Disease-Management-Programm Brustkrebs: Schlusswort

Die drei wesentlichen Aussagen im Artikel zum DMP-Brustkrebs waren, dass
- die Behandlung von Brustkrebspatientinnen in Deutschland international vorzeigbar ist,
- das DMP Brustkrebs für den Medizinstandort Deutschland blamabel ist, denn Unter-, Über- und Fehlversorgung wurden frei erfunden und bisher nicht belegt,
- einfache, teilweise vorhandene Strukturen ausreichen würden, um in wenigen Monaten eine Innovationsoffensive für den Onkologiestandort Deutschland zu starten.
Die eingegangenen Leserbriefe bestärken und stützen die in unserem Artikel zusammengestellte Realitätssicht.
Dr. Hässler betont zu Recht, dass die Mortalität nur durch Mammographiescreening nennenswert reduziert werden kann. 15 Jahre seit Anstoß des Bundesausschusses unkontrolliert 45 000 vermeidbare Sterbefälle anhäufen zu lassen ist ein Skandal. Natürlich gibt es Optimierungsreserven bei der Behandlung, aber nicht nur beim Brustkrebs.
In den USA ist wahrscheinlich die sechsthäufigste Todesursache auf einen Fehler in der Behandlung zurückzuführen. Das Institute of Medicine hat daraufhin Vorschläge für ein sicheres Gesundheitssystem zusammengestellt (1, 2) und gegen die Fragmentierung der Versorgung votiert (2). Ein wichtiger Schritt ist die Nutzung der Technologie, die jedem Arzt die Langzeitergebnisse seiner Patienten zugänglich machen könnte, wie es Hässler fordert. Zugang zu Vergleichen mit anderen und – falls nach der Transparenz noch erforderlich – Sanktionen können zur Optimierung beitragen. Seit 15 Jahren hätte eine Infrastruktur für die Mammographie mit sicherem Zugang zu früheren Befunden und Bildern eingerichtet werden müssen, zur Unterstützung der Ärzte und damit für eine hohe Qualität. Für die gesamte Onkologie könnte eine solche Innovationsoffensive innerhalb von Monaten gestartet werden. Langsamkeit impliziert nicht Qualität und Fortschritt.
Dr. Steigerwald fordert von den Behandlungseliten, zu protestieren und sich für rationale Strukturen einzumischen. Nicht nur den Ärzten ist von den Kassen evidenzbasierte Medizin (EbM) vorzuschreiben. Auch die Wirksamkeit – besseres Ergebnis und größere Wirtschaftlichkeit – der schönen neuen DMP-Welt wäre im Sinne der EbM zu belegen. Aber das ist mit dem Ansatz bereits ausgeschlossen worden.
Mit adäquater Öffentlichkeitsarbeit agieren, nicht reagieren, Konzepte entwickeln, nicht Erfüllungsgehilfe auf dem Weg in eine kafkaeske Welt sein ist der von Dres. Kraemer, Schauder, Schlipf und anderen ausgesprochene und vielfach geteilte Appell an Berufs- und Standesvertretungen. Es ist angesichts der Thematik mehr als peinlich, wenn sich Berufsverbände rühmen, ein paar Cent mehr für die Dokumentation herausgeholt zu haben. Medico medicus lupus ist auf allen Ebenen wirksam und selbstdiskreditierend. Die Bereitschaft, vernünftige Reformen mitzutragen, wenn sie ärztliches Handeln unterstützen, ist überall spürbar. Reformbereitschaft und Konzepte müssen aber glaubwürdig und mit Nachdruck nach oben vermittelt werden, was Dr. Goetze fordert. Bisher ohne Erfolg, denn die Lösungen sind aus einer anderen Welt.
Dr. Petschow spricht indirekt den Grund an, warum heute Politik so negativ besetzt ist. Denken, Reden und Handeln passen in der Regel nicht zusammen. Man denkt an den Bankrott von Krankenkassen und muss umverteilen, mehr als eine Milliarde Euro allein bei der Behandlung von Brustkrebs. Das verkauft man der Bevölkerung als Qualitätssicherung und verlangt als Legitimation von den Ärzten für „Peanuts“ eine Dokumentation praktisch für ein schwarzes Loch. Vielleicht liegt es an der Innovationseuphorie, die das Gestern alt erscheinen lässt. Es ist lange her (1637), dass René Descartes seine Regeln zum richtigen Vernunftgebrauch publiziert hat.
Dr. Peters spricht rational das Krankheitsbild an, das leider die weitgehende Wirkungslosigkeit des DMP begründet. Lange vor der Primärtherapie findet die Metastasierung statt. Der Arzt kann nur die gesicherten Behandlungen optimal umsetzen und dann hoffen, dass die Patientin zum Beispiel bei einem pT1b-Tumor zu den 90 Prozent, bei pT1c zu den 72 Prozent, bei pT2 zu den 50 Prozent zählt, die geheilt werden und mehr als 15 Jahre ein erfülltes Leben führen können. Der Epidemiologe hat die Fakten zu liefern und für die erforderlichen schlanken und nachhaltigen Strukturen zu kämpfen. Er hat sich quasi als Dienstaufgabe für Public Health und für eine gute Versorgung für die Bevölkerung, nicht nur für Einschreibungsfähige und
-willige einzusetzen.
Besonderes Interesse verdienen auch Leserbriefe, die nicht eingegangen sind: Niemand hat sich zu DMP Brustkrebs bekannt. Keine Evidenz für die vermeintliche Versorgungskatastrophe wurde nachgeliefert. Keine Richtigstellung ist von Pressestellen eingegangen, die sonst reflexartig widersprechen, pars pro toto infrage stellen und Positives für ihre Institution verbreiten. Keine wissenschaftliche Fachgesellschaft, die mit Unter- und Fehlversorgung eingeschüchtert wurde, hat aufgeatmet. Kein Berufsverband hat eine Befreiungsoffensive von Bürokratie gestartet. Keine Standesvertretung hat Stellung bezogen. Keine Persönlichkeit hat sich über zugesagte, aber nicht eingehaltene Gestaltungsmöglichkeiten empört.
- Welche Lernfähigkeit zeigt ein Land, wenn nicht dargelegt wird, wie eine sinnvolle Zielsetzung im autonomen Räderwerk von Gesetzesmaschinerie und Interessen ins Gegenteil gewendet wird?
- Welche Meinung hat eine Politik von ihrem Land, wenn erfundene Negativszenarien und bürokratischer Aktionismus existenziellen Geldtransfer in Milliardenhöhe begründen und als einmalige Qualitätsinnovation und Wirtschaftlichkeitsoffensive verkauft werden?
- Welche Moral herrscht in einem Land, wenn nicht zu haltende Heilungsversprechen, Angstmache und Diskreditierungen von Krebspatienten eingesetzt werden, um hohe Einschreibungsquoten zu erreichen?
- Welche Arroganz herrscht in einem Land, wenn Kritik und konstruktive Vorschläge nicht zur Kenntnis genommen und echte Innovationen nicht angepackt werden?
- Welche Fantasielosigkeit und welches Misstrauen herrschen in einem Land, wenn mit einem totalitären planwirtschaftlichen bürokratischen System jegliche Entwicklungsdynamik per Gesetz unterdrückt wird?
- Welche Zukunft hat ein Land, wenn wissenschaftliche Fachgesellschaften die Vorwürfe der Politik und Politikberatung widerspruchslos ertragen, dass sie schlechter als in anderen Ländern Rezepte ausstellen, schlechter Bestrahlungsgeräte bedienen, schlechter operieren, schlechter befunden, schlechter beraten und ihre Patienten schlechter begleiten?
Man kann nur in Anlehnung an Brechts Galileo schließen: Unglücklich das Land, das fantasievolle, selbstkritische, verantwortungsbewusste, vernunftgeleitete, reformfähige, ehrliche und sich einmischende Menschen so nötig hat und damit anerkennend allen danken, die mit Leserbriefen reagiert und vielen Mut gemacht haben.

Literatur
1. Committee on Quality of Health in America: Crossing the quality chasm – a new health system for the 21st century. Institute of Medicine. Washington: National Academy Press; 2001.
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed): To err is human – building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington: National Academy Press; 2001.

Prof. Dr. rer. biol.-hum. Dieter Hölzel
Dr. med. Jutta Engel (MPH)
Dr. rer. biol.-hum. Gabriele Schubert-Fritschle
Klinikum Großhadern
Marchioninistraße 15, 81377 München