Ein Modellprojekt kardiologischer Krankenhausärzte: Qualitätssicherung bei Koronararteriendilatation

Das Problem der Qualitätssicherung in der Medizin hat in den letzten Jahren zunehmende Beachtung gefunden. Die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) hat im Oktober 1992 das Modellprojekt "Qualitätssicherung bei Koronararteriendilatation" begonnen, das von Juli 1993 bis Dezember 1994 vom Bundesministerium für Forschung und Technologie gefördert und im Jahr 1995 vom Bundesministerium für Gesundheit finanziert wurde. Als Gegenstand der vorliegenden Modelluntersuchung zur Qualitätssicherung in der Kardiologie wurde die Ballondilatation (PTCA) gewählt, die sich wegen der relativ guten Erfaßbarkeit von verschiedenen Qualitätsmerkmalen und wegen ihrer erheblichen medizinischen und kostenmäßigen Relevanz besonders anbietet.

Die am Modellprojekt teilnehmenden Kliniken führen ein gemeinsames zentrales Register, in dem sämtliche Katheterinterventionen an Koronargefäßen erfaßt werden. Die Meldung der Eingriffe erfolgt per Telefon oder Fax nach Möglichkeit vor Beginn des Eingriffs (intention-to-treat). Wenn dies nicht oder schwer möglich ist, zum Beispiel bei Notfallinterventionen, erfolgt die Meldung unmittelbar nach dem Eingriff. Jede Intervention wird auf einem Erfassungsbogen spätestens bei der Befundung dokumentiert und als Protokoll über Indikation, Durchführung, Akutergebnis und eventuelle Komplikationen, die bis zum Verlassen des Katheterlabors auftreten, an die Datenzentrale geschickt. Zur Dokumentation des weiteren Verlaufs bis zur Entlassung des Patienten dient der Entlassungsbogen, auf dem insbesondere Komplikationen nach der Verlegung aus dem Katheterlabor abgefragt werden.
Die systematische Überprüfung der Vollständigkeit der Erfassung aller Eingriffe und der Richtigkeit der Angaben erfolgt durch Monitorbesuche bei allen Teilnehmern. Dabei werden die gemeldeten Daten und Interventionen mit der Dokumentation vor Ort verglichen und korrigiert beziehungsweise ergänzt. Alle Komplikationen, insbesondere Notfalloperationen, Myokardinfarkt und Tod, werden in der Datenzentrale einer Einzelfallanalyse unterzogen und insbesondere bezüglich des kausalen Zusammenhangs mit der Intervention bewertet. Darüber hinaus erfolgt eine zentrale Einzelanalyse sämtlicher Todesfälle anhand der Erfassungs- und Entlassungsbögen, der schriftlichen Berichte (Arztbriefe und Angiographieprotokolle) sowie der OriginalFilmdokumentation durch eine Kommission aus drei gewählten Mitgliedern.

Ausgewählte Stichproben
Eine Qualitätsprüfung im engeren Sinne wird für eine nach dem Zufallsprinzip ausgewählte Stichprobe von zwei Prozent der Gesamtzahl der Eingriffe, mindestens aber fünf Fällen pro Zentrum, von sechs Kommissionen mit jeweils zwei Mitgliedern durchgeführt. Die Kommissionen bewerten nach vorgegebenen Kriterien die von der Stichprobe erfaßten Fälle vor Ort anhand sämtlicher Patientenunterlagen und Angiographiebefunde, wobei neben der technischen Durchführung des Eingriffs vor allem die Einschätzung der Indikation im Sinne eines vereinfachten "expert rating" im Vordergrund steht.
Seit dem Beginn des Modellprojekts im Oktober 1992 bis Ende 1995 wurden insgesamt 83 217 Katheterinterventionen erfaßt. Die vorliegenden Resultate beziehen sich auf die Pilotphase und die vom BMFT geförderte Hauptphase bis zum 31. Dezember 1994 und umfassen insgesamt 53 835 Eingriffe.
Die Vollständigkeit der Datenerfassung und die Basisdaten der Patienten für Alter, Geschlecht, Anzahl der befallenen Gefäße, Ventrikelfunktion und Lokalisation der dilatierten Stenosen, die Häufigkeit der Indikationen und die Primärerfolgsraten für Dilatation und Rekanalisation zeigt getrennt für Pilot- und Hauptphase Tabelle 1. Die Komplikationen im Katheterlabor und bis zur Krankenhausentlassung sowie ihre Abhängigkeit von der Indikation zur PTCA sind in Tabelle 2 zusammengestellt.

Diskussion
Die Ergebnisse der Erfassung von über 50 000 Koronargefäßdilatationen erlauben eine exakte Beschreibung des aktuellen Standes bezüglich der Indikation, der anatomischen Resultate und der Risiken des Eingriffs in einer repräsentativen Zahl von Krankenhäusern der Akutversorgung einschließlich dreier Universitätskliniken (Aachen, Münster, Berlin-Steglitz). Die erfaßten Eingriffe entsprechen einem Anteil von 35 bis 40 Prozent der in diesem Zeitraum in Deutschland insgesamt durchgeführten PTCA. Die anatomischen Akutergebnisse sind mit einer Erfolgsquote von 91,6 Prozent (definiert als Reststenose <50 Prozent) für die Dilatation von Stenosen und einer Erfolgsquote von 67,7 Prozent bei der Rekanalisation verschlossener Kranzgefäße (Reststenose <70 Prozent) den entsprechenden aktuellen Daten großer spezialisierter Abteilungen für interventionelle Kardiologie durchaus vergleichbar (1–3).
Die Risiken des Eingriffs sind mit einer Quote von 3,4 Prozent akuten Gefäßverschlüssen, 2,1 Prozent akuten Myokardinfarkten und 0,4 Prozent prozedurbezogenen tödlichen Komplikationen im Mittel sehr viel geringer als in vergleichbaren Registern aus früheren Jahren (4–8) und liegen in der gleichen Größenordnung, wie sie von spezialisierten Institutionen in jüngster Zeit berichtet wurden (3, 9–12).
Die notfallmäßige Bypassoperation spielt mit einer Inzidenz von 0,78 Prozent quantitativ kaum noch eine Rolle, da sich die früher meist nur chirurgisch zu behebenden Akutverschlüsse mit den neuen Techniken, insbesondere dem Stent, in aller Regel im Katheterlabor beherrschen lassen.
Das geringere Risiko führt zu einer zunehmenden Ausweitung der Indikationen, was selbst in dem kurzen Beobachtungszeitraum des vorliegenden Registers daran abzulesen ist, daß das mittlere Lebensalter, der Anteil an Frauen und Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen, schlechter Ventrikelfunktion, instabiler Angina und mit prognostischer Indikation eine geringe, aber im Sinne der Indikationsausweitung gleichgerichtete Zunahme zeigen.
Die sofortige PTCA im Rahmen der diagnostischen Katheteruntersuchung erfreut sich mit einem Anteil von 31,8 Prozent gegenüber 24,2 Prozent in der Pilotphase offenbar trotz der Schwierigkeit einer differenzierten Aufklärung wegen ihrer logistischen Vorteile einer zunehmenden Beliebtheit, wobei die Schwankungsbreite in den teilnehmenden Zentren (3,0 bis 74,8 Prozent) erheblich ist.
Obwohl die primäre PTCA als Therapie des akuten Myokardinfarkts von einer zunehmenden Zahl der teilnehmenden Kliniken der thrombolytischen Therapie vorgezogen wird, hat diese Indikation einen fast gleichbleibenden Anteil von fünf bis sechs Prozent der Gesamtzahl der Eingriffe. Ob diese aufgrund von Studien hochspezialisierter Institutionen (13–15) von vielen Kardiologen als Therapie der Wahl angesehene Infarktbehandlung auch bei breiterer Anwendung in "normalen" Versorgungskrankenhäusern ähnlich exzellente Resultate liefert, wird durch eine detailliertere Erfassung dieser Eingriffe im ALKK-Register geprüft.

Schlußbemerkung
Die Erfahrungen mit dem "Modellprojekt Qualitätssicherung bei Koronardilatation" haben gezeigt, daß eine vollständige Erfassung auch sehr häufiger Eingriffe einschließlich des Monitoring mit einem vertretbaren Aufwand möglich ist. Die Kosten hierfür belaufen sich pro Eingriff auf etwa 30 Mark, was deutlich weniger als ein Prozent der Gesamtkosten (Sonderentgelt 5 000 bis 8 000 Mark) entspricht. Im Gegensatz zur Ergebnisqualität läßt sich die Indikationsprüfung mit dem im Modellprojekt versuchten Ansatz nicht zufriedenstellend bewerkstelligen. Für die vom Gesetzgeber geforderte Qualitätssicherung ist aber die Indikationsprüfung ein essentieller Bestandteil, so daß hierfür entsprechende Methoden erarbeitet werden müssen. Denkbar ist zum Beispiel die regelmäßige Überprüfung von Häufigkeitsverteilungen der Indikationen und der Ergebnisse mit gezielten Stichproben im Falle auffälliger Abweichungen. Voraussetzung für jedes Verfahren ist neben einer vollständigen Erfassung der zu prüfenden Leistungen die Akzeptanz der Qualitätssicherung durch die zu prüfenden Leistungserbringer, also die betroffenen Ärzte. Ohne deren Motivation, die auch das hier vorgestellte Modellprojekt getragen hat, ist eine wirksame Qualitätssicherung schwer vorstellbar. Diese Motivation zu erhalten und zu fördern setzt voraus, daß Qualitätssicherungsmaßnahmen von allen Beteiligten als Instrument zur Verbesserung der Patientenversorgung aufgefaßt werden. Kostendämpfende Effekte mögen als willkommene Nebenwirkung, zum Beispiel durch Einschränkung der manchmal unkritischen Anwendung technischer Leistungen und Eingriffe, eintreten, sie können aber nicht ohne Gefährdung des Hauptanliegens zum heimlichen Ziel der Bemühungen gemacht werden.
Trotz der unübersehbaren Probleme, die mit der Einführung einer sinnvollen, wirksamen und nicht zuletzt auch bezahlbaren Qualitätssicherung verbunden sind, ist die Bereitschaft der großen Mehrheit der Ärzte zur konstruktiven und engagierten Mitarbeit vorhanden. Hierfür den Beleg erbracht zu haben ist vielleicht das wichtigste Ergebnis des Modellprojekts Qualitätssicherung bei Koronararteriendilatationen.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Neuhaus
Städtische Kliniken Kassel
Medizinische Klinik II
Postfach 10 36 67
34112 Kassel