Prävention: Mehr Effizienzanalysen

Die Ausgaben für das Gesundheitswesen beliefen sich im letzten Jahr auf 240 Milliarden Euro. Das sind fast 11 Prozent des Bruttosozialproduktes (DÄ, Heft 13/2005). Bei knapp 83 Millionen Einwohnern sind das fast 3 000 Euro pro Jahr und Person an Gesundheitskosten.
Diese Kosten zu senken wird das Ziel jeder Regierung sein. Ein Gesetzentwurf zur Prävention wurde am 27. Mai 2005 durch den Bundesrat gestoppt. Bei neuen Präventionsaktivitäten sollten bisherige kritisch auf Effizienz überprüft werden, wie die folgende.
Durch das Mammographie-Screening werden 25 Prozent weniger Todesfälle an Brustkrebs prognostiziert. Zu dieser Präventionsaktion gibt es 27 Broschüren, die informieren und motivieren wollen. Deren nüchterne Analyse durch das Max-Planck-Institut für Bildungsforschung (Berlin) ergab, dass wenig mit anschaulichen und verständlichen Zahlen argumentiert wird: Von Mammographien alle zwei Jahre bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren wird erwartet, dass statt acht von 1 000 nur noch sechs von 1 000 Frauen an Brustkrebs in einem Zehnjahreszeitraum sterben, also zwei von 1 000 Frauen weniger. Statt mit 25 Prozent (sechs versus acht) lässt sich das mit zwei von 1 000 zahlenmäßig darstellen. Diese Absolutzahlen würden vermutlich weniger Frauen zur Screening-Mammographie motivieren.
Nach den aktuellen Daten des Münchner Krebsregisters erkranken drei von 1 000 Frauen zwischen 50 und 60 an Brustkrebs jährlich beziehungsweise vier von 1 000 zwischen 50 und 69 Jahren. Circa ein Drittel (eine Frau beziehungsweise 1,3 Frauen von 1 000) stirbt daran. Lassen solche Daten einen großen Ansturm auf Mammographie-Screening erwarten? Würden zur Screening-Aufklärung die Häufigkeiten von Intervall-Krebsen und unnötigen Brustoperationen mit Risiken (einschließlich Narkoserisiken) angegeben, dann wäre die Ernüchterung noch größer.
In der 1-Million-Frauen-Studie wurde bei 122 355 gescreenten Frauen
629-mal Brustkrebs entdeckt, also circa bei einer von 200 mammographierten Frauen (meist im ersten Studienjahr).
Von den 122 355 gescreenten Frauen ergab sich bei 3 885 Frauen ein falsch-positiver Befund (umsonst operiert beziehungsweise Gewebe aus der Brust entnommen), also circa bei einer von 30 Frauen. Nur Absolutzahlen in dieser Art können zur individuellen Entscheidung – Screeningteilnahme ja/nein – beitragen.
Für die Gynäkologie sind Anmerkungen zum Nutzen von Screening-Mammographien naheliegend, weil diese Präventionsmaßnahme hohe Aktualität und Publizität hat. Internisten würden als Beispiel die Statinüberschätzung wählen. Exemplarisch dazu die CARDS-Daten von 2004 (Collaborative Atorvastin Diabetes Study/DÄ, Heft 15/2005). Eine Statinmedikation im Placebovergleich habe 37 Prozent weniger akute Herzbeschwerden, Apoplex und Coronarinterventionen bewirkt bei einer Hochrisikogruppe hierfür, nämlich Diabetikern. In vier Jahren Beobachtung hatten in Absolutzahlen nur drei von 100 einen Nutzen von der Statinmedikation (neun Prozent Ereignisse in der Placebogruppe versus 5,8 Prozent in der Statingruppe = Differenz 3,2 Prozent = 37 Prozent RR Risikominderung).
Prävention kostet die Solidargemeinschaft viel Geld und macht Deutschland in einer globalisierten Welt immer weniger konkurrenzfähig (die Hälfte deutscher Produkte wird exportiert). Für alle Präventionsmaßnahmen sollte sich die Mittelvergabe über Krankenversicherungsbeiträge und Steuergelder an Erfolgsaussichten in Absolutzahlen (pro 100/pro 1 000) orientieren statt an Wahrscheinlichkeiten in verwirrenden Prozentangaben.
J. Matthias Wenderlein, Universität Ulm