Künstliche Ernährung: Gut gemeint ist nicht immer gut gemacht

Bundesgesundheitsministerium will medizinisch nicht indizierte Behandlungsmaßnahmen erzwingen.

Auf verschiedenen Ebenen wird derzeit versucht, mit politischen Mitteln ein auf den ersten Blick „selbstverständliches“ und „wohlmeinendes“ Anliegen durchzusetzen: eine „Generalindikation zur künstlichen Ernährung“ (1). Dies erweist sich jedoch bei sachverständiger Betrachtung als ein medizinisch meist unangemessener, ethisch problematischer sowie verfassungsrechtlich unzulässiger Eingriff der Politik in die Persönlichkeitsrechte der betroffenen Patienten und in die ärztliche Berufsfreiheit.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) der Ärzte und Krankenkassen wurde sowohl vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) als auch von einzelnen Patienten- und Angehörigenverbänden sowie Interessengruppen massiv unter Druck gesetzt: Er sollte seinen Entwurf einer „Arzneimittelrichtlinie“ zur Ernährungstherapie im Sinne einer faktischen „Generalindikation zur künstlichen Ernährung“ ändern. Nun will das Ministerium auf dem Wege der Ersatzvornahme seinen Standpunkt durchsetzen.
Auch einige Vertreter der Enquetekommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ des Deutschen Bundestages beabsichtigen, im Rahmen des geplanten 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetzes (3. BtRÄndG) eine faktisch unbedingte Verpflichtung zur Durchführung der „künstlichen Ernährung“ festzuschreiben (2). Wesentliche Ursache dafür ist die – psychologisch verständliche, aber medizinisch klar unzutreffende (3) – Befürchtung, man müsse anderenfalls die Betroffenen in grausamer Weise „verhungern“ oder gar „verdursten“ lassen (2).
Tatsächlich ist jedoch mit Blick auf die künstliche Ernährung inzwischen im interdisziplinär-wissenschaftlichen Schrifttum längst klar entschieden worden, dass es sich hierbei keineswegs um eine unverzichtbare „Basisversorgung“ handelt, sondern um eine „Behandlungsmaßnahme“ (4, 5). Deren Indikation ist jedoch bei bestimmten Patienten(gruppen), zum Beispiel wenn sich diese im weit fortgeschrittenen Stadium von Demenz- oder Tumorerkrankungen oder mit hinreichender Wahrscheinlichkeit im Zustand eines irreversiblen „Wachkomas“ befinden, regelmäßig kritisch zu überprüfen und dann gegebenenfalls zu unterlassen oder zurückzuziehen (5).
Dies gilt umso mehr, als auf Grundlage einer inzwischen geradezu erdrückenden (inter)nationalen Datenlage (3, 6–24) der medizinische Nutzen der künstlichen Ernährungstherapie bei den genannten Patientengruppen nicht nur bei der Prävention relevanter Sekundärkomplikationen (zum Beispiel Aspirationspneumonie, Man-
gelernährung, Dekubitusprophylaxe, Funktionseinbußen), sondern auch bei der Beeinflussung längerfristiger prognostischer Kriterien (Langzeitüberleben, Rehabilitationsfähigkeit) als bestenfalls nicht belegt und in Bezug auf die meisten Konstellationen sogar als plausibel widerlegt einzustufen ist.
Erschwerend kommen die erheblichen Belastungen durch die Behandlung selbst hinzu. Hierzu zählen gastrointestinale Beschwerden wie Obstipation und Diarrhö, Ödeme, vermehrte Produktion von Urin und Sputum sowie auch erhebliche Langzeitkomplikationen und Schädigungen (zum Beispiel Peritonitiden), die inzwischen bei 30 bis 70 Prozent der künstlich ernährten Patienten beschrieben werden.
Schließlich muss noch bedacht werden, dass bei derartigen Krankheitszuständen das Hunger- und Durstgefühl aufgehoben sowie einem hoch effektiven Methodenspektrum palliativmedizinischer Symptomenkontrolle zugänglich ist (6–19, 23–25).
Emotional verständliche (helfer)psychologische Phänomene, Unsicherheiten im Umgang mit den eigentlichen therapeutischen und prognostischen Fragen, deren ethischen und rechtlichen Implikationen sowie weit verbreitete Ausbildungs-, Wissens- und Versorgungsdefizite im (palliativ)medizinischen Bereich (3) führen inzwischen in Deutschland dazu, dass jährlich rund 140 000 so genannte PEG-Sonden für die künstliche, enterale Ernährung neu gelegt werden. 70 Prozent betreffen Heimpatienten, die meist an Demenzen leiden und bei denen diese Maßnahme meist gar nicht medizinisch indiziert ist. Folglich erscheinen Schätzungen plausibel, dass jährlich mindestens zwischen 50 000 und 90 000 PEG-Anlagen und künstliche (Langzeit-)Ernährungen auf der Grundlage medizinisch zumindest fragwürdiger Indikationsstellungen vorgenommen werden (3, 26, 27) – und damit unter ethisch wie persönlichkeitsrechtlich sehr problematischer Missachtung schon des Grundprinzips der Schadensvermeidung („non-maleficience“; „primum non nocere“; „nihil nocere“). An dessen Stelle wird mit dem Fürsorgeprinzip argumentiert („man kann doch niemanden verhungern oder verdursten lassen“) (2), was vordergründig „politisch korrekt“ erscheinen mag. Unter objektiven wissenschaftsmethodischen Gesichtspunkten ist dies jedoch Ausdruck eines häufig erschreckend unreflektierten und sachunkundigen „psychologistischen Fehlschlusses“ (3).
Die verfassungsrechtlich besonders geschützten Selbstbestimmungsrechte von Patienten und Ärzten würden durch eine gesetzlich normierte „Generalindikation“ oder gar „Zwangsernährung“ ebenfalls massiv eingeschränkt: Die Mehrheit der Bevölkerung wie auch der Ärzte sieht die Fortsetzung faktisch bereits gescheiterter und auch primär gar nicht indizierter Behandlungsversuche als unangemessen an und würde diese im Grundsatz – und damit trotz der weit verbreiteten Unsicherheiten in der derzeitigen Praxis – persönlich ablehnen (3, 28).
Schließlich zeigen Erfahrungen in den angelsächsischen Ländern, dass klare, insbesondere berufsrechtliche Rahmenbedingungen sowie berufsgruppeninterne Leitlinien – vor allem, wenn sie auf nationaler Ebene existieren – einen wichtigen Beitrag dazu leisten können, bestehende Probleme bei der Abwägung zwischen den Prinzipien der Schadensvermeidung und des Respekts vor der Selbstbestimmung der Betroffenen einerseits und dem des Lebensschutzes und der Fürsorge andererseits zu begrenzen. Dabei bildet selbst die besonders konfliktträchtige Frage der Ernährungstherapie keine grundsätzliche Ausnahme (3): Auch hierzu sind im Sinne der genannten Rationalen und Datenlagen international anerkannte und weitgehend übereinstimmende Empfehlungen und Leitlinien (6, 7, 17, 29) entwickelt worden, denen sich inzwischen auch in Deutschland die Mehrheit der Empfehlungen und Stellungnahmen aus den Bereichen der Medizin (3, 4, 8, 30–34) sowie der höchstrichterlichen Rechtsprechung (35, 36) und der Gesetzgebung (37, 38) angeschlossen haben. Diesen interdisziplinär-wissenschaftlich gut belegten Argumentationen lehnen sich nunmehr auch die vom BMGS beanstandeten Richtlinien des G-BA zur enteralen Ernährung an (1).
Besondere Verantwortung
Das BMGS verkennt, dass es sich mit seiner Beanstandung der entsprechenden Empfehlungen selbst in Widerspruch setzt
- zur (inter)national verfügbaren wissenschaftlichen Datenlage über Sinn und Unsinn der Ernährungstherapie sowie
- zur gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung in diesen Fragen, welche wiederholt klargestellt hat, dass es keine Verpflichtung zu Behandlungen geben kann, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit medizinisch sinnlos, unverhältnismäßig oder nicht verfügbar sind oder aber dem (gegebenenfalls zu mutmaßenden) Willen des Betroffenen zuwiderlaufen.
- Auch innerhalb der Bundesregierung, namentlich im Bundesjustizministerium (BMJ), das diese medizinischen sowie verfassungsrechtlich bereits anerkannten Rahmenbedingungen (zum Beispiel in seinem Referentenentwurf zum geplanten 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetz [38, 39]) ebenfalls als angemessen und berechtigt erkannt hat, dürfte der derzeitige Vorstoß aus dem Bundesgesundheitsministerium kaum auf Zustimmung stoßen.
Die Ankündigung des BMGS, das vor allem emotional vielschichtige
und zum Teil auch weltanschaulich konfliktbehaftete Beispiel der Ernährungstherapie zum Anlass zu nehmen, per Ersatzvornahme den G-BA – und mit ihm die Ärzte und Krankenkassen – zu zwingen, medizinisch sinnlose, sogar schädliche oder bestenfalls extrem fragwürdige Maßnahmen durchzuführen, ist offenkundig ein auf aktuelle gesellschaftspolitisch-weltanschauliche Strömungen zielende Maßnahme.
Die gelassene Haltung des G-BA, in dieser vielschichtigen Frage auf sachliche Argumentation statt auf Konfrontation zu setzen (1), ist vor diesem Hintergrund wissenschaftlich wie berufspolitisch angemessen. Sehr zu begrüßen ist das Beispiel, das der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hier im Sinne der bejahenden Wahrnehmung einer „Ethik der Verantwortung“ (3) gibt.
Vor dem Hintergrund aktueller sozial- und gesellschaftspolitischer Diskussionen kommt diesem Vorgang eine grundsätzliche Bedeutung zu: Es geht um die medizinischen, ethischen und rechtlichen Grenzen, die zu beachten und zu bewahren sind, wenn von verschiedenen Einrichtungen versucht wird, vermeintliche Ansprüche auf zweifellos „gut gemeinte“, objektiv jedoch fragwürdige und sicher disponible medizinische und soziale Leistungen mit Mitteln der Politik beziehungsweise einer falsch verstandenen oder die Öffentlichkeit fehlleitenden „political correctness“ durchzusetzen. In dieser schwierigen Situation hat die Ärzteschaft eine besondere Verantwortung.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2153–2154 [Heft 31–32]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3105 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Meinolfus Strätling
Universität zu Lübeck
Klinik für Anästhesiologie
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck