Zertifizierte medizinische Fortbildung: Früherkennung von Alkoholabhängigkeit – Probleme identifizieren und intervenieren

Zusammenfassung
Neben dem riskanten Alkoholkonsum erfordern vor allem der schädliche Gebrauch oder das Vollbild einer Alkoholabhängigkeit ärztliche Interventionen. Bereits die Nachfrage nach den Konsumgewohnheiten, verbunden mit dem Rat, den Konsum zu reduzieren, ist bei noch nicht abhängigen Trinkern häufig erfolgreich. Der Hausarzt hat durch die langfristige Begleitung von Patienten die Chance zur Früherkennung und Frühintervention bereits in den ersten Stadien einer Abhängigkeitsentwicklung. In solchen Fällen ist die Erhebung von biologischen Markern des Trinkverhaltens wie zum Beispiel der Gammaglutamyltransferase und die Diskussion der Ergebnisse mit den Patienten hilfreich. Über den ärztlichen Rat hinaus wurden für solche Fälle motivierende Gesprächstechniken entwickelt. Eine Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten in der Hausarztpraxis stellt die Einführung von Anticraving-Substanzen dar. In Deutschland ist Acamprosat zugelassen. Damit verfügt der niedergelassene Arzt neben der Beratung erstmals über eine evidenzbasierte Therapieoption für Patienten mit Alkoholproblemen.

Schlüsselwörter: Alkohol, Früherkennung, Anticraving-Medikament, Kurzintervention

Summary
Early Diagnosis of Dependency Disorders – Detection and Intervention in Alcohol Addiction
Beside the risky consumption mainly the harmful use or total alcohol dependence require interventions by the general practitioner. Asking about drinking behaviour together with the advice to reduce consumption already leads to a success provided the individual is not yet alcohol-dependent. Given the possibilities of the general practitioner in long-term observation and follow-up of patients, early detection and brief interventions can successfully be initiated in the early stages of developing a dependence. The assessment of biological markers of alcohol consumption such as gamma-GT and the discussion of the results with the patients can be helpful. In addition to medical advice, motivational interviewing techniques have been developed. The introduction of anti-craving substances represents a significant improvement of the therapeutic possibilities in the practise of the general practitioner. Acamprosate is licensed in Germany, which besides counselling, enables the general practitioner to apply an evidence-based therapeutic option for patients with alcohol problems.

Key words: alcohol, early detection, anti-craving medication, brief intervention

Trotz der Dramatik, die mit den illegalen Drogen assoziiert wird, verdienen bei den stoffgebundenen Suchterkrankungen die legalen Drogen Tabak und Alkohol höchste Aufmerksamkeit. Die Zugehörigkeit zu einer „Permissivkultur“ ist sicherlich nicht zuletzt ein Grund für den relativ hohen Pro-Kopf-Konsum in Deutschland mit mehr als 10 Litern reinen Alkohol/Jahr (1). In Ländern mit restriktiverer Alkoholpolitik liegt der Pro-Kopf-Alkoholkonsum deutlich niedriger (zum Beispiel in Schweden mit 5,1 Liter). Mit steigendem Pro-Kopf-Alkoholverbrauch steigen auch alkoholassoziierte körperliche Folgeerkrankungen, Alkoholmissbrauch, Alkoholabhängigkeit und die allgemeine Mortalität (2, 3).
Riskanter Konsum,
schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit
Der Begriff riskanter Konsum beschreibt eine Konsummenge, die mit einem deutlich erhöhten Risiko für gesundheitliche Folgeschäden verbunden ist. Bei Alkoholmengen von mehr als 30 g Alkohol/Tag für Männer und von mehr als 20 g Alkohol/Tag für Frauen muss von einem riskanten Konsum ausgegangen werden (1).
Zur Einordnung: der Konsum von einem Liter Bier entspricht einer Alkoholmenge von 40 g. Die Grenzwerte können allerdings nur als orientierende Richtlinie verstanden werden und stellen auch bei Unterschreiten keine Garantie für das Ausbleiben von schädlichen Folgen und einer Abhängigkeitsentwicklung dar. Deswegen wird an dieser Stelle auf eine ausführliche Differenzierung in „risikoarmen“, „riskanten“, „gefährlichen“ und „hochgefährlichen“ Alkoholkonsum bewusst verzichtet.
Bei dem schädlichen Gebrauch von Alkohol (ICD-10: F 10.1) ist bereits eine körperliche Störung (zum Beispiel äthyltoxische Hepatitis) oder eine psychische Störung (zum Beispiel depressive Episode) eingetreten. Die Diagnose Abhängigkeit (ICD-10: F 10.2) wird gestellt, wenn während des letzten Jahres drei oder mehr der in Kasten 1 genannten Kriterien gleichzeitig zutrafen. Bei der Alkoholabhängigkeit zeigt das Trinkmuster meistens höhere Trinkmengen und geringere Modulation durch gesellschaftliche Vorgaben.
Prävalenzen alkoholbezogener
Störungen
Für die Analysen des Versorgungsbedarfs wird meistens von zwei Million Alkoholabhängigen in Deutschland ausgegangen. Insgesamt wird für etwa zehn Millionen Menschen in Deutschland ein Behandlungsbedarf oder zumindest ein Bedarf für ein Beratungsgespräch über alkoholbezogene Störungen und Risiken veranschlagt.
Der Anteil der tatsächlich einer spezifischen suchtmedizinischen Behandlung zugeführten Alkoholabhängigen liegt bislang bei unter 10 Prozent der Alkoholabhängigen (4). Die überwiegende Mehrheit alkoholabhängiger Menschen findet man in den Allgemeinkrankenhäusern (30 bis 35 Prozent) und in den Praxen der niedergelassenen Ärzte (70 bis 80 Prozent), wo diese Patienten in der Regel auf die alkoholbedingten Folgeerkrankungen und nicht auf die zugrunde liegende Suchterkrankung hin behandelt werden (Grafik 1).
Folgen alkoholbezogener Störungen
Riskanter Alkoholkonsum, Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit gehen mit gesteigertem medizinischen und sozialen Versorgungsbedarf einher und führen zu häufigeren Kontakten mit der Justiz (5). Bislang erfuhren die medizinischen Folgen alkoholbezogener Störungen die größte Aufmerksamkeit. Suchtkrankheiten sind für extreme Latenzen zwischen Beginn der Erkrankung und Inanspruchnahme fachlicher Hilfe bekannt. In einer Studie aus den USA und Kanada nahmen weniger als 50 Prozent der Betroffenen in den ersten 15 Jahren fachliche Hilfe in Anspruch (6). Eine repräsentative Erhebung in Deutschland zeigte, dass über 70 Prozent der aktuell Alkoholabhängigen in ihrem gesamten Leben noch keinen Kontakt zu suchtspezifischer Hilfe hatten (7).
Vor diesem Hintergrund wird die Notwendigkeit zur sekundären Prävention mit Früherkennung und Frühintervention deutlich. Gefährdete und Betroffene müssen zahlreicher und früher erreicht werden, um spätere Folgen zu vermeiden und die Dauer der Erkrankung zu verkürzen.
Früherkennung
Die Strategien zur Früherkennung teilen sich in indirekte und direkte Ansätze. Indirekte Verfahren sollen das Problem der eventuellen Dissimulation oder Leugnung aufseiten der Patienten umgehen. Neben klinischen Tests und indirekten
Fragebogenverfahren werden insbesondere typische Laborparameter, wie die Gammaglutamyltransferase (gGT), die Transaminasen (ALAT, ASAT), das mittlere Erythrozyten-Zellvolumen (MCV) und das „carbohydrate deficient transferrin“ (CDT) eingesetzt. Erst die Zusammenschau der Laborparameter erlaubt Rückschlüsse auf Alkoholkonsum und Alkoholabhängigkeit. Einzelne Parameter, wie auch das CDT als „Alkoholgedächtnis“-Wert zur Beurteilung des Konsums der vergangenen Wochen, sind für die Identifikation von riskantem Konsum, schädlichem Gebrauch oder Alkoholabhängigkeit nicht hinreichend aussagekräftig (8). Letztlich umgehen die indirekten Verfahren eine eventuelle Abwehr aufseiten der Patienten auch nur scheinbar. Der behandelnde Arzt muss die Hinweise auf ein Alkoholproblem letztlich doch mit dem Betroffenen besprechen. Die indirekten Verfahren bergen dabei das Risiko, in der Art eines Indizienprozesses den Patienten überführen zu wollen. Trotzdem hat die Erhebung der Laborparameter ihre Berechtigung. Zusammen mit typischen klinischen Merkmalen der Folgen des Alkoholkonsums (Vegetativum, Haut und andere) geben sie dem behandelnden Arzt Anlass, direkte Verfahren einzusetzen und können zur Motivation für eine Verhaltensänderung eingesetzt werden (Grafik 2).
Direkte Verfahren fördern Selbstaussagen von Patienten und bieten einen besseren, sensitiveren diagnostischen Zugang als indirekte Verfahren (9). Dabei liegt es an der passenden Vorgehensweise der mündlichen oder schriftlichen Befragung, die Abwehr des Betroffenen möglichst gering zu halten. Ähnlich wie bei der Suizidalität erleben die Patienten es häufig sogar als erleichternd, wenn sie auf dieses unangenehme Thema angesprochen werden. Zunächst gilt es, Konfrontationen mit „Beweisen“ und Klassifikationen zu vermeiden und die Einschätzung des Trinkverhaltens vom Patienten selbst zu erfragen. Fühlt der Betroffene sich nicht mit einer Schuldzuweisung oder einem für ihn unakzeptablen Etikett belegt, berichtet er häufig sehr offen und konkret.
Diagnostisch hilfreich und bewährt sind standardisierte direkte Verfahren wie der „alcohol use disorder identification test“ (AUDIT [10], AUDIT-G-M [11]) und der Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LAST, [12, 13]). Da der LAST eine geringere Sensitivität für den riskanten Alkohol-
konsum aufweist (14) und der dafür sensitivere AUDIT in der Vollversion für
den Einsatz im primärmedizinischen Bereich eventuell etwas zu aufwendig ist, kann der AUDIT-C (15) für die tägliche Praxis empfohlen werden. Der AUDIT-C ist eine Kurzversion, die ausschließlich die drei Konsumfragen des AUDIT beinhaltet. Nach positivem Screening bietet es sich an, auch eine standardisierte Methode zur definitiven Diagnose von schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit einzusetzen, wie die Internationalen Diagnosen-Checklisten (IDCL, [16, 17]).
Intervention
Die Intervention im Rahmen primärmedizinischer Versorgung muss mit geringem zeitlichen wie auch finanziellen Aufwand vom fortgebildeten beziehungsweise zusatzqualifizierten Nichtspezialisten, wie zum Beispiel dem weitergebildeten Hausarzt, durchführbar sein. Die in diesem Zusammenhang fallenden Begriffe Kurzintervention und Frühintervention werden häufig unscharf voneinander getrennt. Der Definition von John (18) und Küfner (19) folgend, gehen Kurzinterventionen („brief interventions“) über einen einfachen Ratschlag hinaus und umfassen maximal vier Beratungseinheiten mit einer Gesamtdauer nicht über 60 Minuten. Hauptzielgruppen sind Betroffene mit riskantem Konsum und schädlichen Gebrauch, Betroffene in der frühen Phase der Abhängigkeitsentwicklung oder Betroffene mit noch geringer Motivation zu einer Verhaltensänderung. Deswegen wird häufig auch der Begriff Frühintervention benutzt, obwohl die Kurzintervention auch in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium eingesetzt werden kann. Ziele der Kurzintervention variieren von Konsumreduktion bei riskantem Konsum bis zu Überführung in eine Akutbehandlung bei schweren alkoholbezogenen Störungen.

Die Kurzintervention hat überwiegend beratenden Charakter und besteht aus folgenden Elementen:

– Bestimmung der individuell schon eingetretenen und der generell drohenden Folgen des Alkoholkonsums. Wichtig ist, dass der Betroffene selbst einen Zusammenhang zwischen dem Alkoholkonsum und seinen Problemen herstellt. Folgen, die der Betroffene als akut und irreversibel einschätzt, werden in der Regel auch als besonders bedrohlich erlebt.
– Erarbeitung von Diskrepanzen zwischen den langfristigen Zielen (zum Beispiel Abwehr der drohenden Probleme) und dem derzeitigen Verhalten.

– Anbindung zur Förderung der Auseinandersetzung mit dem Alkoholproblem und Anbieten von Anlaufstellen für suchtspezifische Hilfe. Die Anbindung ist nicht an eine Entscheidung zur Veränderung des Alkoholkonsums gebunden.

Das Einstiegsgespräch zur Kurzintervention ist bei diesem tabubelasteten Thema viel weniger unangenehm als häufig befürchtet, wenn man einige Verfahrensweisen beachtet, die anhand der folgenden Beispiele demonstriert werden sollen.
Statt der konfrontativen Methode: „Ihre Laborwerte weisen klar darauf hin, dass Sie Alkoholiker sind, so können sie nicht weitermachen!“ vermeidet die folgende Formulierung Vorwürfe und betont die Bewertung des Patienten selbst: „Alkoholkonsum kann zu Organschäden führen, die sich durch Laborveränderungen zeigen, wie wir sie bei Ihnen gerade fanden. Haben sie sich schon einmal Sorgen um ihren Alkoholkonsum gemacht?“
Die Entscheidung zu einer Veränderung kann nur der Patient fällen, der Arzt kann aber bei der Entscheidungsfindung helfen. Die Formulierung „Sie machen sich offensichtlich große Sorgen um die drohenden langfristigen Organschäden. Auf der anderen Seite haben sie derzeit Laborveränderungen, die diese Organschäden ankündigen“, verdeutlicht die Diskrepanz zwischen dem Ist- und dem Soll-Zustand (Soll-Zustand auch aus der Sicht des Patienten). Kommt es doch zu Widerstand des Patienten etwa durch Bagatellisieren, Unterbrechen, Schuldzuweisung) sollte auf Gegenargumente nicht direkt reagiert werden. Der Widerstand kann eventuell aufgehoben werden durch wertfreies Wiederholen dessen, was der Patient gesagt hat, verbunden mit dem Umschreiben der emotionalen Komponente des Gesagten. „Sie möchten in keinem Fall in die abwertende Schublade „Alkoholiker“ gesteckt werden! Könnte man denn sagen, dass sie trotzdem durch den Alkohol schon Schäden oder unangenehme Folgen erlebt haben?“ Bei den vielen unangenehmen Botschaften ist es wichtig, eine Perspektive mit dem Patienten zu erarbeiten und das Vertrauen in die Selbstwirksamkeit zu stärken. „Die Tatsache, dass sie es bereits in der Vergangenheit geschafft haben, einige Wochen ganz abstinent zu leben, spricht dafür, dass sie es auch in Zukunft noch länger schaffen können. Ich möchte Ihnen gerne ein paar Informationen geben, wie sie die Chancen weiter verbessern können.“
Diese Elemente werden von der motivierenden Gesprächsführung („motivational interviewing“ [MI], [20]) aufgegriffen. Die motivierende Gesprächsführung ist eine für substanzabhängige Menschen entwickelte standardisierte Intervention, die besonders für nicht oder wenig Motivierte geeignet ist (21). Wesentliche Merkmale sind eine empathische Grundhaltung mit Verzicht auf Konfrontation, Förderung der Veränderungsbereitschaft, Aufbau von Vertrauen in die Selbstwirksamkeit und die Vereinbarung von gemeinsam festgelegten Behandlungszielen.
Die motivierende Gesprächsführung integriert mehrere komplexe therapeutische Techniken mit offenen, nicht wertenden Fragen, reflektierendem Zuhören, positiver Rückmeldung und regelmäßiger Zusammenfassung, die einer Schulung bedürfen. Für die Kurzintervention im Rahmen der medizinischen Primärversorgung ist deswegen das „behavior change counseling“ (BCC) (22), eine weniger aufwendige Abwandlung des „motivational interviewing“, leichter zu implementieren (17).
Soll die Intervention bei Alkoholabhängigkeit mit einer Pharmakotherapie kombiniert werden, bietet sich das „medical management“ (MM) an (23). Das „medical management“ ist eine standardisierte Anleitung zur klinischen Intervention in nicht spezialisierten Behandlungseinrichtungen. Ziel der MM-Intervention ist die allgemeine Unterstützung des Patienten, die Förderung der Medikations-Compliance, die Informationsvermittlung über Alkoholabhängigkeit und Pharmakotherapie sowie die Unterstützung bei der Veränderung der Trinkgewohnheiten.
Zur Pharmakotherapie bei Alkoholabhängigkeit können in Kombination mit psychotherapeutischen/psychosozialen Maßnahmen so genannte Anticraving- Substanzen auch im Rahmen der medizinischen Primärversorgung durch den Hausarzt eingesetzt werden. Neben dem µ-Opiat-Rezeptor-Antagonist Naltrexon ist besonders der in Deutschland zugelassene NMDA-Rezeptor-Antagonist Acamprosat zu nennen, dessen Wirkung in der Rückfallprophylaxe in zahlreichen Studien nachgewiesen werden konnte. Acamprosat besitzt ein sehr günstiges Nebenwirkungsprofil (seltene, meist nur initiale Diarrhö als häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkung) und erhöht nicht die Toxizität von Alkohol. Kontraindikation ist die Niereninsuffizienz. Werden die zur Abstinenz motivierten Patienten nach Entgiftung ein Jahr mit Acamprosat rückfallprophylaktisch behandelt (Standard-Tagesdosis dreimal 2 Kapseln à 333 mg/die), kommt es zu einer Verdoppelung der Abstinenzrate, die die eigentliche Behandlungszeit überdauert.
Gegen alle Zweifel konnte die Wirksamkeit und das günstige Kosten-Nutzen- Verhältnis von Kurzinterventionen im Rahmen der medizinischen Primärversorgung bestätigt werden (19). Bereits eine hausärztliche Maßnahme wie Information, Aufklärung und Ratschlag von maximal 30-minütiger Dauer veranlassen bis zu 50 Prozent der Patienten, den Alkoholkonsum zu reduzieren (24). Effekte einer Kurzintervention lassen sich bis zu 48 Monate nach der Durchführung nachweisen (25).

Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 14. 2. 2005, revidierte Fassung angenommen: 27. 6. 2005

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2244–2250 [Heft 33]

Weitere Informationen
- Ein Leitfaden für Kurzinterventionen wurde von der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren veröffentlicht (www.dhs.de).
- Speziell für den niedergelassenen Arzt wurde ein Manual mit praxisorientierten Leitlinien für Diagnostik und Beratung von Patienten mit Alkoholproblemen von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung herausgegeben (www.bzga.de)