Laserchirurgie des Rachen- und Kehlkopfkarzinoms: Schlusswort

Dass die traditionellen Operationsmethoden, Teilresektionen und Laryngektomien, sich in randomisierten Studien als sehr erfolgreich erwiesen haben sollen, wie Prof. Rosemann äußert, trifft leider nicht zu. Es gibt weltweit keine einzige randomisierte Studie zur Chirurgie beim Larynxkarzinom. Es gibt lediglich, sehr wenige, Publikationen über die Ergebnisse einzelner Kliniken mit der konventionellen Chirurgie beim Larynxkarzinom. Basierend auf der laserchirurgischen Erfahrung von 25 Jahren (Erlangen, Göttingen) haben wir weltweit über das größte kurativ behandelte Patientenkollektiv (fast 1 000 Patienten) mehr als 50 Arbeiten publiziert. Unabhängig von der Methode, transzervikal oder transoral, konnten bei vergleichbaren Tumorkategorien ähnliche Ergebnisse erzielt werden. Mehr als 700 Kopf- und Hals-Chirurgen aus über 40 Ländern haben diese Chirurgie in Göttingen erlernt, die Methode ist inzwischen weltweit verbreitet, besonders in den USA. Über 20 deutsche Kliniken haben sich bereit erklärt, an einer von mir geplanten multizentrischen Prospektivstudie zur Laserchirurgie von Kehlkopf- und Hypopharynxkarzinomen teilzunehmen. Die Behauptung, dem Patienten werde Heilung versprochen, muss zurückgewiesen werden. Mit jedem Patienten wird präoperativ sehr ausführlich über die Möglichkeiten und Risiken der verschiedenen Verfahren gesprochen. Als Alternativen, die wir ebenfalls anbieten, werden bei jeder Beratung die konventionelle Chirurgie und die Radio-Therapie beziehungsweise Chemo-Radio-Therapie eingehend erörtert. Nur nach dieser umfassenden Information und auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten führen wir den organerhaltenden Eingriff durch.
Für jede Art der Tumortherapie, sei sie operativ oder konservativ, gilt, dass Rezidive auftreten können. Die Behauptung, dass wir vom onkologischen Verlauf der von uns behandelten Patienten eventuell keine Kenntnis hätten, trifft nicht zu. Unser Nachsorgeteam dokumentiert und recheriert in Zusammenarbeit mit dem Tumorzentrum Göttingen e.V. in sehr aufwendiger Weise den Therapieerfolg. Wir bestehen auf regelmäßiger Nachsorge in kürzeren Abständen beim HNO-Arzt, in größeren Abständen bei uns. Ist das nicht möglich, werden erfahrene Ärzte anderenorts eingeschaltet, die uns informieren. Der Feststellung, dass die offene chirurgische Methode für T3- und T4-Tumoren Goldstandard sei, muss in dieser Allgemeinheit widersprochen werden. Am Beispiel des Hypopharynxkarzinoms lässt sich eindrucksvoll zeigen, dass die Ergebnisse in der Weltliteratur nach Radikalchirurgie und Bestrahlung sehr schlecht sind. Bei fortgeschrittenen Stadien leben laut Literatur noch 7 bis 25 Prozent nach fünf Jahren, obgleich Rachen und Kehlkopf entfernt und mit Magenhochzug, Jejunumtransplantat oder durch Lappenplastiken rekonstruiert wurden. Die so genannte R0-Resektion bei der Organentfernung basiert auf einem Missverständnis. Zahlreiche Kopf- und Hals-Chirurgen glauben, dass der Pathologe alle chirurgischen Ränder histologisch auf Tumorfreiheit untersuchen und beurteilen kann. Dies ist rein technisch und vom Aufwand her nicht zu leisten. In den Pathologischen Instituten werden üblicherweise in der Routine 15 bis 25 Schnitte durch das entfernte Organ gelegt. Wenn Pathologen beschreiben, alle Ränder seien tumorfrei, so meinen sie damit die von ihnen untersuchten Ränder. Eine R0-Resektion (Nachweis der vollständigen Tumorentfernung) kann daraus nicht abgeleitet werden. Korrekt müsste die Klassifikation Rx, das heißt „nicht beurteilbar“, lauten.
Bei der organ- und funktionserhaltenden Chrirurgie maligner HNO-Tumoren hat es in den vergangenen zwei Jahrzehnten große Fortschritte gegeben. Am 10. und 11. Juni 2005 veranstaltet das Klinikum Göttingen ein Symposium, bei dem mit national und international renommierten Laryngologen über alle relevanten Aspekte diskutiert wird (www.ent-goettingen.de). Unabhängig davon, ob konventionell, das heißt operativer Zugang von außen, oder transoral (mit Laser und Mikroskop) operiert wird, wie Prof. Federspil äußert, müssen wir mit lokalen Residual- beziehungsweise Rezidivtumoren rechnen, insbesondere dann, wenn die Grenze für einen organerhaltenden Eingriff überschritten war. Bei der Mehrzahl dieser Patienten ist die totale Kehlkopfentfernung als „Rettungschirurgie“ erfolgreich, leider sind einige Patienten nicht zu retten. Dabei muss man bedenken, dass bei vergleichbaren Tumorstadien auch durch eine primäre Laryngektomie bei einer Reihe von Patienten der Tumor nicht beherrscht werden kann. Eine organerhaltende Operation sollte als Ersteingriff unter kritischer Abwägung der onkologischen und funktionellen Risiken dem Patienten angeboten werden, die Laryngektomie sollte am Ende der therapeutischen Bemühungen stehen.

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Prof. Dr. med. Wolfgang Steiner
Universitäts-HNO-Klinik
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen