Informationstechnologie: Große Lösung oder moderate Innovation

Ein Beitrag zur Diskussion um den Telematikeinsatz im Gesundheitswesen
Volker Paul, Bertram Bresser

Warum widersetzt sich der Bereich des Gesundheitswesens bisher einer durchgängigen Einführung moderner IT-Werkzeuge? Diese Frage wird – mehr oder weniger polemisch – immer wieder diskutiert. Nun ist es ja bei weitem nicht so, dass das Gesundheitswesen eine totale IT-Brache ist. Seit 1990 haben PCs Einzug in Arztpraxen gehalten, und die überwiegende Mehrheit der Arztpraxen nutzt elektronische Verwaltungssysteme – zumindest für die Dokumentation zur Abrechnung der Leistungen. Warum werden also weitergehende Vorteile der IT nicht ausgeschöpft?
Hindernisse
Einer der Gründe ist, dass ein großer Teil der Ärzte Neuerungen erst einmal zurückhaltend aufnimmt, denn die Anwendung nicht erprobter und für absolut verlässlich befundener Methoden kann – bezogen auf medizinische Behandlung oder Betreuung – fatale Folgen haben.
Ein anderer Aspekt ist der Datenschutz. Nicht nur, dass elektronische Daten, wenn man ihrer habhaft werden kann, wesentlich leichter auszuwerten sind. Die Komplexität der Softwareprodukte bietet böswilligen Angreifern immer mehr Möglichkeiten, um Schwachstellen unterschiedlicher Systemebenen für ihre Zwecke zu missbrauchen und damit Kontrolle über fremde Rechner und vertrauliche Daten zu erlangen.
„Der Einsatz moderner IT spart immer etwa 20 Prozent Kosten.“ Mit diesem „Erfahrungswert“ argumentieren IT-Manager aus der Industrie, Unternehmensberater und manche Optimisten. Dass eine kostendämpfende Wirkung im Gesundheitswesen auch tatsächlich eintreten kann, ist jedoch bisher als reines Glaubensbekenntnis einzustufen. Das Gesundheitswesen lässt sich kaum mit anderen Wirtschaftsbereichen vergleichen, in denen die Manager der Großindustrie ihre Erfahrungen gesammelt haben. Es wird gebildet aus mehreren Hunderttausend Einzelunternehmen allein auf Leistungserbringerseite. Die Akteure haben unterschiedliche wirtschaftliche Positionen und damit zum Teil sehr individuelle ökonomische Randbedingungen zu berücksichtigen. Mit einer „volkswirtschaftlichen“ Einsparung – wenn sie denn tatsächlich erreichbar wäre – gehen nicht automatisch auch betriebswirtschaftliche Einsparungen bei allen Beteiligten einher. Vielmehr ist es bei den meisten der bisher untersuchten Prozesse so, dass Aufwand (Investitionen und Arbeit) und Nutzen in der Regel bei verschiedenen Stellen anfallen. Bei der sektoralen Organisation des Gesundheitswesens hat sich bisher kein Weg gefunden, dass eingesparte Aufwände zumindest teilweise auch denen zugute kommen, die dafür neuen Aufwand treiben müssen. Hier liegt einer der wesentlichen Gründe, warum viele gute Ansätze, auch tragfähige technische Lösungen, bisher keine breitere Akzeptanz gefunden haben.
Durch Definition einheitlicher Formate, Schnittstellen und Datenstrukturen muss dafür gesorgt werden, dass beispielsweise das von Arzt A ausgestellte (elektronische) Rezept in Apotheke B auch gelesen werden kann. Ob dazu weltweit einheitliche Standards notwendig sind, ist allerdings eine andere Frage. Vor allem ist fraglich, ob diese Standards unabhängig und vor realen Lösungen festgeschrieben werden müssen. In vielen Bereichen hat es sich als praktikabel erwiesen, durch Selektion real existierender Schnittstellen, Formate et cetera, gegebenenfalls durch Harmonisierung und Verallgemeinerung, solche Normen zu definieren. Normen und Standards sind also wichtig, allein mit ihrem Fehlen lässt sich aber die mangelnde Akzeptanz von IT im Gesundheitswesen nicht begründen.
Bisher war der Gesundheits-IT-Markt für IT-Großunternehmen relativ uninteressant. Mehrere Hunderttausend Kleinunternehmer mit hohem Pflegeaufwand, sehr kostenbewusst und dabei mit sehr individuellen Ansprüchen – diesen Markt hat man lieber einigen Hundert Klein- und mittelständischen Unternehmen überlassen, die nahe am Kunden arbeiten konnten. Die politischen Entscheidungen der Bundesregierung haben einigen Unternehmen aber die Fata Morgana eines „Herkules“-Projekts oder eines „Toll Collect“-Deals erscheinen lassen, und plötzlich geben sich die Industriemagnaten im Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) die Klinken in die Hand. Dann wird vom Einsparpotenzial geredet, von Vereinheitlichung und der großen „Plattform“ für alles. Nur so kann ein IT-Großunternehmen sicher sein, ein lohnendes Stück des visionären Kuchens zu ergattern.
Im IT-Bereich gilt alles als veraltet, was älter als zwei oder drei Jahre ist. Ob allerdings die neueste Entwicklung auch immer die ist, die man unter Alltagsbedingungen sofort einsetzen sollte, darüber wird nur wenig nachgedacht. Es gibt funktionierende Lösungen, die auch mit älteren „Primärsystemen“ – der Software bei den Endanwendern – arbeiten können. Allerdings nicht im Sinne der großen Superlösung, sondern im Sinne ausbaufähiger Teillösungen.
Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz hat die Bundesregierung den Anstoß zu einer Serie großer Projekte gegeben, die sich mit dem Aufbau einer flächendeckenden IT-Infrastruktur für das Gesundheitswesen befassen. Träger dieser Projekte ist teilweise die Bundesregierung, wie beim im Herbst 2003 gestarteten „bit4Health“-Projekt, teilweise aber auch die Selbstverwaltung. Von dieser wurde im Sommer 2003 ein „Planungsauftrag“ zur Einführung einer IT-Lösung für ein elektronisches Rezept und eine elektronische Arztbrief-Übermittlung erteilt.
Komplementäre Projekte
Die Aufgaben der beiden Projekte sollten komplementär sein, entsprechend den gesetzlich geregelten Zuständigkeiten der Auftraggeber. Hier gibt es allerdings einen erheblichen Interpretationsspielraum. Während das BMGS als Legislative für die Schaffung von Rahmenbedingungen und gegebenenfalls die Vorbereitung entsprechender gesetzgeberischer Maßnahmen zuständig ist, muss die Selbstverwaltung als Exekutive Vorgaben für die praktische Umsetzung machen und die organisatorischen Voraussetzungen für die Einführung entsprechender Lösungen schaffen.
Aufgabe des staatlich geförderten Projektes sollte es sein, einen Rahmen für eine Architektur einer Telematikplattform zu definieren. Entsprechend den Anforderungen aus der Gesundheitsversorgung liegt es dann in der Zuständigkeit der Selbstverwaltung und von dort initiierter Projekte, diesen „Bebauungsplan“ mit konkreten Bauplänen in Form von Lastenheften und Spezifikationen zu füllen. Die inhaltliche Ausgestaltung der Projekte orientiert sich an dieser Abgrenzung allerdings nur bedingt. Dafür gibt es zwei wesentliche Gründe:
- Die Organe der Selbstverwaltung haben in einem über Jahrzehnte andauernden Selbstfindungsprozess untereinander eine komplizierte Balance gefunden, die den Interessenunterschieden der beteiligten Gruppen Rechnung trägt. Dazu gehören Regelungsmechanismen, die es ermöglichen, auf Veränderungen der Gesamtsituation angemessen zu reagieren. Aufgrund der Komplexität der Gesamtstruktur müssen diese Regelmechanismen aber zwangsläufig sehr behutsam greifen, um ungewollte Effekte auszuschließen oder rechtzeitig zu erkennen. Die Politik ihrerseits hat ein vitales Interesse an einer möglichst schnellen Umsetzung der geplanten Änderungen. So versucht das BMGS, die Entscheidungsfindung bei der Selbstverwaltung zu beschleunigen, und dehnt deshalb den Inhalt der staatlichen Projekte auch auf Aufgaben aus, die eigentlich Aufgabe der Selbstverwaltung sein sollten.
- Ein anderer Einflussfaktor sind massive Marktinteressen der IT-Großindustrie. Diese wittert in der Gesundheits-IT einen Milliarden-Markt. Um eine Planungssicherheit zu erreichen, drängen die Lobbyisten dieser Unternehmen die Politik dazu, wesentlich detailliertere Vorgaben für die zu errichtende Telematikplattform zu machen, als dies der beschriebenen Aufgabenteilung entspricht. Gestützt wird dies zusätzlich durch einen politischen Trend, die Zuständigkeiten der Selbstverwaltung künftig drastisch zu verringern. Wenngleich die Konsequenzen im Fall einer solchen Entwicklung noch nicht absehbar sind, verstärkt diese Aussicht die Hoffnung der Industrie auf weitere – zum Beispiel von Rechenzentren der Selbstverwaltung – zu „erbende“ Geschäftsfelder, was wiederum die Intensität der Lobbyarbeit verstärkt.
Diese brisante Situation hat dazu geführt, dass die Selbstverwaltung beim Aufsetzen eines eigenen Umsetzungsprojekts in der logischen Folge von bit4Health einem erheblichen Druck durch das Ministerium (und die Industrie) ausgesetzt war. Das Kooperationsprojekt zwischen dem Planungsbüro protego.net der Selbstverwaltung und der Fraunhofer-Gesellschaft ist unter diesem Druck entstanden, bearbeitet und letztlich auch in seinen Ergebnissen dadurch beeinflusst worden.
Neuer Anlauf
Zurzeit vollzieht sich ein Neuanlauf, zu dem die Selbstverwaltung eine Betriebsgesellschaft (gematik gGmbH) zur Wahrnehmung der Aufgaben gegründet hat und zu dem drei Fraunhofer-Institu-
te im Auftrag des BMGS versuchen, in Zusammenarbeit mit der Industrie die Arbeiten voranzutreiben. Wie die Selbstverwaltung die dabei entstehenden Lösungen als verordneten „Staffelstab“ aufnehmen wird, bleibt abzuwarten.
Neben und zum Teil bereits lange vor den staatlich verordneten Aktivitäten gab und gibt es eine Reihe kleinerer Lösungsansätze, die sich mit der telematischen Unterstützung von Prozessen der Gesundheitsversorgung befassen. Beispiele sind die PaDok/D2D-Entwicklung (Software-Module der Fraunhofer-Gesellschaft IBMT St. Ingbert, die mehrere Kassenärztliche Vereinigungen einsetzen), VCS (VDAP Communication Standard des Verbandes Deutscher Arztpraxis-Softwarehersteller) und internetbasierte Gesundheitsakten verschiedener Anbieter. Die „Großprojekte“ tendieren in ihren Konzepten weitgehend zu einer Substitution vorhandener Strukturen durch neue, flächendeckende Lösungen. Eine solche Lösung wird sich aber nur im Rahmen einer grundlegenden Reform des Gesundheitswesens umsetzen lassen, die weit tiefgreifender ausfallen müsste, als die bisher gesetzlich verankerten kosmetischen Korrekturen. Die kleineren Lösungen stehen für moderate Innovation, allmähliche Migration und weitgehende Beibehaltung der grundsätzlichen Funktionsmechanismen des Gesundheitswesens im Zusammengehen mit den Akteuren. Welche der beiden Entwicklungen sich durchsetzen wird, werden die nächsten zwei Jahre zeigen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 882–884 [Heft 13]

Anschrift für die Verfasser:
Dr.-Ing. Volker Paul
Fraunhofer-Institut Biomedizinische Technik
Ensheimer Straße 48, 66386 St. Ingbert