Europäische Dienstleistungsrichtlinie: Bereitschaft zum Einlenken

Vertragsärzte sehen massive Probleme im grenzenlosen europäischen Wettbewerb.

Bei kaum einer Richtlinie gab und gibt es so viel Anlass zu Diskussionen wie bei der Dienstleistungsrichtlinie. Seitdem die heiße Phase des Gesetzgebungsverfahrens Anfang letzten Jahres mit den Beratungen in den verschiedenen Ausschüssen des Europaparlaments (EP) begonnen hat, versuchen sich der konservative und der linke Flügel des EP abwechselnd die Meinungsführerschaft streitig zu machen.
Der Riss geht dabei auch quer durch Europa. Während die alten Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU), allen voran Deutschland und Frankreich, aufgrund der Liberalisierung der Dienstleistungsmärkte Dumping-Löhne und das Aufweichen der hohen Standards beim Gesundheits- und Sozialschutz befürchten, käme den ost- und mitteleuropäischen EU-Ländern der zusätzliche Wettbewerb nur gelegen. Aber auch zahlreiche Interessenvertreter, darunter Verbände und Standesorganisationen der deutschen und europäischen Ärzteschaft, haben wiederholt Bedenken an Detailregelungen des Kommissionsvorschlags angemeldet.
Wie es derzeit aussieht, könnte sich das Blatt zugunsten der Kritiker wenden. Binnenmarktkommissar Charlie McCreevy aus Irland hat jedenfalls die Bereitschaft signalisiert, den derzeitigen Entwurf nachzubessern. Zunächst einmal ist aber das EP am Zuge, das voraussichtlich im Herbst die erste Lesung des Entwurfs abschließen wird.
Streit um Herkunftslandprinzip
Die Debatte wird sich dabei vor allem um das Herkunftslandprinzip drehen, das die Kommission als „Herz“ der Richtlinie bezeichnet. Diese Vorschrift soll Ärzten, Pflegekräften und allen anderen Dienstleistern, die nur für einen vorübergehenden Zeitraum im EU-Ausland arbeiten wollen, garantieren, dass sie ihre Leistungen zu den Vorschriften ihres Heimatlandes anbieten dürfen.
Die Mehrheit der in der PSE-Fraktion versammelten europäischen Sozialisten sieht hierin die Gefahr einer schleichenden Aushöhlung der medizinischen und sozialen Qualitätsstandards zulasten der Versicherten und Verbraucher. „Da das Herkunftslandprinzip einen fairen Wettbewerb verhindert und das von der Kommission selbst geforderte hohe Gesundheits- und Sozialschutzniveau innerhalb der gesamten EU gefährdet, können wir der Richtlinie so nicht zustimmen“, erklärt die zuständige Berichterstatterin im EP, Evelyne Gebhardt aus Deutschland. Für sie und ihre Mitstreiter gibt es daher nur eine Lösung: Entweder muss für den Gesundheitsbereich eine Ausnahmeregelung gelten, oder es müssen europaweit einheitliche Mindeststandards her.
Die Christdemokraten hingegen beurteilen auch für die Gesundheitsberufe die Lage weniger dramatisch. „Wir dürfen nicht vergessen, dass es auch noch die Berufsanerkennungsrichtlinie gibt, bei der das Bestimmungsland gilt, also das Recht des Landes, in dem sich jemand niederlassen will“, stellt der Europaabgeordnete Joachim Wuermeling (CSU) klar. Das Herkunftslandprinzip bezieht sich somit nur auf die vorübergehende Dienstleistungserbringung. Um jedoch für Rechtsklarheit zu sorgen, schlägt Wuermeling vor, eine Positivliste für diejenigen Dienstleistungsbereiche zu erstellen, für die das Herkunftslandprinzip gelten soll. Das Gesundheitswesen komplett aus dem Geltungsbereich der Dienstleistungsrichtlinie herauszunehmen, hält er für überzogen, da eine Marktöffnung für Ärzte und Angehörige anderer Gesundheitsberufe nicht nur Nachteile mit sich bringen wird. „Im Gegenteil“, so Wuermeling, „für den privatmedizinischen Bereich beispielsweise bieten sich durch die Richtlinie auch zahlreiche Marktchancen im Ausland, insbesondere in Ländern, in denen es Kapazitätsengpässe gibt.“ Gleichwohl räumt er ein, dass er ebenso wie andere Vertreter der Christdemokraten im Europaparlament die Bedenken der Vertragsärzte im Hinblick auf eine Liberalisierung des sozialversicherungsrechtlich geregelten Gesundheitssystems nachvollziehen kann. So ist auch aus Sicht der Christdemokraten eine Inländerdiskriminierung von in Deutschland niedergelassenen Kassenärzten aufgrund des stark reglementierten deutschen Sozialversicherungssystems nicht auszuschließen. „Deshalb werden wir uns im weiteren Gesetzgebungsverfahren dafür stark machen, dass die für die Zulassung zur Gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Qualitätskriterien nicht unterlaufen werden“, verspricht der gesundheitspolitische Sprecher der Fraktion, Dr. Andreas Schwab.
Es bleibt weiter spannend, für welche Option sich die Parlamentarier letztlich aussprechen werden – für eine Ausnahmeregelung für das gesamte Gesundheitswesen oder für eine eingeschränkte Liberalisierung im Hinblick auf die Sozialversicherungssysteme. Danach geht der Ball zunächst an den EU-Ministerrat, der im Rahmen des Mitentscheidungsverfahrens ein gewichtiges Wort mitzureden hat. Erst dann wäre die Kommission wieder am Zuge.
Für eine Herausnahme des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Geltungsbereich der Dienstleistungsrichtlinie hat sich unterdessen Ende März die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) gemeinsam mit
den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen ausgesprochen. Zwar begrüße man grundsätzlich, dass mit der Richtlinie die grenzüberschreitende Dienstleistungsausübung erleichtert werden solle. Der Entwurf in seiner derzeitigen Fassung hebele jedoch die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation ihres Gesundheitswesens aus und führe zu großer Rechtsunsicherheit, heißt es in einer Stellungnahme. KBV und Kassen befürchten zum einen, dass sämtliche innerstaatlichen Genehmigungsverfahren zur Kosten- und Mengensteuerung sowie zur Qualitätssicherung in den Anwendungsbereich der Richtlinie fallen und damit überprüft und gegebenenfalls abgeschafft oder angepasst werden müssen. Zum anderen warnen sie vor den Folgen des Herkunftslandprinzips für das Gesundheitswesen. Ärzten oder Angehörigen anderer Gesundheitsberufe, die vorübergehend beispielsweise in Deutschland arbeiten wollen, wäre es dann gestattet, ihre Leistungen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abzurechnen, ohne einen entsprechenden Vertrag oder eine Zulassung zu haben. Auch im Hinblick auf Inhalt und Qualität der Leistungen oder Haftungsregeln unterlägen sie nur den Rechtsvorschriften ihres Herkunftslandes. Ärzten und Pflegekräften in Deutschland drohten dadurch erhebliche Wettbewerbsnachteile, während sich die Patienten nicht länger auf einheitliche Qualitäts- und Haftungsregelungen verlassen könnten. „Solche Eingriffe in die im EG-Vertrag verbürgte mitgliedstaatliche Gestaltungshoheit im Gesundheitswesen sind nicht nur unverhältnismäßig“, heißt es in der Stellungnahme von KBV und Kassen, „sie würden auch sämtliche nationalen Mengen-, Kostensteuerungs- und Qualitätssicherungselemente im Gesundheitswesen des Aufnahmemitgliedstaates ins Leere laufen lassen.“ Die finanzielle Stabilität und die Funktionsfähigkeit der nationalen Gesundheitssysteme stünden damit infrage.
Ganz dem Wettbewerb verschließen will man sich jedoch auch nicht. Die KBV sieht ähnlich wie der Europaabgeordnete Joachim Wuermeling durchaus die Möglichkeiten, die eine Liberalisierung der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung mit sich bringen kann. „Die Briten beispielsweise sind dafür, das ganze Gesundheitswesen aus der Richtlinie auszunehmen. Wir sehen das differenzierter. Wir dürfen nicht nur die Risiken im Auge haben“, betonte KBV-Vorstandsmitglied Ulrich Weigeldt im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Die Perspektiven des Wachstumsmarkts Gesundheit „wollen wir gar nicht verschlossen haben“, bestätigte der KBV-Vorsitzende Dr. med. Andreas Köhler. In Europa gelte das deutsche Gesundheitswesen als qualitativ hochwertig, sodass man den Wettbewerb nicht fürchten müsse. „Hier gibt es Märkte zu erschließen. Auch niedergelassene Ärzte könnten gleichermaßen wie Krankenhäuser EU-Bürger versorgen“, sagte der KBV-Vorsitzende am Rande eines Gesprächs mit Abgeordneten des Europaparlaments in Brüssel. „Wichtig ist uns allerdings, die vertragsärztliche Versorgung, wie sie durch das SGB V definiert ist, einer besonderen Betrachtung zuzuführen“, schränkte er den Wettbewerbsgedanken ein.
Die Dienstleistungsrichtlinie dürfe in Deutschland nicht zu einer Inländerdiskriminierung führen, die so weit gehen könnte, dass sie das gesamte System von Bedarfsplanung, Sicherstellung und Kollektivvertrag sprenge. Dasselbe gelte für Qualifikationsanforderungen. „Warum soll ein deutscher Gastroenterologe nur dann koloskopieren dürfen, wenn er 200 Untersuchungen im Jahr nachweist und ein französischer nicht?“ fragte Köhler.
Wachsender Einfluss Europas
Bei ihrem Antrittsbesuch in Brüssel sind die beiden KBV-Vorstände mit ihrer Position bei Parlamentariern, die so denken wie Andreas Schwab oder Joachim Wuermeling, auf offene Ohren gestoßen. „Wir haben diese kritischen Punkte sehr konstruktiv diskutiert“, betonte Köhler. Auf keinen Fall könnten es die Kassenärzte aber hinnehmen, dass auch im Gesundheitswesen das Herkunftslandprinzip gelte. „Das ist auch eine Frage der Patientensicherheit. Denn, wie kann beispielsweise ein italienischer Arzt, der vorübergehend in Deutschland tätig wird, von Italien aus kontrolliert werden?“ so Köhler.
Das Beispiel Dienstleistungsrichtlinie zeigt, wie groß der Einfluss Europas auf die Gesundheitspolitik in Deutschland bereits ist. Das erklärt das Engagement der KBV in Brüssel. „Die nachfolgenden Ärztegenerationen werden ein Arbeitsfeld vorfinden, das maßgeblich von den Diskussionen und Prozessen in der EU bestimmt wird“, sagte Köhler. „Wenn wir das deutsche System der Gesetzlichen Krankenversicherung dauerhaft stabil halten und den Arztberuf wieder attraktiver gestalten wollen, müssen wir uns hier und heute mit EU-Politik befassen.“ Gegebenenfalls müsse man dafür auch die Repräsentanz der KBV in Brüssel weiter ausbauen.
Petra Spielberg, Heike Korzilius