Zunehmende Zahl der Herzklappenoperationen

Die Zahl der Herzklappenoperationen ist von 7 437 im Jahr 1990 auf mehr als 15 000 im Jahr 2000 gestiegen, und 2004 wurden bereits 18 552 Patienten operiert. Der Anstieg der OP-Zahlen bis zur Jahrtausendwende war hauptsächlich durch eine verbesserte Versorgung mit herzchirurgischen Zentren in Deutschland und einer intensiveren, kardiologischen Diagnostik bedingt. Die weitere Zunahme in den letzten Jahren ist in erster Linie auf das steigende Alter der Patienten und die dadurch bedingte Häufung besonders von degenerativen Klappenfehlern, vor allem bei Aortenklappenerkrankungen, zurückzuführen. Darüber hinaus haben sich die Ergebnisse durch Weiterentwicklungen auf allen Gebieten der Herzchirurgie verbessert und ein sehr hohes qualitatives Niveau erreicht. Dies trifft sowohl zu für den günstigen perioperativen Verlauf – trotz deutlicher Erhöhung des Risikoprofils der Patienten – als auch für eine sehr geringe Zahl an Protheseninfektionen, paravalvulären Lecks und neurologischen Komplikationen. Auch der Anteil der Rekonstruktionen bei der isolierten Mitralklappenchirurgie ist in den letzten zehn Jahren kontinuierlich gestiegen: von 20,8 Prozent im Jahr 1994 auf 52,7 Prozent im Jahr 2004. Damit liegt der Prozentsatz an rekonstruierten Mitralklappen, bezogen auf die Gesamtzahl der Mitralklappen-Operationen, über dem US-amerikanischen Durchschnitt.
Aufgrund dieses hohen Qualitätsstandards der Herzchirurgie bei Klappenvitien gehen weitere Forschungen dahin, Klappen zu konstruieren, die eine dauerhafte Haltbarkeit und gute Hämodynamik aufweisen, keine Antikoagulation benötigen, und keine Begleiterscheinungen, wie beispielsweise Geräuschentwicklung, verursachen.
Die Techniken der Klappenrekonstruktion wurden weiterentwickelt. Bei Trikuspidalinsuffizienz ist bereits heute eine Rekonstruktion in den meisten Fällen möglich. Darüber hinaus erfolgen immer häufiger Mitralrekonstruktionen mit sehr guter Langzeitprognose. Sogar eine Rekonstruktion von insuffizienten Aortenklappen ist unter bestimmten Umständen möglich. Ferner hat sich die Haltbarkeit von biologischen Herzklappen und die Antikoagulation durch Entwicklung von oralen Thrombininhibitoren, die Marcumar ersetzen können, verbessert. Die Implantation von Homografts und die Autograft-Implantation (Ross-Operationen) stellen alternative Methoden dar.
Eindrucksvolle Entwicklung
Der in diesem Heft veröffentlichte Artikel von Prof. Hans Sievers und den Mitarbeitern des Deutschen Ross-Registers belegt eindrucksvoll die Entwicklung auf dem Gebiet der Autograft-Implantation während der letzten Jahre. Bereits vor 25 Jahren hat Donald Ross diesen Eingriff erstmals vorgenommen. Aufgrund der Komplexität des Eingriffs und der Tatsache, dass eine univalvuläre Erkrankung durch einen bivalvulären Herzklappenersatz behandelt wird, wurde sie erst durch die beschriebenen Weiterentwicklungen der Herzchirurgie öfters durchgeführt. Besonders in der Kinderherzchirurgie ist der Eingriff oft vorteilhaft, weil das Autograft ein deutliches Wachstumspotenzial birgt.
Die Indikationen, Kontraindikationen sowie Vor- und Nachteile der Ross-Operation stellen Sievers et al. objektiv und klar verständlich dar. Die eingeschlossenen Patienten (n = 734) haben eine sehr niedrige perioperative Sterblichkeit (0,9 Prozent) und einen zufrieden stellenden mittelfristigen Verlauf bei 605 Patienten: 14 Patienten starben während dieser Nachbeobachtungszeit, und mit der Ross-Operation verbundene erneute Interventionen waren bei 25 Patienten notwendig. Damit ist die Ross-Operation bei strenger Indikationsstellung und unter Abwägung der Vor- und Nachteile eine alternative Methode zum Herzklappenersatz, bei der die weiteren Langzeitergebnisse über den künftigen Stellenwert dieser Operation entscheiden werden.
Sämtliche beschriebenen Methoden zum Klappenersatz können heute mit sehr guten kurz-, mittel- und langfristigen Ergebnissen durchgeführt werden. Vor diesem Hintergrund sind mehrere Entwicklungen zur Minimierung der Zugangswege kritisch zu sehen, wie beispielsweise der perkutane Klappenersatz.
Patienten mit Herzklappenfehlern sollten heute rekonstruierenden oder ersetzenden Maßnahmen zugeführt werden, so lange noch keine Sekundärschäden vorliegen. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung und der verbesserten operativen Ergebnisse können sich auch ältere Patienten, beispielsweise mit Aortenstenose, einer Klappenersatzoperation mit guter Erfolgsaussicht unterziehen.

Manuskript eingereicht: 28. 2. 2005, revidierte Fassung angenommen: 3. 3. 2005

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2089 [Heft 30]

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Friedhelm Beyersdorf
Abteilung Herz- und Gefäßchirurgie
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg
E-Mail: beyers@ch11.ukl.uni-freiburg.de