sella-Zeichen“ (eine auf den Boden der Sella turcica gepresste Hypophyse, die den Sellainhalt somit leer erscheinen lässt) und eine Verdickung der Vena ophthalmica. Die Ventrikel sind nicht vergrößert, sondern häufig schlitzförmig verengt. Bevor ein Pseudotumor cerebri diagnostiziert wird, muss eine Sinusthrombose bildgebend sicher ausgeschlossen sein.
Auch ein intrakranieller Unterdruck kann Kopfschmerzen auslösen. Mögliche Ursachen sind: Trauma, Lumbalpunktion, Überdrainage bei einliegendem Ventrikelshunt oder ein neurochirurgischer intrakranieller Eingriff (25). In seltenen Fällen liegt ein spontanes Liquorunterdrucksyndrom vor. Die Kopfschmerzen sind lageabhängig und können mit einem verschwommenen Visus, Photophobie oder Diplopie einhergehen. Nach einer Lumbalpunktion treten bei etwa 20 bis 40 Prozent aller Patienten Kopfschmerzen auf. Diese setzen innerhalb von 24 bis 48 Stunden ein und halten im Mittel vier Tage an (29). In der Bildgebung erkennt man als Folge des Liquorunterdruckes eine diffuse pachymeningeale Kontrastmittelaufnahme in der verdickten Dura, subdurale Flüssigkeitskollektionen (Hygrome) oder einen Tonsillentiefstand (3).
Von den verschiedenen Hydrozephalusformen kann vor allem der Hydrocephalus malresorptivus (nach SAB oder nach Meningitis) sowie der Hydrocephalus occlusus (als Folge einer Liquorpassagestörung im Rahmen einer Raumforderung) Kopfschmerzen auslösen, die durch eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks bedingt sind.
Intrakranielle Raumforderungen
Obwohl Patienten mit intrakranieller Raumforderung in 40 Prozent als Initialsymptom Kopfschmerzen angeben, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit Kopfschmerzen einen Hirntumor hat, bei etwa 1 : 900 (26). Der Kopfschmerzcharakter wird als dumpf und drückend beschrieben und verstärkt sich typischerweise im Laufe einiger Wochen (23).
Neurologische Auffälligkeiten oder eine psychische Veränderung können Begleitsymptome, vor allem bei größeren oder aggressiv wachsenden Tumoren sein. Die Kopfschmerzen werden durch den erhöhten intrakraniellen Druck, einen möglicherweise begleitenden Hydrocephalus occlusus und die Mittellinienverlagerung ausgelöst und sind bei den schnell wachsenden Glioblastomen am stärksten ausgeprägt (Abbildung 5). Die mit Kopfschmerzen einhergehenden größeren intrakraniellen Raumforderungen sind sowohl in der CCT wie auch der MRT nachweisbar, wobei neben dem Hirnparenchym auch die Schädelbasis diagnostisch beachtet werden muss. Die Gabe intravenöser Kontrastmittel ist für die Diagnostik unabdingbar. Bei immunsupprimierten Patienten muss an raumfordernde Abszesse (Toxoplasmose) oder ein zerebrales Lymphom gedacht werden (11).
Es ist zu beachten, dass nicht nur die Größe oder Wachstumstendenz einer intrakraniellen Raumforderung, sondern auch ihre Lage kritisch für die Auslösung von Kopfschmerzen sein kann. So können selbst kleine und von der Wachstumstendenz als benigne einzuordnende Kolloidzysten durch ihre Lage am Foramen Monroi durch einen Hydrocephalus occlusus zu stärksten Kopfschmerzen führen (Abbildung 6).
Weitere Ursachen
Kopfschmerzen aufgrund einer chronischen Sinusitis oder anderer Pathologien der Nasennebenhöhlen sind dumpf, vor allem bei Affektion des Sinus sphenoidalis bilateral periorbital lokalisiert, können zum Ohr ausstrahlen und verschlimmern sich am Morgen. Mucocelen des Sinus sphenoidalis oder der hinteren Ethmoidalzellen können selten auch zu Hirnnervenausfällen führen (27). Die CT der Nasennebenhöhlen ist die Diagnostik der Wahl (Abbildung 7).
Knöcherne Veränderungen des Schädels, die mit Kopfschmerzen einhergehen, sind expansive, oft aggressive osteoklastische Läsionen, wie das Plasmozytom, das Lymphom oder die Osteomyelitis (10).
Anomalien der Halswirbelsäule können in seltenen Fällen zervikogene Kopfschmerzen im Rahmen eines Halswirbelsäulen-Syndroms auslösen und durch die konventionelle Röntgendarstellung nachgewiesen werden.
Protokoll zur Kopfschmerzabklärung
Ein einheitliches Protokoll zur Abklärung von Kopfschmerzen kann aufgrund der vielfältigen Ursachen nicht aufgestellt werden. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung geben wertvolle Hinweise auf eine mögliche Ursache der Kopfschmerzen, sodass die Bildgebung dementsprechend angepasst werden sollte (Textkasten).
Bereits mit der nativen (das heißt nicht kontrastmittelangehobenen) kranialen Computertomographie als weitverbreitete diagnostische Methode können die wichtigsten und gefährlichsten Ursachen für Kopfschmerzen ausgeschlossen werden, die einen sofortigen Handlungsbedarf nach sich ziehen, nämlich die frische Subarachnoidalblutung, die akute Liquorabflussbehinderung und der ausgedehnte Hirntumor. Somit ist nach Meinung der Autoren die native CCT die diagnostische Methode der ersten Wahl, die bei nicht eindeutigen Ergebnissen im weiteren Verlauf durch eine MRT ergänzt werden kann.
Bei einigen Diagnosen wie zum Beispiel subdurales Empyem, Enzephalitis oder Dissektion ist die MRT der CT deutlich in der Sensitivität überlegen, sodass bei solchen differenzialdiagnostischen Überlegungen primär eine MRT angefertigt werden sollte.

Manuskript eingereicht: 8. 3. 2004, revidierte Fassung angenommen: 23. 6. 2004

Der Autor versichert, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3026–3035 [Heft 45]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4504 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Timo Krings
Abteilung für Neuroradiologie der
Klinik für Radiologische Diagnostik
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52057 Aachen
E-Mail: tkrings@izkf.rwth-aachen.de

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Nordrhein zertifiziert.

Eine Teilnahme an der zertifizierten medizinischen Fortbildung im Deutschen Ärzteblatt ist nur im Internet möglich, unter der Adresse:
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Weiterführende Informationen, Leitlinien sowie sieben ausführliche Kasuistiken können im Internet abgerufen werden, unter der Adresse:
www.aerzteblatt.de/cme/0403

Die cme-Einheit „Leitsymptom Dysphagie“
(Heft 41/2004) kann noch bis einschließlich 18. 11. 2004 bearbeitet werden.

Für Heft 49/2004 ist das Thema „Auge und Kopfschmerz“ vorgesehen.

Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme
Einsendeschluss ist der 16. 12. 2004
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen,
können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 1–2/2004 an dieser Stelle veröffentlicht.

Lösungen zur CME-Einheit in Heft 37/2004
Remschmidt H, Heiser P: Differenzierte Diagnostik und multimodale Therapie hyperkinetischer Störungen: 1a, 2a, 3c, 4b, 5c, 6a, 7c, 8a, 9b, 10e


Fragen zur zertifizierten Fortbildung
(nur eine Antwort pro Frage ist jeweils möglich)

Frage 1
Über welchen Nerv erfolgt die sensible Innervation der Hirnhaut und der intrakraniellen Gefäße?
1. N. glossopharyngeus
2. N. occipitalis major
3. N. trigeminus
4. N. suboccipitalis
5. N. occipitalis minor


Frage 2
Welches ist kein typisches Begleitsymptom des Clusterkopfschmerzes?
1. Miosis
2. Lidödem
3. Konjunktivale Injektion
4. Flimmerskotom
5. Tränenfluss


Frage 3
Ein 70-jähriger markumarisierter Patient erlitt vor Wochen ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma, wobei er sich den Kopf an einer Schranktür anschlug. Im Verlauf der nächsten Wochen kam es zu progredienten Kopfschmerzepisoden, einer Verlangsamung der Reaktion sowie zu einer Schwäche der rechten Körperhälfte.

Welche radiologische Untersuchungsmethode wäre am ehesten indiziert?
1. Röntgen: Schädel nativ in zwei Ebenen
2. Röntgen: Schädel nativ mit Anfertigung von Spezialaufnahmen (Schüller und Towne)
3. CCT ohne Kontrastmittel
4. MRT mit Kontrastmittel
5. CT-Angiographie in der venösen Phase


Frage 4
An welche Diagnose ist in erster Linie zu denken?
1. Chronisches Subduralhämatom der linken Hemisphäre
2. Sinusthrombose
3. Dissektion der A. vertebralis
4. Nasennebenhöhlenaffektion
5. Kolloidzyste des dritten Ventrikels


Frage 5
Von Angehörigen wird bei einer 65-jährigen Patientin über eine zunehmende Wesensveränderung berichtet. Weiterhin bestehen bei der Patientin Kopfschmerzen, Übelkeit sowie Erbrechen. Neurologisch zeigt sich eine Hemiparese rechts sowie neuroopthalmologisch beidseitige Stauungspapillen.

Welche neuroradiologische Untersuchung ist primär indiziert?
1. Keine bildgebende Abklärung notwendig
2. Röntgen: Schädel nativ in zwei Ebenen
3. Koronares CT der Nasennebenhöhlen
4. MRT mit Kontrastmittel
5. Digitale Subtraktionsangiographie


Frage 6
Welche Differenzialdiagnose ist in Erwägung zu ziehen?
1. Subarachnoidalblutung bei A.-cerebri-media-Aneurysma
2. Migraine accompagnée
3. Pseudotumor cerebri
4. Hirndrucksteigerung infolge eines Hydrozephalus oder Hirnödem bei intrakranieller Raumforderung
5. Meningitis


Frage 7
Welche Strukturen sind bei der Herpes-simplex-Enzephalitis vor allem betroffen?
1. Kleinhirn und Stammhirn
2. Temporallappen, Insel und Gyrus cinguli
3. Okzipitalpol bilateral
4. Mesenzephalon
5. keine der genannten Strukturen


Frage 8
Nach welcher der folgenden zugrunde liegenden Erkrankungen muss bei einer nachgewiesenen Dissektion gesucht werden?
1. Vaskulitis
2. Fibromuskuläre Dysplasie
3. Ehlers-Danlos-Typ IV
4. Marfan-Syndrom
5. Alle erwähnten Erkrankungen müssen
abgeklärt werden


Frage 9
Welcher der genannten Faktoren prädisponiert nicht für eine Sinus- oder Hirnvenenthrombose?
1. Schwangerschaft
2. Alkoholabusus
3. Lupus erythematodes
4. Orale Kontrazeptiva
5. Maligne Grunderkrankung


Frage 10
Welche Aussage trifft für die Subarachnoidalblutung (SAB) zu?
1. Aneurysmen sind die einzige Ursache einer SAB.
2. Ein unauffälliges CCT bei typischer Kopfschmerzsymptomatik schließt eine SAB aus.
3. Die digitale Subtraktionsangiographie ist weiterhin der diagnostische Goldstandard und sollte bei negativer CT-Angiographie deshalb durchgeführt werden.
4. Eine SAB tritt nur nach einer plötzlichen intrakraniellen Druckerhöhung auf.
5. Keine Aussage trifft zu.
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