Gesundheitssysteme Osteuropas (Teil 1): Polen – Bedrückende Resignation

Wenngleich die EU-Mitgliedschaft Polen neue Perspektiven eröffnet, bleibt die Hoffnung vieler Ärzte und Patienten auf eine Verbesserung der Situation im Gesundheitswesen aus.

Wenn Dr. Jósef Lula von der „Egal-Stimmung“ erzählt, die unter der polnischen Bevölkerung in Hinsicht auf das Gesundheitssystem herrsche, möchte man ihm zunächst nicht glauben. Denn der Vizepräsident der niederschlesischen Ärztekammer (ÄK) in Wroclaw (Breslau) strahlt soviel Optimismus aus, dass die Wörter „Resignation“ und „Hoffnungslosigkeit“ aus seinem Mund fremd klingen. Doch tatsächlich konnte weder die erste Gesundheitsreform im Jahr 1999 noch die zweite vor einem Jahr das marode System von seinem Hauptübel befreien: der Dominanz des polnischen Staates.
Lula und Dr. med. Andrej Wojnar – Präsident der niederschlesischen Ärztekammer – zählen zu den Mitbegründern der mittlerweile zehn Jahre alten ÄK. Sie ist eine der größten unter 23 Kammern in der polnischen Republik, die auf 17 Provinzen (Voivodschaften) aufgeteilt sind. Beide Ärzte haben sich bereits zu kommunistischen Zeiten für eine Ausweitung des ärztlichen Mitspracherechts eingesetzt. Umso enttäuschter sind sie, dass das Gesundheitssystem beinahe 15 Jahre nach dem Fall des Eisernen Vorhangs noch immer nach alten Mustern funktioniert. „Polen hat seit 1989 ein und dasselbe System, das sich nur langsam reformiert und in den letzen zwei Jahren eher Rück- denn Fortschritte gemacht hat“, sagt Lula bei einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt am Rande einer deutsch-polnischen Vorstandssitzung in Dresden.
1999 wurde die kostenfreie Gesundheitsversorgung der Bevölkerung durch ein beitragsfinanziertes System abgelöst. Die Bevölkerung musste zunächst 7,5 Prozent ihres Bruttolohns an eine Einheitskrankenversicherung abführen – die Arbeitgeber zahlten nichts dazu. Die Krankenversicherung orientierte sich an den 17 Voivodschaften und war in ebenso viele regionale, unabhängige Krankenkassen mit eigener Selbstverwaltung untergliedert. Durch die regionale Ausrichtung der Krankenkassen blieb die freie Arztwahl jedoch auf Grenzregionen beschränkt. Zudem besaßen die Kassen unterschiedliche Leistungskataloge, sodass bestimmte Kassen aufgrund eines umfangreicheren Katalogs häufiger frequentiert wurden als andere. Den Krankenkassen mit höherem Leistungsangebot entstanden dadurch höhere Kosten. Da jedoch alle Kassen von der Regierung die gleiche Summe an Geld bekamen, musste das System scheitern.
Dennoch wäre für Lula und Wojnar dieses System gegenüber dem heutigen das kleinere Übel. Denn seit 2003 gibt es nur noch den so genannten Nationalen Gesundheitsfonds (NFZ). Dieser schließt Verträge mit den Leistungserbringern und versucht so, die Versorgung aller Versicherten zu gewährleisten. Alle Bürger zahlen acht Prozent ihres sozialversicherungspflichtigen Lohns an den NFZ. Beiträge für Arbeitslose und Rentner werden von den zuständigen Sozialbehörden überwiesen. Welche Leistungen der NFZ anbietet und welche Medikamente erstattet werden, entscheidet das Gesundheitsministerium. Lula bezeichnet das neue System als „nichts anderes als die Fortführung des kommunistischen Systems unter dem Deckmantel eines demokratischen“ – allerdings „ohne Geld“, wie er hinzufügt. Der chronische Geldmangel ist es denn auch, den Ärzte und Patienten zu spüren bekommen. Würden die meisten Ärzte nicht noch privat hinzuverdienen, überträfe ihr monatliches Bruttoeinkommen in vielen Fällen nicht einmal umgerechnet 300 Euro.
Lula, der als Facharzt für Pädiatrie eine Praxis in Swidnica betreibt, einem Ort 50 Kilometer entfernt von Breslau, weiß, wovon er spricht: Je Patient erhält er eine bestimmte Pauschale pro Jahr, die hochgerechnet auf alle Patienten nur dann ausreichen würde, wenn er sich „auf das Nötigste beschränkt“. Deshalb schließt er seine Praxis jeden Tag gegen 15 Uhr, um anschließend privat praktizieren zu können. Viele Patienten können sich eine Privatbehandlung aber nicht leisten. Sie warten bis zum nächsten Morgen, bis die „normale“ Praxis des Arztes wieder geöffnet ist. Doch ihr Krankenkassenbeitrag reicht keineswegs für eine „Rundumversorgung“, wie sie das polnische Grundgesetz vorsieht. Von den acht Prozent, die jeder Bürger monatlich an den NFZ zahlt, können lediglich der erste Besuch beim Familienarzt, dem Hausarzt des Patienten, inklusive einer Erstuntersuchung und einer Überweisung zum Facharzt bezahlt werden. Sämtliche weitere Leistungen werden privat hinzugezahlt – nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation etwa 40 Prozent der Gesundheitsausgaben. Lula und Wojnar halten die privaten Zuzahlungen allerdings für geringer. Die Bevölkerung sei nicht bereit, die Versorgung durch eine Aufstockung des Beitragssatzes auf eine breitere Basis zu stellen, meinen die beiden Ärzte.
Noch gravierender sind die Auswirkungen des Geldmangels auf Krankenhäuser und Polikliniken. „Es mangelt an der Instandhaltung der Krankenhäuser, wichtige Medikamente können aufgrund der Budgetierung nicht mehr eingekauft werden, und Beschäftigte werden entweder noch schlechter bezahlt als bislang oder ganz entlassen“, berichtet Wojnar. Wojnar arbeitet seit 20 Jahren am Pathologieinstitut der gynäkologischen Onkologie eines großen Breslauer Lehrkrankenhauses. Die Regierung sei dabei, ein Gesetz zu erlassen, das Krankenhäusern erlaube, Billigkredite aufzunehmen, um Schulden zu tilgen und Investitionen zu tätigen, berichtet der Ärztekammer-Präsident. Ob das der richtige Weg aus der Finanzmisere der stationären Einrichtungen ist, bezweifelt Wojnar. Auch ein Pilotprojekt in Niederschlesien, bei dem die Einführung eines Fallpauschalensystems getestet wurde, ist aufgrund mangelnder Vorbereitung und technischer Probleme gescheitert.
Die aussichtslose Lage führt – wie auch bei den niedergelassenen Ärzten – dazu, dass viele Krankenhausärzte privat hinzuverdienen. Im Anschluss an die Hauptbetriebszeiten im Krankenhaus kommen Patienten, die sich eine Privatbehandlung leisten können. Ihre Rechnungen koordinieren die Krankenhausverwaltungen. Einzelne Abteilungen, berichtet Wojnar, versuchten inzwischen sogar, Privatisierungen einzuleiten. Bei der Behandlung gesetzlich versicherter Patienten bestehe „ein ständiger Konflikt zwischen ärztlichem Tun und der Finanzierung“, so Wojnar. Die Verwaltung habe kein Geld, Ärzte nähmen jedoch trotzdem Patienten auf, weil viele dringend einer medizinischen Behandlung bedürften und kein Geld für eine Privatbehandlung haben. „Dadurch wird der Schuldenberg noch größer.“
„Patiententourismus“ nur für Privatpersonen von Vorteil
Angesichts der bedrückenden Fakten wundert es nicht, dass auch der Beitritt Polens zur Europäischen Union die Stimmung im Land bislang nicht aufhellen konnte. In den Medien werde zwar verstärkt von „Patiententourismus“ in Richtung Osten geredet. „Für unser Gesundheitssystem halte ich diesen Trend jedoch nicht für hilfreich“, meint Lula. An Kuren oder Zahnarztbesuchen bereicherten sich ausschließlich Privatunternehmen. Das trage nicht zu einer Verbesserung der finanziellen Situation bei. Auch die Chance, außerhalb des eigenen Landes zu arbeiten und mehr verdienen zu können, wurde bisher kaum genutzt. Lula zufolge wurden zwar seit Mai etwa 270 Anträge von Ärzten gestellt, die nach Westen ausreisen wollen. Ob die Mehrzahl dieser Anträge jedoch tatsächlich in die Realität umgesetzt wird, bezweifelt er. Lula: „Träume von einer besseren Zukunft im Westen und mehr Geld haben sicherlich viele Kollegen. Wenn es jedoch an die Umsetzung geht, bleiben die meisten in Polen.“ Martina Merten


Einige Daten zu Polen
- Einwohnerzahl: 38,6 Millionen
(Deutschland: 82,6 Millionen)
- Bruttoinlandsprodukt (BIP): 205 Milliarden Euro (Deutschland: 2 129 Milliarden Euro)
- Arbeitslosenquote: 20 Prozent
(Deutschland: 10,7 Prozent)
- Erwerbsquote: 54,5 Prozent
(Deutschland: 73,3 Prozent)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: 6,3 Prozent (Deutschland: 10,7 Prozent)
- Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen: 612 000
(Deutschland: 4,5 Milllionen)




Das polnische Gesundheitssystem
- Krankenkassen: Seit 2003 gibt es eine einzige Krankenkasse, den Nationalgesundheitsfonds (NFZ), dem alle Einwohner angeschlossen sind; der NFZ ist dem polnischen Gesundheitsministerium untergeordnet. Das Ministerium entscheidet über Finanzen und Leistungsangebot (zum Beispiel darüber, welche Medikamente erstattet werden); Verträge mit den Leistungserbringern werden vom NFZ abgeschlossen.
- Typus der Krankenversicherung: Volks- beziehungsweise Bürgerversicherung mit Pflichtmitgliedschaft der Gesamtbevölkerung
- Private Krankenversicherungen: keine
- Finanzierung: Die Versicherten zahlen acht Prozent ihres sozialversicherungspflichtigen Gehalts als Krankenkassenbeitrag; Arbeitgeber zahlen nichts hinzu.
- Zuzahlungen: der reguläre Krankenkassenbeitrag reicht nur für die „Basisversorgung“ – alles weitere müssen Versicherte privat zuzahlen (nach WHO-Schätzungen etwa 40 Prozent).
- Ambulante Versorgung: in Arztpraxen sowie in Gesundheitseinrichtungen
- Stationäre Versorgung: in Krankenhäusern und Poliklinken
- Gehalt der Ärzte: zwischen 300 und 1200 Euro monatlich. MM