WISSENSCHAFT

Chronischer Schmerz: Nur interdisziplinär behandelbar

PP 4, Ausgabe Februar 2005, Seite 79

Sonnenmoser, Marion

Der chronische Schmerz ist eine eigenständige Erkrankung, für die fehlender Organbefund und Verselbstständigung des Schmerzgeschehens typisch sind.

Akuter Schmerz warnt vor eintretenden Schäden und trägt damit zum Schutz der Gesundheit bei. Meistens hat er eine eindeutige Ursache und verschwindet wieder. Nicht so der chronische Schmerz. Er hat in der Regel seine Warnfunktion verloren und ist nicht mehr Krankheitssymptom, sondern eine eigenständige Erkrankung. Seine Ursachen sind vielfältig, und es gibt nur selten einen Organbefund. Physiologische Reaktionen und Verhalten können die Schmerzursache nicht beseitigen. Die Erfahrung ständiger Schmerzen, die nicht kontrolliert werden können, führt zu zahlreichen Veränderungen im Denken, Fühlen und Verhalten der Betroffenen. So sind beispielsweise dysfunktionale Denkmuster zu beobachten, die durch Selbstverbalisation verstärkt werden. Typisch sind etwa die Überbewertung von Schmerzerfahrung, deren gedankliche Vorwegnahme sowie das Einreden einer hoffnungslosen Lage. Im emotionalen Bereich tritt eine Verschlechterung der Stimmungslage auf, die sich bis hin zu Depressivität und Ängsten steigern kann. Mit solchen Gedanken und Gefühlen gehen Passivität und Rückzugsverhalten einher. Körperliche Aktivitäten werden ebenso vermieden wie soziale Zusammenkünfte. Diese Veränderungen führen schließlich zu einer Chronifizierung des Schmerzes, die nicht nur das Wohlbefinden, sondern auch die Berufsfähigkeit und die familiäre Situation der Betroffenen stark beeinträchtigt.
Chronischer Schmerz ist ein so komplexes Phänomen, dass ihm nicht allein mit Medikamenten oder chirurgischen Eingriffen beizukommen ist. Man trägt heute diesem Umstand Rechnung, indem man von einem biopsychosozialen Schmerzmodell ausgeht. Neben organischen Faktoren spielen darin die Vergangenheit und die gegenwärtige Situation des Patienten, seine Familie, das soziale Umfeld, belastende Ereignisse und andere psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle. Diese Faktoren beeinflussen sich wechselseitig. Sie können sowohl Ursache als auch Folge der chronischen Schmerzerkrankung sein und tragen zu ihrer Aufrechterhaltung oder Besserung bei. Entsprechend diesem theoretischen Hintergrund erfolgt die Schmerzbehandlung idealerweise interdisziplinär und multiprofessionell.
Psychopathologisierung vermeiden
Seit den 60er-Jahren folgen zahlreiche US-amerikanische Schmerzzentren und -kliniken dieser Maxime. Sie sind meistens in den medizinischen Bereich eingegliedert, wodurch eine Psychopathologisierung der Patienten ausbleibt. Die interdisziplinären Teams bestehen aus Ärzten verschiedener Fachgebiete, klinischen Psychologen und speziell ausgebildeten Schwestern. Darüber hinaus werden Physiotherapeuten, Beschäftigungstherapeuten, Ergotherapeuten, Biofeedbackassistenten und Sozialarbeiter einbezogen. Die Aufgabe der Ärzte besteht vorwiegend in der somatischen Diagnostik, der Planung und Kontrolle der physikalischen Therapie sowie der Analyse und Bestimmung der Medikation. Gelegentlich führen sie Interventionen wie etwa Nervenstimulation, Nervenblockaden und Akupunktur durch. Die Psychologen sind für die nichtmedizinische Diagnostik und für die Planung und Durchführung der kognitiv-behavioralen Anteile des Therapieprogramms zuständig. „Die Leitungsfunktion teilen sich in der Regel ein Arzt und ein Psychologe“, sagte Prof. Dr. Birgit Kröner-Herwig von der Universität Göttingen.
Um zur stationären Therapie in ein Schmerzzentrum aufgenommen zu werden, müssen die Patienten eine deutliche Veränderungsmotivation zeigen und dürfen nicht schmerzmittelabhängig sein. Die Schmerzen müssen länger als sechs Monate bestehen und das Leben des Betreffenden schwer beeinträchtigen. Sie sollten nicht durch invasive Eingriffe behandelbar sein. Schließlich sollte die Familie kooperationsbereit sein. Diese Kriterien wurden in den letzten Jahren sogar noch verschärft, mit dem Erfolg, dass die Drop-out-Quoten deutlich sanken.
Übergeordnete Ziele der interdisziplinären Schmerztherapie bestehen darin, Gesundheitsverhalten zu stärken, Krankheitsverhalten zu löschen und einen adäquaten Umgang mit dem Schmerz zu vermitteln. Darüber hinaus wird angestrebt, die Aktivität des Patienten zu verstärken, seine körperliche Ausdauer und Belastbarkeit zu verbessern und zugleich das Schon- und Ruheverhalten abzubauen. Zu den Therapiezielen zählt außerdem das Erlernen schmerzreduzierender Strategien, etwa durch den Einsatz von Entspannungsverfahren wie progressive Relaxation oder EMG-Feedback. Zudem werden in den Programmen die Reduktion von Schmerzmitteln auf das mögliche Minimum, der Transfer in den Alltag und die Wiederherstellung häuslicher, beruflicher und sozialer Aktivitäten angestrebt. Neben den operanten, am Verhalten orientierten Methoden werden auch kognitive Verfahren eingesetzt. Sie dienen dazu, die Verarbeitung und Bewertung des Schmerzes zu modifizieren. Die Patienten erhalten Informationen über den chronischen Schmerz, beispielsweise in Form von schriftlichen Materialien, Vorträgen und Videofilmen. Sie werden angeleitet, dysfunktionale Strategien und Denkweisen zu entdecken und Alternativen zu erarbeiten. Darüber hinaus erlernen sie Techniken, mit denen sie das Schmerzerleben direkt beeinflussen können, etwa Ablenkung, kognitive Umstrukturierung und imaginative Verfahren.
In begrenztem Umfang spielen neben kognitiv-behavioralen Verfahren auch psychoanalytische und -dynamische Ansätze bei der Schmerzbehandlung eine Rolle. Sie unterscheiden sich von kognitiv-behavioralen Ansätzen vor allem dadurch, dass sie nicht primär auf eine Schmerzreduktion zielen, sondern die intrapsychischen Aspekte der Symptombildung aufzudecken suchen. Schmerz wird dabei unter anderem als misslungener Versuch einer körpersprachlichen Botschaft, als Bindungs- und Beziehungsstörung oder als dissoziierte Folge traumatischer Erlebnisse betrachtet. Inhaltlich geht es um die Differenzierung zwischen körperlichem Schmerz, erwünschten und unerwünschten Effekten und Veränderungen bisheriger Beziehungs- und Interaktionsmuster. Die wenigen Wirksamkeitsstudien lassen darauf schließen, dass psychodynamische Psychotherapie ein effizientes Verfahren ist, insbesondere wenn eine somatoforme Schmerzstörung vorliegt.
Eine große Zahl von Outcomestudien belegt die kurz- und langfristige Verbesserung schmerzrelevanter Variablen durch multidisziplinäre Schmerztherapie. Besondere Erfolge werden bei der Verringerung des Einsatzes von Schmerzmitteln und bei der Steigerung der körperlichen Aktivität verzeichnet. Deutlich verbessern sich auch körperliche Belastbarkeit, Ausdauer, Mobilität und Flexibilität. Die subjektive Beeinträchtigung sowie Hilfs- und Hoffnungslosigkeit verringern sich, und ein Teil der Patienten erreicht sogar wieder die Arbeitsfähigkeit.
In Deutschland gibt es im Vergleich zu den USA relativ wenige spezifische Schmerzbehandlungsinstitutionen. Behandlungsangebote machen unter anderem Schmerzzentren an Universitätskliniken, die größtenteils den Anästhesieabteilungen zugeordnet sind und neben der ambulanten auch stationäre Therapien durchführen. Darüber hinaus gibt es spezialisierte Schmerzkliniken, Rehabilitationskliniken sowie psychosomatische Kliniken, die überwiegend stationär behandeln. Die Behandlung in diesen privaten Kliniken basiert nicht immer auf einem biopsychosozialen Schmerzmodell. Auch eine multiprofessionelle Behandlung ist nicht die Regel. Schmerztherapie bieten außerdem einige Ärzte mit der Zusatzausbildung „Spezielle Schmerztherapie“. Sie praktizieren zumeist in ihrem ursprünglichen Fachgebiet und haben sich einzelnen medizinischen Interventionen oder speziellen Schmerzsyndromen verschrieben. Bislang haben sich nur wenige Praxisgemeinschaften etabliert, in denen niedergelassene Schmerztherapeuten und schmerztherapeutisch weitergebildete Psychotherapeuten ein Behandlungsteam bilden. Häufiger findet sich eine mehr oder minder lose Form der Zusammenarbeit im Sinne des gegenseitigen Überweisens und Konsultierens.
Unbefriedigende Versorgung in Deutschland
Obwohl die Zahl der schmerztherapeutisch ausgebildeten Psychotherapeuten und Ärzte wächst, ist sie immer noch viel zu gering, um den Bedarf zu decken. Laut der Europäischen Schmerzstudie 2003 leidet jeder sechste Erwachsene in Deutschland unter chronischen Schmerzen. Diesen 13 Millionen Betroffenen stehen kaum mehr als 1 000 Schmerzspezialisten gegenüber. Die Mehrzahl der Behandlungsversuche bei chronischen Schmerzsyndromen findet daher immer noch meist in der Praxis des Allgemeinmediziners, des Internisten oder des Orthopäden statt. Dort werden zur Schmerzlinderung meistens Analgetika, Psychopharmaka und passive Maßnahmen, wie Massagen, Bestrahlungen, Bäder und Physiotherapie, verordnet. Inwieweit diese einseitig somatisch ausgerichteten Maßnahmen zum Erfolg führen, ist nicht genau bekannt. Die unbefriedigende Versorgungssituation in Deutschland führt dazu, dass die Betroffenen damit rechnen müssen, jahrelang auf einen Behandlungsplatz zu warten, von Arzt zu Arzt weitergereicht und nicht nach dem neuesten Erkenntnisstand behandelt zu werden.
Die Hirnforschung hat in den letzten Jahren erheblich dazu beigetragen, chronischen Schmerz besser zu verstehen. So weiß man zum Beispiel, dass Schmerz mittlerweile in einem ausgedehnten kortikalen Netzwerk verarbeitet wird. Daran sind unter anderem die primären und sekundären somatosensorischen Kortizes, der insuläre Kortex und der vordere zinguläre Kortex (ACC) beteiligt. Man hat außerdem herausgefunden, dass mit dem Schmerz plastische Veränderungen in unterschiedlichen kortikalen Arealen einhergehen. Bei chronischen Schmerzen tritt über längere Zeit eine unangenehme verhaltensrelevante Stimulation auf, die unter anderem zu einer Vergrößerung der kortikalen Repräsentation von Schmerz und zu Sensitivierung führt. Dies äußert sich in Schmerzüberempfindlichkeit und in der Wahrnehmung nicht schmerzhafter Reize als schmerzhaft. „Außerdem ist davon auszugehen, dass sich ein kortikales somatosensorisches Schmerzgedächtnis bildet“, erklärte Prof. Dr. Herta Flor vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI), Mannheim. Das Schmerzgedächtnis unterliegt mit der Zeit einer eigenen Dynamik. Beispielsweise können Schmerzgedächtnisspuren auch ohne stimulierende Reize zu Schmerzen führen, weil die erweiterte kortikale Repräsentationszone mit einer höheren Empfindlichkeit einhergeht. Erschwerend kommt hinzu, dass das Schmerzgedächtnis nur schwer zugänglich ist. Die Umbauprozesse im Gehirn, die durch chronischen Schmerz ausgelöst werden, können kaum bewusst verarbeitet werden, weshalb sie auch schwer zu beeinflussen sind. Patienten mit chronischen Schmerzen mangelt es zudem an Extinktion in der kortikalen Verarbeitung, was dazu führt, dass eine konditionierte Schmerzantwort nicht vollständig gelöscht wird.
Die kortikale Repräsentation von Schmerz ist jedoch durch assoziative Lernprozesse beeinflussbar, zum Beispiel durch operantes Lernen, bei dem Schmerz durch positive oder negative Verstärkung aufrechterhalten wird. Das bedeutet, dass implizite Gedächtnisspuren und das bestehende Schmerzgedächtnis durch psychologische Prozesse wie Konditionierung und Aufmerksamkeit beeinflusst werden können. Eine Reihe von Methoden eignen sich dazu, um Reorganisationsprozesse, die chronische Schmerzen im Gehirn auslösen, zu verhindern oder rückgängig zu machen. Neben pharmakologischen Interventionen wie der Verwendung von NMDA-Rezeptor-Antagonisten oder GABA-Agonisten bieten sich verhaltensorientierte Maßnahmen an, die die betroffenen Hirnregionen durch sensorisches Feedback beeinflussen können, wie etwa EMG-Biofeedback. Auch verhaltenstherapeutische Interventionen erscheinen geeignet. Bisher gibt es zwar noch kaum Nachweise, dass sich diese Verfahren tatsächlich auf die kortikale Reorganisation beim Menschen auswirken, doch künftig könnten Erkenntnisse aus der Hirnforschung zu Behandlungsfortschritten beitragen. Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Adressen:
Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung e.V. (DGPSF); Internet: www.dgpsf.de, E-Mail: pst@dgpsf.de
Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS); Internet: www.dgss.org, E-Mail: info@dgss.org, Telefon: 0 67 42/80 01-21
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie e.V. (DIVS); Internet: www.divs-ev.de/
Psychologische Schmerztherapie-Zusatzausbildung PSt-ZA; Internet: www.pst-za.de
Algesiologiezertifikat der DGSS (verbandsinterne Qualifikation); Internet: www.dgss.org, www.dgss.org/neu/Zertifikate.asp
Schmerztherapeutenliste; Internet: www.dgpsf.de/Psychologische_Schmerztherapeu/psychologische_schmerztherapeu.html

Literatur
1. Basler HD, Franz C, Kröner-Herwig B, Rehfisch H: Psychologische Schmerztherapie. Berlin: Springer 2004.
2. Egle U, Hoffmann S, Lehmann K, Nix W: Handbuch Chronischer Schmerz. Stuttgart: Schattauer 2003.
3. Ploner M, Schnitzler A: Kortikale Repräsentation von Schmerz. Der Nervenarzt 2004; 10: 962–969.
4. Schiepek G: Neurobiologie der Psychotherapie. Stuttgart: Schattauer 2003.

Informationen zur Fort- und Weiterbildung
Um Schmerztherapie durchzuführen, benötigen Ärzte und Psychotherapeuten eine Zusatzausbildung. Anerkannte Weiterbildungskurse bieten unter anderem die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS), die Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung e.V. (DGPSF) und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie e.V.
(DIVS). Ärzte können die Zusatzbezeichnung
„spezielle Schmerztherapie“ und die Anerkennung
als „Algesiologe DGSS“ erwerben. Für Psychotherapeuten und Ärzte wird darüber hinaus eine
Zusatzausbildung/Fortbildung in psychologischer Schmerztherapie von DGSS und DGPSF angeboten. Das Zertifikat „spezielle psychologische Schmerztherapie“ wird nach Abschluss der Psychotherapie- beziehungsweise Facharztausbildung vergeben.
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