MEDIZINREPORT

Organspende: Der Schlüssel liegt im Krankenhaus

Dtsch Arztebl 2005; 102(5): A-260 / B-212 / C-199

Mauer, Dietmar; Gabel, Doris; Smit, Heiner; Kirste, Günter

Die pathophysiologischen Veränderungen im Hirntod führen zu typischen Komplikationen des Kreislaufes und des Flüssigkeitsund Elektrolythaushaltes. Auch der Abfall der Körpertemperatur und die Entgleisung des Stoffwechsels können die Organfunktionen beeinträchtigen. Die Infektionsdiagnostik dient dem Schutz der Organempfänger vor lebensbedrohlichen Erregern. Foto: DSO
Die Möglichkeiten zur Steigerung der Organspende werden nicht ausreichend umgesetzt. Die Deutsche Stiftung Organtransplantation bietet hierfür umfangreiche Angebote.

Eine Transplantation ist bei Patienten mit akutem oder chronischem Organversagen die einzige oder die überlegene Therapieform. Anders als in anderen Bereichen der Medizin, ist die Behandlung dieser Erkrankungen abhängig von der Entscheidung der Menschen, nach dem Tode Organe zu spenden, und der Bereitschaft der Krankenhäuser, sich an der Organspende zu beteiligen (8). Seit 1995 stagnieren die Zahlen der postmortalen Organspende, sodass nur die Hälfte der medizinisch notwendigen Transplantationen stattfinden kann. Mehr als 11 500 Schwerkranke warten derzeit in Deutschland auf eine Transplantation; täglich sterben im Durchschnitt drei Patienten auf der Warteliste. Eine Verbesserung dieser Situation ist nur möglich, wenn alle Möglichkeiten der Organspende erkannt und umgesetzt werden.
Hohe Akzeptanz, aber nur geringe Bereitschaft zur Organspende: Das Transplantationsgesetz vom 1. Dezember 1997 schreibt eine „erweiterte Zustimmung“ zur Organspende vor. Das heißt, es ist abzuklären, ob sich der Verstorbene zu Lebzeiten zur Organspende geäußert hat. Wenn keine Willensbekundung vorliegt, entscheiden die Angehörigen, wobei sie den mutmaßlichen Willen des Verstorbenen beachten sollen (6). Da nur sehr wenige Menschen eine Organspende zu Lebzeiten bejahen oder verneinen, wird die Entscheidung in der Akutsituation in mehr als 80 Prozent der Fälle auf die Angehörigen verlagert. Von den befragten Familien lehnen bis zu 45 Prozent die Organspende ab. Dies schränkt die Umsetzung der postmortalen Organspende stark ein und steht im Widerspruch zur breiten gesellschaftlichen Zustimmung. 82 Prozent der Menschen in Deutschland stehen der Organspende gemäß einer Umfrage in 2001 positiv gegenüber; 67 Prozent wären bereit, nach dem Tod Organe zu spenden (2).
Beteiligung der Krankenhäuser: Der Schlüssel zur Steigerung der Organspende liegt im Krankenhaus. Nur hier kann eine entsprechende Möglichkeit erkannt, mitgeteilt und umgesetzt werden. Der Gesetzgeber hat deshalb die Organspende zur verpflichtenden Gemeinschaftsaufgabe erklärt: „Die Verpflichtung der Transplantationszentren und anderen Krankenhäuser zur Zusammenarbeit mit der Koordinierungsstelle und zur Mitteilung möglicher Spender ist eine entscheidende Voraussetzung dafür, dass die vorhandenen Möglichkeiten der Organspende künftig besser wahrgenommen werden können. Das ist bei der Knappheit an Spenderorganen dringend geboten (1).“
Dennoch: In 2003 beteiligten sich lediglich 40 Prozent aller 1 379 Krankenhäuser mit Intensivstation durch die Mitteilung mindestens eines potenziellen Organspenders. Während die Beteiligung der großen Krankenhäuser im Wesentlichen stagniert, engagieren sich zunehmend kleine und mittlere Häuser an der Organspende.
Hindernisse: Aus einer regionalen Analyse der Todesfälle nach einer primären oder sekundären Hirnschädigung geht hervor, dass die grundsätzliche Möglichkeit einer Organspende bei Patienten mit akuter Hirnschädigung und klinischen Zeichen einer Hirnstammareflexie nicht immer erkannt oder erwogen wird. Folglich kommt es bei entsprechenden Befunden nicht zur abschließenden Feststellung des Hirntodes und den anschließenden Maßnahmen zur Organprotektion (3). Die Gründe, warum Organspenden nicht umgesetzt werden, sind vielfältig. Dazu zählen: Bettenmangel, Arbeitsüberlastung, fehlende Kenntnisse, ungewohnte Abläufe oder auch die Scheu, mit den Angehörigen über eine Organspende sprechen zu müssen.
Konkrete Unterstützung bei möglichen Organspenden: Um zu gewährleisten, dass Krankenhäuser ihrer Verantwortung und Verpflichtung gerecht werden können, hat der Gesetzgeber eine bundesweite Koordinierungsstelle vorgesehen. Gemäß den gesetzlichen Vorgaben ist die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) als Koordinierungsstelle personell und organisatorisch in der Lage, den vom Krankenhaus eingeleiteten Organspendeprozess von Anfang an zu begleiten und abzusichern. Diese Unterstützung ermöglicht Organentnahmen auch in Häusern niedriger Versorgungsstufen. Im Sinne einer effizienten Organspendekoordination ist das Bundesgebiet in sieben Regionen mit vergleichbaren Organisationsstrukturen gegliedert. Anfragen und Spendermitteilungen aus den Krankenhäusern nimmt die DSO durch 24-Stunden-Bereitschaften über einen gebührenfreien Telefonservice entgegen (Tabelle). Zur Klärung der Voraussetzungen für eine Organspende und dem Ausschluss einer medizinischen Kontraindikation ist jederzeit ein orientierendes Konsil möglich.
Die Koordinatoren der DSO beraten und unterstützen das Personal auf den Intensivstationen bei der Betreuung einer Organspende. Sie können ein mobiles neurologisches Team anfordern, das die behandelnden Ärzte bei der Hirntoddiagnostik unterstützt. Dies ist vor allem für Krankenhäuser ohne neurologische oder neurochirurgische Abteilung wichtig. Koordinatoren beraten bei der organprotektiven Therapie, veranlassen die präoperative Diagnostik, geben die erhobenen Befunde an Eurotransplant weiter und organisieren die eigentliche Organentnahme sowie alle notwendigen Transporte.
Darüber hinaus bietet die DSO an, dass Koordinatoren am Gespräch des behandelnden Arztes mit den Angehörigen teilnehmen. Das gemeinsame Vorgehen wird von den Angehörigen positiv im Sinne einer umfassenderen Betreuung und Information wahrgenommen. Auch nach der Organspende steht die DSO den Angehörigen für Rückfragen zur Verfügung, bietet Informationsmaterial an und organisiert regionale Veranstaltungen, in denen Erfahrungen ausgetauscht werden können.
Neben der Unterstützung im Akutfall pflegen die Koordinatoren den Kontakt zu den Kliniken und bieten Fortbildungsveranstaltungen für das ärztliche und pflegerische Personal an.
Aufwandsentschädigung für die Meldung von Organspendern: Eine frühe Einbeziehung der Koordinierungsstelle empfiehlt sich nicht nur wegen der Entlastung im Organspendeprozess und der verbesserten Betreuung der Angehörigen, sondern auch wegen der entstehenden Kosten. Seit dem 1. Januar 2004 ist eine neue Regelung über die Aufwandserstattung der DSO an die Krankenhäuser für Leistungen im Organspendeprozess in Kraft getreten.
Krankenhäuser, die mögliche Organspender an die DSO melden, haben einen Anspruch auf Erstattung der entstandenen Kosten durch Pauschalbeträge, auch wenn eine Organentnahme wegen einer ablehnenden Entscheidung oder medizinischen Komplikation nicht erfolgte. Dieser Aufwandsersatz ist Bestandteil des Budgets, das der DSO von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt wird.
Strukturelle Voraussetzungen im Krankenhaus: Für die Förderung der Organspende im Krankenhaus ist die Unterstützung der Klinikleitungen Grundvoraussetzung. Zuständigkeiten und Abläufe im Organspendeprozess müssen geplant und verbindlich umgesetzt werden (7). Zu den organisatorischen Bedingungen gehört insbesondere die Einsetzung so genannter Transplantationsbeauftragter im Krankenhaus, die in Zusammenarbeit mit dem Personal der Intensivstationen alle Organspendemöglichkeiten identifizieren und die Abläufe und Verantwortlichkeiten zur Umsetzung regeln sollen. Deshalb sind Beauftragte für die Mitarbeiter im eigenen Hause sowie für die DSO primärer Ansprechpartner in Bezug auf Organspende.
Wandel der medizinischen Implikationen: Die medizinischen Rahmenbedingungen für Organspenden im Krankenhaus haben sich in den letzten Jahren verändert: Bei 77 Prozent der Organspender sind die Ursachen für den Hirntod atraumatischer Genese; das Alter und somit auch die Komorbidität der Organspender hat in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen (5). Die steigende Zahl der Patienten, die – bei nahezu konstantem Organspendeniveau – auf eine Transplantation warten, hat dazu geführt, dass gegenwärtig auch funktionelle Einschränkungen akzeptiert werden, die in den Vorjahren noch abgelehnt worden wären.
Allerdings konnte belegt werden, dass mit entsprechender Erfahrung und Risikoabwägung auch bei diesen Spendeorganen gute Transplantationsergebnisse zu verzeichnen sind.
Krankenhäuser der Primärversorgung einbinden: Patienten mit infauster Hirnschädigung werden immer häufiger nicht mehr in Kliniken der Maximalversorgung aufgenommen, sondern in den primär versorgenden Häusern ohne neurochirurgische Interventionsmöglichkeit weiterbehandelt. Organspender können daher in allen Kliniken mit Beatmungsmöglichkeit vorkommen.
Indikation zur Organspende: Die Klärung der medizinischen Voraussetzungen einer Organspende beziehungsweise die Einleitung der Hirntoddiagnostik sollte bei jedem Patienten mit schwerer Hirnschädigung auf der Intensivstation erwogen werden, der unter kontrollierter Beatmung lichtstarre Pupillen und einen Verlust des Hustenreflexes entwickelt hat. Bei nachgewiesenem Hirntod erfolgt die konsequente Umstellung der intensiv-medizinischen auf eine organerhaltende Therapie (siehe Artikel „Hirntodbestimmung und Betreuung des Organspenders“ in diesem Heft). Nach einem angemessenen zeitlichen Abstand zur Todesnachricht müssen die Angehörigen über die Möglichkeit einer Organspende informiert und befragt werden.
Absolute Kontraindikationen (4):
1. Nicht kurativ behandelte Malignome mit der Neigung zur Metastasierung; Ausnahme sind einige Hirntumoren,
2. HIV-Infektion oder andere aktive, disseminierte und invasive Infektionen,
3. Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung und andere Prionen-Erkrankungen.
Relative Kontraindikationen: Das Alter eines Patienten ist grundsätzlich keine Kontraindikation, ausschlaggebend ist allein die Organfunktion. So wurden bei Spendern älter als 85 Jahre sowohl Nieren als auch Lebern auf über 65-jährige Patienten auf der Warteliste erfolgreich transplantiert. Auch passagere Funktionseinschränkungen, wie beispielsweise bei einem akuten Nierenversagen, bedeuten keine grundsätzliche Kontraindikation. Hier gilt es, die Gesamtsituation insbesondere im Hinblick auf mögliche vorbestehende chronische Erkrankungen zu beurteilen.
Infektionskrankheiten wie beispielsweise eine Hepatitis in der Anamnese führen nicht prinzipiell zum Abbruch der Organspende, wenn eine adäquate und suffiziente Therapie eingeleitet wurde. Gleiches gilt für Patienten mit einer Sepsis, sofern die Kreislaufsituation stabilisiert werden konnte und keine multiresistenten Keime vorliegen.
Fazit: Voraussetzung für die indikationsnahe Behandlung von Patienten mit Organversagen ist die Berücksichtigung aller Möglichkeiten einer postmortalen Organspende in allen Krankenhäusern. Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Informations- und Öffentlichkeitsarbeit für die Bevölkerung und die Fachkreise intensiviert werden. Das Ziel, den wartenden Patienten ein Organ vermitteln zu können, ist nur erreichbar, wenn alle Beteiligten die Organspende als Gemeinschaftsaufgabe erkennen.
Priv.-Doz. Dr. med. Dietmar Mauer
Doris Gabel, Heiner Smit
Prof. Dr. med. Günter Kirste

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0505 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)
Emil-von-Behring-Passage, 63263 Neu-Isenburg
Telefon: 0 61 02/30 08-0, Fax: 0 61 02/30 08-1 88
 1.
Amtliche Begründung zum Transplantationsgesetz. Bundesdrucksache 13/4355, 16.04.1996.
 2.
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.): Repräsentativbefragung: forsa. Gesellschaft für Sozialforschung und statistische Analysen mbH. Die Organspende in der Bundesrepublik Deutschland. Köln 2001.
 3.
Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Jahresbericht der Region Mitte 2002, Neu-Isenburg 2003: 26–28.
 4.
Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Organspende – Eine gemeinsame Aufgabe. Neu-Isenburg, 2002; Kap 1–6.
 5.
Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Organspende und Transplantation in Deutschland 2003; Neu-Isenburg, Juli 2004.
 6.
Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz) BGBL I. Berlin 1997.
 7.
Gesundheitsministerkonferenz: Beschlüsse der 77. GMK; Punkt 8.1.: Gemeinschaftsaufgabe Organspende – Verbesserung der Organspendesituation. Berlin 17.–18.6.2004 (http://www.gmkonline.de/ _beschluesse/Protokoll_77-GMK.pdf).
 8.
Mauer D, Gabel D, Eisenreich S, Smit H: Organspende in Deutschland – Aktuelle Situation und Zukunftsperspektiven. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2003; 40: 538–548.
 9.
Mauer D, Nehammer N, Bösebeck D, Wesslau C: Die organprotektive Intensivtherapie bei postmortalen Organspenden. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2003; 40: 774–784.
10.
Muthny FA, Smit H, Molzahn M: Das Gespräch mit den Angehörigen plötzlich Verstorbener und die Bitte um Organspende. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2004; 41: 255–262.
11.
Schütt G, Schroeder P: Population attitudes toward organ donation in Germany. Transplantation Proceedings, 1993; 25, 3127– 3128.
12.
Verträge nach § 11 und 12 Transplantationsgesetz. BT-Druck Bonn 2000; 312-4090/10.
 1. Amtliche Begründung zum Transplantationsgesetz. Bundesdrucksache 13/4355, 16.04.1996.
 2. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.): Repräsentativbefragung: forsa. Gesellschaft für Sozialforschung und statistische Analysen mbH. Die Organspende in der Bundesrepublik Deutschland. Köln 2001.
 3. Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Jahresbericht der Region Mitte 2002, Neu-Isenburg 2003: 26–28.
 4. Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Organspende – Eine gemeinsame Aufgabe. Neu-Isenburg, 2002; Kap 1–6.
 5. Deutsche Stiftung Organtransplantation (Hrsg.): Organspende und Transplantation in Deutschland 2003; Neu-Isenburg, Juli 2004.
 6. Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (Transplantationsgesetz) BGBL I. Berlin 1997.
 7. Gesundheitsministerkonferenz: Beschlüsse der 77. GMK; Punkt 8.1.: Gemeinschaftsaufgabe Organspende – Verbesserung der Organspendesituation. Berlin 17.–18.6.2004 (http://www.gmkonline.de/ _beschluesse/Protokoll_77-GMK.pdf).
 8. Mauer D, Gabel D, Eisenreich S, Smit H: Organspende in Deutschland – Aktuelle Situation und Zukunftsperspektiven. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2003; 40: 538–548.
 9. Mauer D, Nehammer N, Bösebeck D, Wesslau C: Die organprotektive Intensivtherapie bei postmortalen Organspenden. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2003; 40: 774–784.
10. Muthny FA, Smit H, Molzahn M: Das Gespräch mit den Angehörigen plötzlich Verstorbener und die Bitte um Organspende. Intensivmedizin und Notfallmedizin 2004; 41: 255–262.
11. Schütt G, Schroeder P: Population attitudes toward organ donation in Germany. Transplantation Proceedings, 1993; 25, 3127– 3128.
12. Verträge nach § 11 und 12 Transplantationsgesetz. BT-Druck Bonn 2000; 312-4090/10.

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