UAW-Datenbank: Differenzierte Anwendungsempfehlung

Mit Interesse habe ich die Mitteilung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft gelesen. Als klinisch tätiger Anästhesist und Schmerztherapeut stimme ich Ihnen zu, dass die Indikation dieser neuen Substanzklasse kritisch und differenziert, insbesondere hinsichtlich der Anwendungsdauer und unter Berücksichtigung der Komorbidität des Patienten (kardiovaskulären, gastrointestinalen, renal) zu erfolgen hat. Zu dieser Aussage besteht weitgehender Konsens, obwohl der „Klasseneffekt“ der Coxibe derzeit noch kontrovers diskutiert wird. Der Aussage, dass die „Anwendung von Coxiben vor oder unmittelbar nach chirurgischen Eingriffen unterbleiben sollte“, möchte ich dagegen widersprechen. Für die perioperative Akut-Schmerztherapie ist die gute Wirksamkeit der Nicht-Opiatanalgetika (NOA) gut belegt und wird von anästhesiologischen und operativen Fachgesellschaften empfohlen. Durch die Verminderung opiatbedingter Nebenwirkungen (Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen, gastrointestinale Motilitätsstörungen) stellen die NOA neben den Regionalanästhesieverfahren eine wesentliche Säule im Akut-Schmerztherapiekonzept der „Fast-Track-Chirurgie“ dar. Von den NOA wird in der perioperativen Akut-Schmerzbehandlung die Anwendung von Paracetamol, Metamizol, NSAR und in neuerer Zeit auch von COX-2-Hemmern (u. a. bis zum 30. 9. 2004 Rofecoxib) wissenschaftlich und klinisch propagiert. Keines der aufgeführten NOA kann dabei als „ideale Substanz“ bezeichnet werden. Paracetamol ist zwar gut verträglich, weist allerdings eine vergleichsweise geringe analgetische Potenz auf. Metamizol und NSAR sind analgetisch besser wirksam, können aber schwerwiegende Nebenwirkungen (Metamizol: Agranulozytose; NSAR: verstärkte Blutungsneigung, akutes Nierenversagen, gastrointestinale Schleimhautschädigungen) auslösen. Unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und bei Begrenzung der Anwendungsdauer (weniger als fünf Tage) lässt sich die Häufigkeit der NSAR-bedingten Nebenwirkungen vermindern. COX-2-Hemmer (z. B. Valdecoxib, Parecoxib) haben eine mit den NSAR vergleichbare analgetische Potenz, ohne die Blutungsneigung zu steigern. Damit ergibt sich ein Vorteil dieser Substanzgruppe bei schmerzhaften Operationen mit großen und/oder schlecht stillbaren Wundflächen (z. B. Tonsillektomie, Neurochirurgie) und bei der Anwendung rückenmarksnaher Analgesieverfahren. Die rationale Entscheidung für oder gegen eines der aufgeführten NOA einschließlich der Coxibe ist somit komplex. Operation (Schmerzhaftigkeit, Blutungsneigung), Anästhesieverfahren (rückenmarksnahes Analgesieverfahren), Komorbidität (siehe oben) und natürlich das subjektive Schmerzerleben des Patienten müssen berücksichtigt werden.
Um Patienten mit perioperativen Schmerzen, die bisher von einer Behandlung mit Coxiben profitiert haben, auch weiterhin mit dieser Substanzklasse behandeln zu können, möchte ich für eine differenzierte Anwendungsempfehlung plädieren.
Literatur bei dem Verfasser
Dr. Harald Schottke-Hennings,
Klinik für Anästhesiologie, Schmerztherapie und Notfallmedizin, Marienkrankenhaus, Alfredstraße 9, 22087 Hamburg