TOP IV - Krankheit und Armut: Bis zu sieben verlorene Jahre

Der Deutsche Ärztetag forderte die Bundesregierung auf, Zuzahlungen für Arme sowie Kinder und Jugendliche abzuschaffen und ihre gesundheitliche Versorgung zu verbessern.

Ein Spaziergang durch den Berliner Stadtteil, in dem sich der Tagungsort des 108. Deutschen Ärztetages befand, war geeignet, den Delegierten das Schwerpunktthema „Armut und Krankheit“ zu verdeutlichen. Neukölln ist geprägt von einer extrem hohen Arbeitslosenquote und Menschen mit sehr niedrigem Einkommen. Armut und Arbeitslosigkeit aber führen zu erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten und einem erhöhten Bedarf an ärztlicher Versorgung. Dies belegen zahlreiche Studien: Eine durchschnittlich um bis zu sieben Jahre geringere Lebenserwartung haben arme Menschen gegenüber Wohlhabenden. Ihr Risiko, schwer zu erkranken, vorzeitig zu versterben, einen Unfall zu erleiden oder von Gewalt betroffen zu sein, ist in jeder Lebensphase etwa doppelt so hoch.
Viele Ärztinnen und Ärzte erleben in der täglichen Praxis, dass Armut und Arbeitslosigkeit krank machen. Um dieser Tendenz zu begegnen, müssten zusätzliche Finanzierungsmöglichkeiten für das Gesundheitssystem erschlossen werden, forderten deshalb die Delegierten des 108. Deutschen Ärztetages. Eine ausschließliche Koppelung der Finanzierung des Gesundheitswesens an das Arbeitseinkommen werde der derzeitigen Situation nicht mehr gerecht, betonte Rudolf Henke, Vorsitzender des Ausschusses Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation der Bundesärztekammer (BÄK). Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt zeigten unmittelbare Auswirkungen auf die im Gesundheitswesen verfügbaren Ressourcen. Der Präsident der gastgebenden Berliner Ärztekammer, Dr. med. Günther Jonitz, hatte bereits in seiner Eröffnungsrede auf die drei notwendigsten Ziele hingewiesen: „Arbeit, Arbeit und nochmals Arbeit.“
Mit dem Thema Armut beschäftigt sich die Ärzteschaft schon lange. Es zu einem Schwerpunkt eines Ärztetags zu machen, forderten im Jahr 2002 die Delegierten der Landesärztekammer Hessen beim 105. Deutschen Ärztetag. Ausschlaggebend sei die Zuspitzung der Situation durch die Gesundheitsreform gewesen, sagte Dr. med. Cornelia Goesmann, Vorsitzende der Akademie für Allgemeinmedizin. Durch Praxisgebühr und Zuzahlungsregelungen für Arzneimittel, Heilmittel und Krankenfahrten würden Gesundheitsleistungen von Armen deutlich weniger in Anspruch genommen. Dies betreffe überraschenderweise auch Impfungen und Vorsorgeleistungen, die zuzahlungsfrei sind. Zudem verschlechtere sich der Gesundheitszustand von Obdachlosen und psychisch Kranken zunehmend. Sie seien nicht in der Lage, Zuzahlungen zu nötigen Medikamenten zu leisten oder Belege für den Befreiungsantrag zu sammeln. Besorgniserregend sei auch die schlechte Versorgung von Armen mit selbst zu zahlenden Brillen und Zahnersatz. „Unsere Obdachlosensprechstunden werden zunehmend von anderen mittellosen Bevölkerungsgruppen aufgesucht, da es sich herumgesprochen hat, dass es Medikamente dort umsonst gibt“, berichtete die Allgemeinmedizinerin aus Hannover. Bei ihren Hausbesuchen treffe sie immer häufiger auf Patientinnen und Patienten, die in ihrer Haushaltsführung verwahrlosen, weil sie erheblich früher aus stationärer Behandlung entlassen werden und sich bis zur völligen Rekonvaleszenz keine Hilfe leisten können, sagte Goesmann. Weitere Probleme seien eine steigende Inanspruchnahme des Notdienstes von Migranten, auch bei Bagatellen, und eine Zunahme der Tuberkulosefälle. !
Um die gesundheitlichen Defizite unterprivilegierter Patientinnen und Patienten ausgleichen zu können, forderte der 108. Deutsche Ärztetag die Bundesregierung auf, sämtliche Zuzahlungen und die Praxisgebühr für Wohnungslose und Heimpatientinnen und -patienten zu streichen. Auch Kinder und Jugendliche sollten erst ab dem 18. statt dem 12. Lebensjahr zuzahlungspflichtig sein. Ferner regten die Delegierten an, die Niederlassung von Ärztinnen und Ärzten in unterprivilegierten Regionen zu unterstützen. Krankenkassen und Gemeinden sollten sich dabei mit Bonuszahlungen und Honorarzuschlägen beteiligen. Gleichzeitig zeigten die Delegierten weitere Wege zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung von ärmeren Bevölkerungsschichten auf: Aufgrund des nachgewiesenen Zusammenhangs zwischen Krankheit und sozialem Status dürfe sich die Diskussion um neue Versorgungs- und Kooperationsformen im Gesundheitswesen nicht nur auf einzelne Krankheitsbilder konzentrieren. Vielmehr müsse das Augenmerk auch auf eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung in nichtprivilegierten Regionen und Lebenswelten gerichtet werden, betonten sie. Primärärzte sollten verstärkt in Vernetzungsstrukturen zusammenarbeiten und beispielsweise Präsenzzeiten in Schulen und Kindergärten sowie sozial-psychiatrischen Einrichtungen organisieren.
Vordringlich sollten die Lebenssituationen und Entwicklungsmöglichkeiten von Kindern verbessert werden, forderten Delegierte der Landesärztekammern Nordrhein, Westfalen-Lippe, Baden-Württemberg, Bayern, Sachsen, Hamburg, Berlin, Rheinland-Pfalz und Niedersachsen in eigenen ergänzenden Anträgen. „Wirksame OTC-Präparate mit nachgewiesener Wirkung müssen für Kinder grundsätzlich kostenfrei verfügbar sein“, betonte Prof. Dr. med. Dr. Dr.
h. c. mult. Dieter Adam, Bayerische Landesärztekammer. Gestärkt werden sollte der jugendmedizinische Dienst innerhalb des Öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie eine qualifizierte ambulante und stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen. Ferner müssten bei der Umsetzung des Präventionsgesetzes Kinder aus unterprivilegierten Familien besonders berücksichtigt werden.
Auswirkungen von Armut auf den gesundheitlichen Status der betroffenen Bevölkerungsgruppen sind keineswegs ein Phänomen, das nur in weniger entwickelten Ländern zu beobachten ist. Auch in den westlichen Industrieländern spielt es eine entscheidende Rolle. Dies wies Prof. Dr. phil. Johannes Siegrist nach. Der medizinische Soziologe von der Universität Düsseldorf leitet seit 1999 ein europäisches Forschungsprojekt der European Science Foundation mit dem Titel „Social Variations in Health Expectancy in Europe“, an dem akademische Forschungseinrichtungen aus 21 europäischen Ländern beteiligt sind. Dieses Projekt bestätigte die Behauptung des amerikanischen Arztes und Wissenschaftlers Redford Williams: „Niedrige soziale Schichtzugehörigkeit ist vermutlich die stärkste einzelne Einflussgröße auf vorzeitige Erkrankungen und Sterbefälle, nicht nur in den Vereinigten Staaten, sondern weltweit.“
Selbst Siegrist war überrascht, als vor einigen Jahren bekannt wurde, dass in der Schweiz der Unterschied der mittleren Lebenserwartung zwischen Männern, die der Führungsschicht angehören, und Angestellten und Arbeitern 4,4 Jahre beträgt. In Finnland liegt die Differenz bei sieben Jahren, ähnlich wie in Frankreich und Großbritannien. „Alle Länder Europas bestätigen diesen Trend, wobei die sozialen Unterschiede der Lebenserwartung bei Männern größer sind als bei Frauen“, berichtete Siegrist. Dabei habe sich die Schere der Frühsterblichkeit in den vergangenen 15 Jahren immer weiter geöffnet. Eine deutlich erhöhte Frühsterblichkeit sei vor allem bei den manuell Beschäftigten zu beobachten. Diese seien besonders in niedrigen sozialen Schichten anzutreffen. Soziale Schichten definiert Siegrist als Personengruppen, die sich hinsichtlich Einkommen, Bildung und beruflicher Stellung in einer vergleichbaren Lage befänden. Der Zusammenhang zwischen sozialer Schicht und Gesundheit betreffe die gesamte Sozialstruktur eines Landes und nicht nur diejenigen, die am unteren Ende stehen, betonte der Soziologe. „Wir sprechen von einem sozialen Gradienten: je niedriger die soziale Schichtzugehörigkeit, desto größer die Krankheitslast.“ Erstmals nachgewiesen wurde der soziale Gradient in Europa 1978 von dem britischen Sozialepidemiologen Sir Michael Marmot. Inzwischen konnte der Zusammenhang zwischen sozialer Schicht und Morbidität beziehungsweise Mortalität in vielen Studien bestätigt werden.
Auch das Forschungsprogramm der European Science Foundation setzte an Marmots vier zentralen Hypothesen an. Dabei zeigte es sich, dass zur Erklärung des sozialen Gradienten nur zwei der Hypothesen von Bedeutung sind. Während Marmots erste Hypothese besagt, dass nicht Armut krank macht, sondern umgekehrt Krankheit zu Armut führt, ermittelten die Wissenschaftler, dass dies nur vereinzelt zutrifft. Lediglich fünf bis zehn Prozent der Varianz des sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität kann dadurch aufgeklärt werden.
Marmots zweite Hypothese scheint ebenfalls nur eingeschränkt zu gelten. Ihr zufolge ist der begrenzte Zugang und möglicherweise die schlechtere Qualität medizinischer Versorgung für das soziale Gefälle verantwortlich. „Zwar bestehen in den verschiedenen europäischen Ländern soziale Ungleichheiten in der Versorgung, aber zwei Argumente sprechen dagegen, dass sie in substanzieller Weise zur Erklärung des sozialen Gradienten beitragen“, sagte Siegrist. So habe sich gezeigt, dass der Gradient in Staaten mit freiem Zugang zur Versorgung nicht geringer ausgeprägt sei als in Staaten mit einem stärker marktwirtschaftlichen Gesundheitssystem. Ferner werde frühzeitige Sterblichkeit hauptsächlich durch Bedingungen verursacht, die durch ärztliche Intervention nur begrenzt beeinflussbar seien. Die Experten weisen dieser Hypothese deshalb maximal zehn bis 15 Prozent Varianzaufklärung zu. In Deutschland nimmt die Anzahl der Arztkontakte sogar mit geringerer sozialer Schicht zu. Dies zeigen die Daten des Bundesgesundheitssurveys 2003. Eine Ausnahme bilde der Rückgang der Fallzahlen in Berlin nach Einführung der Praxisgebühr, sagte Henke. So sind nach Angaben der KV Berlin in den Stadtteilen mit einem hohen Anteil an Sozialhilfeempfängern die Fallzahlen im ersten Quartal 2004 im Vergleich zum Vorjahr deutlich gesunken.
Bestätigt hat die europäische Großstudie, dass schichtspezifische Belastungen des alltäglichen Lebens sowie gesundheitsschädigendes Verhalten wesentlich für die erhöhte Morbidität und Mortalität von ärmeren Bevölkerungsschichten verantwortlich sind – Marmots dritte und vierte Hypothese. Die Belastungen reichen dabei von einer ungünstigen Wohnlage über materielle Einschränkungen, soziale Instabilität in Erziehung und Familie bis hin zu belastungsreichen Beschäftigungsverhältnissen und Arbeitslosigkeit.
Häufiger bei Armen: Stress, Rauchen und Alkoholkonsum
Siegrist, der ebenfalls dem Ausschuss für Gesundheitsförderung der BÄK angehört, präsentierte dem Deutschen Ärztetag einige neue Erkenntnisse des Forschungsprojekts: „Der soziale Gradient von Morbidität und Mortalität wird bereits am Beginn des Lebens, in der Schwangerschaft und in den ersten Lebensjahren gebahnt“, erläuterte der Soziologe. Verantwortlich gemacht würden hierfür mangelnde Vorsorge und gesundheitsschädigendes Verhalten schwangerer Mütter, erhöhte postnatale Gesundheitsrisiken sowie gestörte affektive Bindungen in der Mutter-Kind-Beziehung, die durch materielle Not noch verstärkt werden. Aber auch Krankheiten, die erst im dritten, vierten und fünften Dezennium auftreten, wie Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Krankheiten, würden intrauterin und in frühen postnatalen Phasen programmiert, betonte Siegrist. Kinder aus unteren sozialen Schichten würden zudem seltener Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen in Anspruch nehmen, ergänzte Henke. Diese Bevölkerungsgruppen müssten deshalb aktiver aufgeklärt werden. Hier sollte der öffentliche Gesundheitsdienst eine entscheidende Rolle übernehmen.
Das europäische Programm stellte ferner fest, dass der soziale Gradient im frühen und mittleren Erwachsenenalter entscheidend durch die Qualität der Erwerbsarbeit beeinflusst wird. Diese neue Erkenntnis geht über den bereits bekannten Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und erhöhter Krankheitslast in unteren Sozialschichten hinaus. „Menschen, die an Arbeitsplätzen beschäftigt sind, an denen sie trotz hoher Leistungsdichte wenig Einfluss haben und weniger Gehalt oder Anerkennung beziehen, besitzen ein erhöhtes Risiko, stress-assoziierte Erkrankungen zu erleiden“, sagte Siegrist. Beide Bedingungen seien bei geringer qualifizierten Beschäftigten häufiger anzutreffen. Gleichzeitig sei die Stresswirkung, die von solchen Erfahrun-
gen ausgehe, bei Mitgliedern unterer Schichten stärker, da sie über weniger kompensierende Ausgleichsstrategien verfügten.
Als drittes zentrales Ergebnis zeigte die Studie der European Science Foundation, dass die Tatsache, in einer stark benachteiligten Umgebung zu leben, einen eigenständigen Effekt auf erhöhte Krankheitsrisiken aufweist. Dabei sei es gleich, wie das individuelle gesundheitsschädigende Verhalten ausgeprägt sei, erläuterte Siegrist. Verhaltensprävention müsse deshalb um „verhältnispräventive Maßnahmen“ ergänzt werden, schlussfolgerte der Soziologe.
Dr. med. Eva A. Richter-Kuhlmann