BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundesärztekammer

Bekanntmachungen: Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“

Dtsch Arztebl 2005; 102(51-52): A-3609 / B-3058 / C-2562

Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom 26. August 2005
auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirats folgendes beschlossen:
Stellungnahme
zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“
– Kurzfassung –

Vorwort
Über die Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bzw. die hyperkinetische Störung (HKS) hat sich sowohl in der Öffentlichkeit als auch innerhalb der Ärzteschaft eine intensive Diskussion entwickelt, in der zum Teil Auffassungen vertreten werden, die mit dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand nicht in Einklang zu bringen sind. Diese Diskussion, die auch von den Medien aufgegriffen wurde, hat nicht nur bei den Eltern betroffener Kinder und bei erwachsenen Betroffenen, sondern auch innerhalb der Ärzteschaft zu einer erheblichen Verunsicherung geführt.
Vor diesem Hintergrund hat sich der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer in einem interdisziplinären Arbeitskreis ausführlich und kritisch mit dem derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zur ADHS/HKS auseinandergesetzt. Die Stellungnahme erläutert unter anderem die Diagnosekriterien vor dem Hintergrund der international verschiedenen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV, bewertet das mögliche Missbrauchspotenzial der Stimulanzientherapie in Abhängigkeit von der Spezifität der behandelten Patientengruppe und stellt die Prognosefaktoren sowie die Besonderheiten der ADHS/HKS im Erwachsenenalter dar.
Im Ergebnis wurden drei Papiere erarbeitet: [1] die hier publizierte Kurzfassung, [2] eine im Internet abrufbare ausführliche Langfassung und [3] ein Fragen-Antworten-Katalog, der die wichtigsten und am häufigsten diskutierten Themenkreise im Zusammenhang mit der ADHS/HKS aufgreift und sich sowohl an Fachleute als auch an Eltern, Erzieher, Betroffene und die Öffentlichkeit wendet. Auch dieser ist über das Internet zugänglich.
Die durch den Arbeitskreis geführte, sehr umfassende Auseinandersetzung mit der Thematik ADHS/HKS soll zu einer Versachlichung der öffentlichen Debatte beitragen und allen, die sich mit dieser Erkrankung in Klinik und Praxis beschäftigen, einen soliden Hintergrund für ihr Denken und Handeln vermitteln.

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe
Präsident der Bundesärztekammer
und des Deutschen Ärztetages

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter C. Scriba
Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats
der Bundesärztekammer


1 Definition und Klassifikation
Über die Symptome Unaufmerksamkeit, motorische Unruhe und Impulsivität wird eine Gruppe von Störungsbildern definiert, die in den gebräuchlichen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-IV als hyperkinetische Störung (HKS) bzw. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) detailliert beschrieben und mit diagnostischen Kriterien versehen werden.
Die Kernsymptome sind:
- Störung der Aufmerksamkeit mit Mangel an Ausdauer bei Leistungsanforderungen und die Tendenz, Tätigkeiten zu wechseln, bevor sie zu Ende gebracht wurden.
- unruhiges Verhalten insbesondere mit Unfähigkeit, stillsitzen zu können.
- Impulsivität z. B. mit abrupten motorischen und/oder verbalen Aktionen, die nicht in den sozialen Kontext passen.
Entscheidend für die Diagnose sind die nicht dem Alter und Entwicklungsstand entsprechende Ausprägung der Symptome, der frühe Beginn der Störung, im Allgemeinen vor dem Alter von sechs Jahren, sowie eine Dauer des Bestehens von mehr als sechs Monaten und das Auftreten in mehr als einer Situation (z. B. zu Hause, im Klassenzimmer, in der Freizeit). Jungen sind deutlich häufiger betroffen als Mädchen. Andere, für die Diagnose jedoch nicht maßgebliche Störungen verbinden sich überzufällig häufig mit hyperkinetischen Störungen bzw. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS), vor allem umschriebene Entwicklungsstörungen der Sprache, des Lesens und der Rechtschreibung, Tic-Störungen sowie, teils sekundär, Störungen des Sozialverhaltens und emotionale Störungen (1).
2 Epidemiologie
Für die Aussagen zur Prävalenz konnten folgende Einflussfaktoren identifiziert werden:
- Diagnostisches Klassifikationssystem (DSM versus ICD)
- Art der Stichprobe (Inanspruchnahme-Populationen, bevölkerungsbasierte Studien)
- Diagnoseverfahren (klinisch, Fragebogen, strukturierte Interviews)
- Berücksichtigung der Auswirkung auf das psychosoziale Funktionsniveau.
Legt man eine bevölkerungsbasierte Stichprobe zugrunde, die nach DSM-IV mittels strukturierter oder semistrukturierter Interviews untersucht wurde, so ergibt sich in der Altersgruppe von 4 bis 17 Jahren eine Prävalenz von 2 bis 7 Prozent, bei Anwendung der strenger gefassten Kriterien nach ICD-10 eine von 1 bis 2 Prozent (2, 3). Nach Erhebungen im Rahmen des Kinder- und Jugendsurveys des Robert Koch-Instituts, Berlin, wurde für Kinder und Jugendliche bis zum 17. Lebensjahr eine mittlere Prävalenzrate von 3,9 Prozent ermittelt (4).
3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik
Die Erfassung der klinischen Symptomatik und ihres Verlaufs in verschiedenen Lebensbereichen steht im Zentrum der Diagnostik. Dazu dienen vor allem die klinische Exploration der Eltern, des Kindes oder Jugendlichen sowie Informationen von Erziehern* und Lehrern (1, 510).
Es wird empfohlen, eine multiaxiale Diagnostik durchzuführen, die die Störung auf sechs Achsen abbildet (11): klinisch-psychiatrisches Syndrom (1. Achse), umschriebene Entwicklungsstörungen (2. Achse), Intelligenzniveau (3. Achse), körperliche Symptomatik (4. Achse), assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände (5. Achse) und globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus (6. Achse).
Differenzialdiagnostische Entscheidungsbäume können bei der Diagnostik und Differenzialdiagnostik hilfreich sein und haben sich in der klinischen Praxis bewährt (12). Entscheidend für die Diagnose ist, dass die Symptome zu einer deutlichen Beeinträchtigung im Leistungs- und Sozialbereich führen und nicht besser erklärt werden können durch: medikamenteninduzierte Störungen (z. B. Phenobarbital), organische Primärstörungen (z. B. Hyperthyreose), tiefgreifende Entwicklungsstörungen
(z. B. Autismus), ausgeprägter Intelligenzmangel und andere psychiatrische Krankheitsbilder (z. B. Depression, Psychose, Borderline-Störung).
Neben der differenzialdiagnostischen Abklärung ist die Erkennung komorbider Störungen wichtig. Die häufigsten komorbiden Störungen sind Störungen des Sozialverhaltens, umschriebene Entwicklungsstörungen, Tic-Störungen und emotionale Störungen (13).
Die Diagnose ist eine klinische Diagnose, die aufgrund der Anamnese, der Erhebung der Symptomatik und aufgrund der direkten Beobachtung gestellt wird. Hilfsmittel für die Diagnostik sind Checklisten, Fragebogenverfahren und strukturierte oder semistrukturierte Interviews.
Eine Intelligenz-, Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik ist bei Kindern mit ADHS aus drei Gründen angebracht (9):
- weil die Symptomatik auch einen Hinweis auf eine schulische Überforderung darstellen kann (generelle Überforderung, Überforderung in Teilbereichen aufgrund von Teilleistungsschwächen)
- weil ADHS gehäuft mit Leistungs- und Entwicklungsdefiziten einhergeht
- weil die Verhaltensbeobachtung zusammen mit anderen Informationen während der Leistungsdiagnostik Hinweise auf das situationsübergreifende Auftreten der ADHS-Symptomatik liefert.
Sie ist vor allem dann indiziert, wenn Hinweise auf Intelligenzminderungen, Entwicklungsdefizite oder schulische Leistungsprobleme vorliegen. Im Vorschulalter sollte eine differenzierte Entwicklungsdiagnostik prinzipiell durchgeführt werden, da anamnestische Hinweise zum Entwicklungsstand des Kindes häufig wenig valide sind.
Eine internistische und neurologische Untersuchung sowie der Kontakt zum vorbehandelnden Arzt dienen der Prüfung, ob begleitende körperliche Erkrankungen vorliegen und können Anlass für weiterführende Untersuchungen sein
(z. B. Labordiagnostik, EEG, bildgebende Verfahren). Spezifische körperliche Merkmale einer ADHS existieren nicht.
4 Ätiologie
Die Ursachen und Entstehungsbedingungen der ADHS sind noch nicht vollständig geklärt.
Es gilt aber als sicher, dass das Störungsbild nicht auf eine einzige Ursache zurückzuführen ist, sondern dass mehrere Komponenten an der Verursachung beteiligt sind. Darüber hinaus sind manche neurobiologischen Befunde auch bei anderen kinderpsychiatrischen Störungen zu erheben, d. h., das störungsspezifische pathophysiologische Gefüge der ADHS lässt sich derzeit erst annähernd beschreiben.
4.1 Genetische und exogene Risikofaktoren
Im Sinne einer multifaktoriellen Genese ist an Wechselwirkungen verschiedener Gene und das Zusammenspiel genetischer und exogener Faktoren zu denken.
Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien zeigen, dass genetischen Faktoren die größte Bedeutung in der Ätiologie zukommt (14, 15). Etwa 65 bis 90 Prozent der phänotypischen Varianz werden auf genetische Faktoren zurückgeführt (16), unabhängig davon, ob ADHS als abgegrenzte Störungskategorie oder in seinen drei Kerndimensionen gefasst wird. Geschwister, Eltern oder andere Verwandte haben ein et-
wa drei- bis fünffach erhöhtes Risiko ebenfalls an ADHS zu erkranken. Biologische Eltern leiden häufiger unter ADHS (18 %) als Adoptiveltern (3 %) (17, 18). Wahrscheinlich spielen DNA-Polymorphismen verschiedener Gene eine Rolle bei der Entstehung der ADHS (17, 8).
Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein erniedrigtes Geburtsgewicht, Infektionen und Toxine (z. B. pränatale Alkohol-, Benzodiazepin- oder Nikotinexposition), ZNS-Erkrankungen und -verletzungen sowie ungünstige psychosoziale Bedingungen gelten als exogene Risikofaktoren (8, 1922). Pränatale Alkohol- und Nikotinexposition sind sogar bedeutsame eigenständige Risikofaktoren (21, 22). Die immer wieder diskutierte Assoziation zwischen atopischen Erkrankungen (wie Neurodermitis) und ADHS konnte bislang nicht zweifelsfrei belegt werden (23, 24). Insbesondere wurde kein kausaler Zusammenhang zwischen IgE-Titer und ADHS-Symptomatik nachgewiesen (25).
Schwere Deprivation in der frühen Kindheit (z. B. Vernachlässigung bei institutioneller Erziehung, sehr ungünstige psychosoziale Bedingungen in der Familie) sind ätiologisch bedeutsam
(26, 27), tragen aber vor allem zu Schweregrad und Stabilität der Symptomatik sowie zum Auftreten assoziierter Beeinträchtigungen bei, insbesondere zu aggressiven und dissozialen Verhaltensauffälligkeiten (28). Aber auch hier bedarf es der weiteren Klärung
zu Wechselwirkungen zwischen genetischer Veranlagung und Umgebungsfaktoren.
4.2 Strukturelle und funktionelle
zerebrale Korrelate
Es ist noch wenig erforscht, wie sich aus den Risikofaktoren selber bzw. deren Wechselwirkung mit Umgebungsfaktoren im Verlauf der kindlichen Hirnentwicklung der pathophysiologische Hintergrund einer ADHS entwickelt, sodass derzeit lediglich über entsprechende Korrelate berichtet werden kann. Diese geben mittlerweile aber ein deutliches Bild, um die Beziehung zwischen Gehirn und Verhalten bei ADHS besser zu verstehen.
Der derzeitige Wissensstand lässt sich wie folgt zusammenfassen:
- Bildgebende Untersuchungen ergaben, dass bei betroffenen Personen im Vergleich zu Gesunden um etwa 70 Prozent erhöhte Bindungskapazitäten der präsynaptischen Dopamin-Transporter bestehen (29, 30), die vermutlich auf eine genetisch bedingte erhöhte Expression derselben zurückzuführen sind und durch Methylphenidat (welches DAT blockiert) deutlich reduziert werden (30).
- Weitere Untersuchungen zeigten strukturelle und funktionelle (rechtsseitig betonte) Auffälligkeiten im Bereich des präfrontalen Kortex, des anterioren Gyrus cinguli sowie der Basalganglien und ihrer Verbindungen.
Die mehrfach beschriebenen Volumenminderungen sind eher Folge einer bereits frühen Abweichung der Hirnentwicklung und nicht Ausdruck einer späteren externen Schädigung; insbesondere sind sie nicht auf die Behandlung mit Stimulanzien zurückzuführen (31).
- Pharmakologische (32) und elektrophysiologische Befunde (3335) stützen die Hypothese, dass auch das noradrenerge Neurotransmittersystem und das posteriore Aufmerksamkeitsnetzwerk an der Pathophysiologie der ADHS wesentlich beteiligt sind (36).
- Hirnelektrische Untersuchungen unterstreichen, dass bei Kindern mit ADHS im Vergleich zu gesunden Kindern die aufmerksamkeitsabhängigen und zielorientierten Informationsverarbeitungsprozesse beeinträchtigt sind. Auffälligkeiten bestehen schon zu Beginn der Informationsverarbeitung, aber auch später, und sind nicht einer speziellen Verarbeitungsstufe zuzuordnen (3335, 3740). Kinder mit ADHS aktivieren motorische Vorbereitungsprozesse vorzeitig und beeinflussen somit ihre sensorische Verarbeitung bereits auf primären Stufen negativ, sodass von daher ihr Problem der mangelnden Handlungskontrolle zu verstehen ist (40).
- In neuropsychologischen Untersuchungen findet man oft schlechtere Leistungen in verschiedenen Parametern der exekutiven Funktionen (41). Jedoch gibt es kein spezifisches neuropsychologisches Profil, das für die ADHS kennzeichnend wäre.
5 Therapie und Versorgung
Die Behandlung stützt sich im Wesentlichen auf drei Maßnahmenbündel: Psychoedukation, Verhaltenstherapie und die medikamentöse Behandlung. Ihre Anwendung erfolgt in der Regel ambulant und in einem interdisziplinären Ansatz, der in einigen Bundesländern durch die Sozialpsychiatrievereinbarungen begünstigt wird.

Die Psychoedukation umfasst die Erklärung des Krankheitsbildes, Informationen zur Ätiologie, zum Verlauf und zu den möglichen Behandlungsalternativen für die betroffenen Patienten und die Sorgeberechtigten sowie, nach elterlicher Einwilligung, außerfamiliären Bezugspersonen (Erzieher im Kindergarten, Lehrer), die für das Gelingen der Behandlung relevant sind. Letztere können einen erheblichen Beitrag sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapie der Störung leisten, insbesondere auch zu deren Akzeptanz in den verschiedenen Lebensfeldern des Kindes.

Die psychotherapeutischen Ansätze mit Wirksamkeitsnachweis stützen sich auf verhaltenstherapeutische Prinzipien. Als besonders hilfreich haben sich direkte verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Kind und das Eltern-Training sowie eine verhaltenstherapeutische Intervention im Kindergarten bzw. in der Schule erwiesen. Die Intervention fußt auf der Definition des Problems (kritisches Verhalten) und einer Verhaltensanalyse (Bedingungszusammenhänge). Die Therapie stützt sich im Wesentlichen auf operante Techniken (Kontingenz-Management: Münzverstärker-Systeme, „response – cost“, „time out“).

In der medikamentösen Behandlung sind Stimulanzien aufgrund ihrer erwiesenen Wirksamkeit Medikamente der ersten Wahl. Als Medikament zweiter Wahl kann nach dem derzeitigen Kenntnisstand Atomoxetin angesehen werden. Alle anderen Präparate sind Medikamente der dritten Wahl und sollten nur angewandt werden, wenn die Medikamente der ersten und zweiten Wahl nicht wirksam sind oder ausgeprägte unerwünschte Wirkungen aufweisen.

Zahlreiche Studien belegen die signifikante Wirkung von Stimulanzien in der Therapie der Kernsymptome der ADHS. Die weitaus meisten Studien liegen für Methylphenidat vor, doch gibt es auch hinreichend Belege für die signifikante Wirkung von Amphetaminen und Pemolin und neuerdings Atomoxetin bei Kindern mit ADHS (4246).
Die Indikation zur Stimulanzienmedikation ist bei gesicherter Diagnose nach ICD-10- oder DSM-IV-Kriterien gegeben, wenn die Symptomatik ausgeprägt ist und eine psychoedukative und psychotherapeutische Hilfe nicht umsetzbar oder innerhalb der Frist einiger Wochen nicht hilfreich war. Die Behandlung sollte in der Regel mit einem schnell freisetzenden Stimulans beginnen. Die Dosierung der Stimulanzien ist individuell zu bestimmen (Tabelle). Bei Methylphenidat ist der Wirkungseintritt nach etwa einer halben Stunde für die Dauer von etwa vier Stunden zu erwarten. Dosierungsrichtlinien sind der Tabelle zu entnehmen.
Retardformen beinhalten Methylphenidat, das in einer ersten Phase rasch, in einer zweiten Phase verzögert freigesetzt wird, sodass bei einmaliger morgendlicher Gabe die Wirkung zwischen 6 bis 12 Stunden andauert. Die Indikation für die gegenüber den schnell freisetzenden Präparaten zur Zeit wesentlich teurere Retardmedikation ist gegeben, wenn eine verlässliche Mehrfachgabe dieser Präparate nicht möglich ist und ein stabiler Tageseffekt auf andere Weise nicht erreicht werden kann.
Die Dauer der Medikation wird individuell bestimmt. Ihre Wirksamkeit wird als Symptomreduktion beurteilt und erfolgt nach klinischer Einschätzung und unter Einbeziehung der Informationen von Personen, die das Kind gut kennen. Hierzu sind auch Einschätzskalen (wie die Connersskala) hilfreich. Ist nach Beginn der Medikation von Methylphenidat und ausreichender Dosierung über einen Zeitraum von sechs Wochen keine hinreichend positive Wirkung zu beobachten, so sind Diagnose, Qualität der Wirksamkeitskontrolle, Dosierung und Compliance zu prüfen. Hat sich die Medikation mit Methylphenidat als nicht hinreichend wirksam erwiesen, so empfiehlt sich die Medikation von DL-Amphetamin. Die begonnene Medikation sollte mindestens über den Zeitraum eines Jahres konsequent durchgeführt und auch jährlich überprüft werden. Pemolin darf wegen des Risikos von Leberschädigungen nur unter besonderen Bedingungen verschrieben werden (Tabelle).
Ferner ist darauf hinzuweisen, dass einige international zugelassene Präparate wie Ritalin SR/-LA und Fenetyllin (war in Deutschland als Captagon im Handel) keine Zulassung für Deutschland besitzen und somit nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden dürfen. Für das Erwachsenenalter sind die Stimulanzien bislang nicht zugelassen.
Insgesamt ist festzustellen, dass das Verordnungsvolumen von Methylphenidat im letzten Jahrzehnt kontinuierlich zugenommen hat; von etwa zwei Millionen definierten Tagesdosen im Jahre 1995 auf rund 20 Millionen definierter Tagesdosen im Jahre 2003 (47). Dies wird mit einer über längere Zeit gehandhabten Unterversorgung in Verbindung gebracht, während nunmehr eine Angleichung an den internationalen Trend erfolgt ist.

Nicht-Stimulanzien-Therapie
Atomoxetin ist nach Methylphenidat und Amphetamin die am besten untersuchte Substanz mit guter Evidenzlage. Der Stellenwert von Atomoxetin muss sich in der Praxis erweisen. In randomisierten Placebo-kontrollierten doppelblind-Studien konnte nach Einmal- bzw. Zweimalgabe (empfohlene Tagesdosis nach kontinuierlicher Aufdosierung etwa 1,2 mg/kg Körpergewicht) eine über den Tag anhaltende signifikante Reduzierung sowohl der Kernsymptome der ADHS bei günstigem Nebenwirkungsprofil als auch eine Verbesserung von Depressivität und Maßen der psychosozialen Lebensqualität nachgewiesen werden (32, 48, 49).
Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Atomoxetin wurde durch mehrere doppelblind, plazebo-kontrollierte Studien auch für die Therapie der ADHS bei Erwachsenen nachgewiesen (50). Die Zulassung von Atomoxetin zur Behandlung von ADHS bei Erwachsenen fehlt bislang in Deutschland (in den USA besteht die Zulassung).
Trizyklische Antidepressiva haben sich ebenfalls in der Behandlung von ADHS als wirksam erwiesen, sollten aber erst dann eingesetzt werden, wenn Stimulanzien und Atomoxetin bei gesicherter Diagnose nicht ausreichend wirksam waren. Clonidin kann dann eingesetzt werden, wenn Stimulanzien und trizyklische Antidepressiva sich als unwirksam erwiesen haben oder kontraindiziert sind.

Unerwünschte Wirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen
Die sorgfältige regelrechte Medikation von Methylphenidat und Amphetaminen hat bei Personen mit ADHS in der Regel keine schädlichen unerwünschten Wirkungen. Unerwünschte Wirkungen sind dosisabhängig, in der Regel vermeidbar und bei Beginn der Therapie vorübergehend. Häufige und in der Regel vorübergehende unerwünschte Wirkungen sind Appetitminderung (evt. aber auch über Jahre unter Medikation anhaltend), Schlafstörungen, abdominelle Beschwerden, klinisch unbedeutsame Puls-/Blutdrucksteigerungen. Sonstige unerwünschte Wirkungen sind selten oder extrem selten. Beeinträchtigungen des Körperwachstums unter Methylphenidat haben sich als vorübergehend erwiesen. Katamnestische Befunde sprechen dafür, dass Kinder und Jugendliche mit ADHS, die mit Stimulanzien behandelt wurden, seltener und später zu Tabak- und Alkoholkonsum und zum Konsum illegaler Drogen neigen (51, 52).

Vorgehen bei Komorbidität
Die therapeutischen Vorgehensweisen bei Komorbidität sind in verschiedenen Leitlinien beschrieben (12, 53) und erfordern eine differenzierte Abwägung medikamentöser und psychotherapeutischer Maßnahmen.

Nicht-evidenzbasierte Methoden
Für psychodynamische Interventionen und für Ergotherapie liegen keine
Wirksamkeitsstudien vor, sie sind in der Behandlung der Primärsymptome nicht indiziert. Für eine Reihe weiterer alternativer Ansätze (z. B. Bachblüten-Therapie, „Wahrnehmungs-Training“, Vitamin- und Mineraliengaben, Nahrungsergänzungsmittel, Algen) liegen Berichte vor, ohne dass zu diesen Verfahren Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Dies gilt auch für die Homöopa-
thie zu deren Anwendung immerhin Publikationen existieren (Übersicht bei (54)).
Diätetische Verfahren (Eliminationsdiät), die meist extrem aufwändig und wenig praktikabel sind, sind bei sachgerechter Durchführung in etwa 1 bis 2 Prozent der Kinder mit ADHS hilfreich und können nicht als regelhafte Therapie empfohlen werden (23, 24).
6 Verlauf und Prognose
Verlaufsuntersuchungen an klinischen Inanspruchnahmepopulationen zeigen, dass bei 40 bis 80 Prozent der Kinder mit der Diagnose ADHS eine Persistenz ihrer Störung ins Adoleszenzalter festzustellen ist (55).
Übergänge ins Erwachsenenalter wurden im Rahmen von fünf großen klinischen Langzeitstudien untersucht (3, 5660). Sie kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass in mindestens einem Drittel der Fälle die Störung auch bis ins Erwachsenenalter persistiert und gehäuft mit folgenden weiteren Störungen assoziiert ist: affektiven Störungen (z.B. „major depression“ bis 26 %), Substanzmissbrauch (bis zu 24 %), antisozialer Persönlichkeitsstörungen (bis zu 25 %), Delinquenz und dissozialem Verhalten (mindestens bis 27 %). Darüber hinaus besteht ein erhöhtes Risiko, Unfälle und Verkehrsunfälle zu erleiden. Dieses bereits im Kindes- und Jugendalter beobachtete Risiko bleibt auch im Erwachsenenalter erhalten (61). Ferner persistieren verschiedene Beeinträchtigungen im sozialen Verhalten wie Abbrüche von Schul- und Berufskarrieren und gestörte zwischenmenschliche Beziehungen, was letztlich ein grundlegendes Defizit in sozialen Anpassungsprozessen dokumentiert (62). Eine bahnende Wirkung der Stimulanzien im Hinblick auf späteren Drogenkonsum existiert nicht. Stimulanzien scheinen eher einen protektiven Effekt im Hinblick auf die Entwicklung eines Substanzmissbrauchs zu haben (51, 52). Auch gibt es keine Anhaltspunkte dahingehend, dass die Einnahme von Stimulanzien das spätere Auftreten eines Parkinson-Syndroms begünstigt (63).
7 ADHS im Erwachsenenalter
Die Erkennung der Störung bei Erwachsenen ist schwierig, nicht zuletzt deshalb, weil der Nachweis des Beginns in der Kindheit für die Diagnose gefordert wird und die in der Kindheit vorhandenen Symptome im Erwachsenenalter eine Veränderung aufweisen (stärkerer Rückgang der Hyperaktivität bei Erhaltenbleiben der Konzentrationsstörung und der Impulsivität). Für die Diagnostik, die auch im Erwachsenenalter nach klinischen Kriterien erfolgt, existieren Hilfsmittel, die sich an der ICD-10 oder dem DSM-IV orientieren (z.B. Adult-ADHD-Self-Report-Scale, Wender-Utah-Rating-Scale, Connors Adult Rating Scales, Selbstbeurteilungsskala ADHS-SB und Diagnosen-Checkliste ADHS-DC).
Spezifische Behandlungsoptionen sind pharmakologische Therapien und psychotherapeutische Verfahren. Die Stimulanzienbehandlung mit Methylphenidat ist auch im Erwachsenenalter die Therapie der ersten Wahl. Die Verschreibung von MPH unterliegt bekanntlich der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. In Deutschland sind Stimulanzien für die Indikation ADHS im Erwachsenenalter nicht zugelassen, werden aber im Rahmen eines individuellen Heilversuches verordnet. Gleiches gilt für Atomoxetin. Dies ist zweifellos unbefriedigend und bedarf der Abhilfe. Ansonsten erfolgt die Behandlung nach denselben Grundsätzen wie im Kindes- und Jugendalter.
8 Forschungsbedarf
Angesichts der Verbreitung der ADHS/ HKS sowie ihrer klinischen Bedeutung, ihrer hohen Chronifizierungsrate und ihrer schwerwiegenden Folgen für die weitere Entwicklung der Betroffenen sind vermehrte Forschungsanstrengungen notwendig. Diese sollten sich im Wesentlichen auf vier Bereiche konzentrieren: [1] die Klinische und Versorgungsforschung, [2] die Ursachenforschung, [3] die Interventionsforschung und [4] die Verlaufs- und Prognoseforschung.

Hinweis: Die Langfassung der Stellungnahme „ADHS“ einschließlich sämtlicher Literaturangaben sowie der Fragen-Antworten-Katalog ist im Internet abrufbar unter: http://www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/Wb/index.html


Mitgliederverzeichnis des Arbeitskreises
Prof. Dr. med. Bernhard Blanz
Direktor der Klinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindes- u. Jugendalters,
Jena

Prof. Dr. sc. hum. Dipl.-Psych.
Manfred Döpfner
Klinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindes- u. Jugendalters
der Universität zu Köln

Dr. med. Jürgen Fleischmann
Vizepräsident der Landesärztekammer
Rheinland-Pfalz

Frau Prof. Dr. med.
Beate Herpertz-Dahlmann
Direktorin der Klinik f. Kinder-
und Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie
der RWTH Aachen

Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Huss
Klinik f. Psychiatrie, Psychosomatik
u. Psychotherapie des Kindes- u. Jugendalters,
Charité Universitätsmedizin Berlin

Prof. Dr. med. Joest Martinius
Institut u. Poliklinik f. Kinder-
u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie,
Ludwig-Maximilians-Universität München

Prof. Dr. med. Bernd Neubauer
Direktor der Abteilung Neuro- u. Sozialpädiatrie
der Klinik f. Kinderheilkunde u. Jugendmedizin
der Universität Gießen

Prof. Dr. med. Dr. phil.
Helmut Remschmidt (federführend)
Direktor der Klinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie des Kindes- u. Jugendalters
der Philipps-Universität Marburg

Prof. Dr. med. Franz Resch
Ärztl. Direktor der Abt. Kinder- u. Jugendpsychiatrie,
Universitätsklinikum Heidelberg

Prof. Dr. med. Aribert Rothenberger
Direktor der Kinder- u. Jugendpsychiatrie
u. Psychotherapie
am Zentrum f. Psychosoziale Medizin,
Georg-August-Universität Göttingen

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Lutz G. Schmidt
Kommissarischer Direktor der Psychiatrischen Klinik u. Poliklinik der Universität Mainz
Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
PD Dr. med. Matthias Schwab
Dr.-Margarete-Fischer-Bosch – Institut
für Klinische Pharmakologie,
Stuttgart

Dr. med. Klaus Skrodzki
Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft ADHS
der Kinder- und Jugendärzte,
Forchheim

Prof. Dr. med. Andreas Warnke
Direktor der Klinik u. Poliklinik f. Kinder- und
Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie
der Universität Würzburg
Beratend
Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen
Vorsitzender der Arzneimittelkommission der
deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)

Geschäftsführung
Dez. VI – Wissenschaft und Forschung –

Dr. med. Gert Schomburg
Dezernent

Frau Dr. med. Petra Zschieschang
Referentin

Bundesärztekammer
Dezernat VI
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
Tel.: 030 / 4004 56 – 460
Fax: 030 / 4004 56 – 486
E-Mail: dezernat6@baek.de
Anzeige
 1.
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie et al.: Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2003.
 2.
Buitelaar JK: Epidemiological aspects: What have we learned over the last decade? In: Sandberg S, Hg.: Hyperactivity and attention disorders of childhood. Cambridge UK: Cambridge University Press 2002, Co; 30–63.
 3.
Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K: The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002; 111: 279–89.
 4.
Huss M: Vorbereitung der Erhebung und Auswertung zur Prävalenz des Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndroms (ADHS) in Deutschland im Rahmen des Kinder- und Jugend-Surveys des Robert-Koch-Instituts. Abschlussbericht an das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS). Bonn: BMGS 2004.
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