MEDIZIN

Akupunktur bei chronischen Schmerzen: Ergebnisse aus dem Modellvorhaben der Ersatzkassen

Acupuncture for chronic pain – results from the research program of ten health insurance funds

Dtsch Arztebl 2006; 103(4): A-187 / B-160 / C-159

Melchart, Dieter; Streng, Andrea; Hoppe, Andrea; Jürgens, Susanne; Weidenhammer, Wolfgang; Linde, Klaus

Zusammenfassung
Ziel der wissenschaftlichen Begleitung des Modellvorhabens Akupunktur der Ersatzkassen war die Untersuchung der Wirksamkeit und Therapiesicherheit der Akupunktur bei chronischen Kopfschmerzen, Schmerzen der Lendenwirbelsäule und Arthroseschmerzen unter kontrollierten und unter Alltagsbedingungen. Dafür wurden fünf randomisierte Studien, eine große Beobachtungsstudie, eine Arztbefragung sowie drei systematische Übersichtsarbeiten durchgeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Akupunktur in allen drei Indikationsbereichen gegenüber einer Nichtbehandlung zu einer deutlichen und mindestens mehrere Monate anhaltenden Besserung führt. Jedoch ist eine punktspezifische Wirksamkeit der Akupunktur im Sinne eines eindeutigen Vorteils gegenüber Sham-Akupunktur nur bei der Behandlung der mit Kniegelenkarthrose verbundenen Schmerzen belegt. Die deutlichen Gesamteffekte der Akupunktur einerseits und die bis auf eine Indikation fehlende Überlegenheit im Vergleich zur Sham-Akupunktur andererseits lassen einen erheblichen Interpretationsspielraum.

Schlüsselwörter: Akupunktur, chronischer Schmerz, Schmerztherapie, Rückenschmerz, Kopfschmerz, Ersatzkasse

Summary
Acupuncture for chronic pain – results from the research program of ten health insurance funds
As part of a reimbursement-related assessment named "Modellvorhaben Akupunktur," a group of German health insurance companies investigated the safety and efficacy of acupuncture in chronic headache, chronic low back pain and chronic osteoarthritic pain. The program included three systematic reviews, five randomized trials, a large observational study, and a survey of physicians providing acupuncture. The results overall suggest measurable clinical improvements for a period of at least six months compared to no treatment. However, sham acupuncture-controlled studies only showed an effect for oteoarthritis of the knee. The discrepancy between the strong overall effect and the limited evidence of efficacy in sham acupuncture-controlled studies makes a straightforward interpretation of the findings difficult.

Key words: acupuncture, chronic pain, pain therapy, low back pain, headache, health insurance fund

Die Akupunktur ist ein weit verbreitetes komplementärmedizinisches Verfahren, das allein in Deutschland von schätzungsweise 40 000 Ärzten angewendet wird. In seinem Beschluss vom 16. Oktober 2000 hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt Gemeinsamer Bundesausschuss) festgelegt, dass aufgrund der vorliegenden Evidenz eine Erstattung der Akupunktur durch die gesetzlichen Krankenkassen ausschließlich im Rahmen von wissenschaftlich begleiteten Modellvorhaben und begrenzt auf die Indikationen chronische Kopfschmerzen, chronische Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) und chronische Schmerzen aufgrund degenerativer Gelenkserkrankungen möglich ist. Derzeit werden in Deutschland drei große Modellvorhaben zur Akupunktur durchgeführt. In diesem Artikel wird über die Ergebnisse aus dem Modellvorhaben der Ersatzkassen berichtet.
Methodik
Das wissenschaftliche Begleitprogramm des Modellvorhabens Akupunktur der Ersatzkassen – das Programm zur Evaluation der Patientenversorgung mit Akupunktur PEP-AK (1) – umfasste vier Komponenten (Grafik 1), um die Evidenzlage zur Wirksamkeit der Akupunktur zu verbessern und gleichzeitig eine Reihe relevanter Versorgungsfragen unter Praxisbedingungen zu überprüfen.
Komponente I – Wirksamkeit im Vergleich zu Minimalakupunktur und Nichtbehandlung
Ziel der Komponente I (ART, „acupuncture randomised trial“) war die Untersuchung der Wirksamkeit der Akupunktur im Vergleich zu Minimalakupunktur (einer Art Sham-Akupunktur mit oberflächlicher Nadelung von Nichtakupunkturpunkten) und einer Wartelistenkontrollgruppe mit jeweils circa 300 Patienten mit Migräne, Spannungskopfschmerzen, chronischen LWS- und Gonarthroseschmerzen. Diese entsprechend internationaler Standards („good clinical practice“) durchgeführten, randomisierten, kontrollierten, teilweise verblindeten Studien sind gleichzeitig auch Bestandteil des Modellvorhabens der Techniker Krankenkasse und wurden gemeinsam mit dem Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie der Charité, Universitätsmedizin Berlin, durchgeführt (weitere Informationen zur Methodik in diesem Heft im Artikel von Witt et al. sowie in [2, 3]).
Komponente II – Wirksamkeit im Vergleich zur Standardbehandlung
Ziel der Komponente II war der möglichst alltagsnahe Vergleich der Akupunktur mit einer leitliniengestützten Standardbehandlung unter den Bedingungen einer hochwertigen randomisierten Studie. Aufgrund begrenzter Ressourcen konnte dies nur für die Indikation Migräne erfolgen. Einschlusskriterien und Methodik entsprachen weitgehend den Vorgaben der International Headache Society (4). Die Patienten wurden streng zufällig entweder einer individuellen Behandlung mit Akupunktur oder einer medikamentösen Prophylaxe mit Metoprolol (100 bis 200 mg) zugeteilt. Hauptzielkriterium war die Abnahme der Migränetage. Ursprünglich wurde angestrebt, 480 Patienten in die Studie aufzunehmen. Die Rekrutierung von Patienten erwies sich jedoch als außerordentlich schwierig, da ein großer Teil der potenziellen Patienten eine deutliche Präferenz für die Akupunkturbehandlung hatte. Außerdem brachen unter Metoprolol deutlich mehr Patienten die Behandlung ab als unter Akupunktur. Daher wurde die Rekrutierung nach der Randomisierung von 114 Patienten vorzeitig beendet.
Komponente III – Routineversorgung und Therapiesicherheit
Ziele der Komponente III waren:
- die Erfassung von Arzt-/Behandlungsmerkmalen, Patientencharakteristika und Behandlungsergebnissen
- die Untersuchung von Prädiktoren und Zusammenhängen zwischen Arztmerkmalen und Behandlungsergebnissen
- die Erfassung von Nebenwirkungen und Komplikationen.
Dies erfolgte durch eine „Arztbefragung“ sowie einer großen Beobachtungsstudie mit einer verpflichtenden „Basisdokumentation“ aller Behandlungsfälle und einer „erweiterten Dokumentation“ bei einer Stichprobe.
Von Juni 2001 bis November 2005 nahmen 11 022 Ärzte am Modellvorhaben teil (Teilnahmevoraussetzung mindestens A-Diplom entsprechend 140 Stunden Akupunkturausbildung). Im Dezember 2001 wurde allen zu diesem Zeitpunkt für das Modellvorhaben akkreditieren 9 182 Ärzten ein Fragebogen zugesandt, um detailliertere Informationen über die Teilnehmer zu erhalten („Arztbefragung“).
Für die „Basisdokumentation“ erfassten die behandelnden Ärzte auf einem einseitigen Dokumentationsblatt (5) für alle am Modellvorhaben teilnehmenden Patienten basale Informationen zu Person, Behandlung und Behandlungsergebnis sowie unerwünschte Therapiewirkungen. Als Einschlusskriterien wurden definiert: seit mindestens sechs Monaten dauernde Kopf-, LWS- oder Arthroseschmerzen, bereits erfolgte Vorbehandlung, aber keine Akupunktur in den letzten sechs Monaten. Zugelassen waren nur Versicherte der beteiligten Ersatzkassen. Somit wurden Überschneidungen mit Teilnehmern an den Modellvorhaben der Techniker Krankenkasse und der AOK vermieden.
Für die „erweiterte Dokumentation“ (zusätzliches Einschlusskriterium: Alter mindestens 18 Jahre) vermerkten die Ärzte bei einer Stichprobe
von Patienten detailliertere Angaben zur Diagnose, Anamnese und Behandlung und erfassten die notwendigen Informationen zur Bewertung des Chronifizierungsgrades entsprechend der Mainzer Stadieneinteilung (6). Die Patienten füllten vor und nach der Akupunkturbehandlung sowie sechs Monate nach Beginn der Behandlung eine modifizierte Version des Deutschen Schmerzfragebogens aus (7). Dieser umfasst unter anderem Skalen zu Schmerzintensität, schmerzbedingter Behinderung, sensorischen und affektiven Aspekten der Schmerzen, depressiver Symptomatik und Lebensqualität. Details zu den Methoden der „Basisdokumentation“ und der „erweiterten Dokumentation“ inklusive Stichprobenziehung wurden bereits publiziert (8).
Komponente IV – systematische Übersicht randomisierter Studien
Um die Ergebnisse der Komponenten I und II in den Kontext publizierter Daten zu stellen, wurden systematische Übersichtsarbeiten erstellt. Eingeschlossen wurden ausschließlich randomisierte Studien mit mindestens acht Wochen Beobachtungsdauer und Messung klinischer Zielkriterien, in denen die Wirksamkeit der Akupunktur mit einer Kontrollgruppe (keine Akupunktur, Sham-Interventionen, andere Behandlungen) bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen, chronischen LWS-Schmerzen und Arthroseschmerzen untersucht wurde. Die Literatursuche erfolgte über publizierte systematische Übersichtsarbeiten, in PubMed und in der Cochrane Library. Die Qualität der eingeschlossenen Studien wurde standardisiert, unter anderem mit dem Jadad Score (9), bewertet. Nach Möglichkeit wurden für die einzelnen Studien Effektgrößen (standardisierte Mittelwertdifferenzen beziehungsweise relative Risiken) berechnet. Gepoolte Effektmaße (Metaanalyse) wurden nur dann als interpretierbar angesehen, wenn die Studien aus klinischer Sicht vergleichbar waren oder keine statistische Heterogenität bestand.
Ergebnisse
Komponente I – Wirksamkeit im Vergleich zu Minimalakupunktur und Nichtbehandlung
Die Studien der Komponente I (ART) zeigten bei allen vier Diagnosen, bezogen auf den primären Zielparameter, eine signifikante Überlegenheit (p < 0,001; t-Test beziehungsweise Kovarianzanalyse; siehe Artikel von Witt et al. in diesem Heft) der Akupunkturgruppe gegenüber der Wartelistenkontrolle. Bei circa der Hälfte aller Akupunkturpatienten wurde eine Besserung bezüglich des Hauptzielkriteriums um mindestens 50 Prozent beobachtet. Ein signifikanter Unterschied zwischen Akupunktur- und Minimalakupunkturgruppe war nur bei der Diagnose Gonarthroseschmerzen ersichtlich (10), nicht jedoch bei Migräne (11), Spannungskopfschmerzen (12) und LWS-Schmerzen (13). Grafik 2 zeigt die Ergebnisse der beiden Kopfschmerzstudien in Bezug auf die Häufigkeit von Kopfschmerzen.
Komponente II – Wirksamkeit im Vergleich zur Standardbehandlung
In dieser Studie zeigte sich unter Akupunktur und Metoprolol ein ähnlicher Rückgang der Migränetage, jedoch traten unter Akupunktur deutlich weniger unerwünschte Therapiewirkungen auf. Im Follow-up (Woche 21 bis 24) waren die Ergebnisse in der Akupunkturgruppe tendenziell günstiger. Aufgrund der begrenzten Fallzahl und der hohen Abbrecherquote unter Metoprolol muss die Studie mit großer Zurückhaltung interpretiert werden. Außerdem ist zu bedenken, dass sich eine unterschiedliche Erwartungshaltung der Patienten gegenüber Akupunktur und Metoprolol auf das Ergebnis ausgewirkt haben könnte. Ein Manuskript mit den detaillierten Ergebnissen wurde zur Veröffentlichung eingereicht, ein publizierter Abstract einer Kongresspräsentation ist verfügbar (14).
Komponente III – Routineversorgung und Therapiesicherheit
42 Prozent der für das Modellvorhaben der Ersatzkassen akkreditierten Ärzte waren Allgemeinmediziner, 19,5 Prozent Orthopäden, 10,7 Prozent praktische Ärzte, 9,4 Prozent Internisten, 4,3 Prozent Anästhesisten, 3,7 Prozent Gynäkologen, 3,7 Prozent HNO-Fachärzte und 2 Prozent Neurologen. Die übrigen 4,7 Prozent verteilten sich auf andere Facharztgruppen. 5 217 Ärzte (56,8 Prozent) beantworteten die im Rahmen der „Arztbefragung“ im Dezember 2001 zugesandten Fragebögen. Dabei zeigte sich, dass es sich bei den Teilnehmern des Modellvorhabens in der Regel um Vertragsärzte mit langer Praxiserfahrung handelt. Die Akupunktur ist bei den meisten Ärzten offensichtlich nur ein Verfahren unter vielen (Tabelle 1).
Zwischen Juni 2001 und November 2005 erhielten etwa eine Million Versicherte der beteiligten Ersatzkassen eine Akupunkturbehandlung im Rahmen des Modellvorhabens. Für alle in den ersten zwei Jahren dokumentierten 503 397 Behandlungsfälle liegt eine abgeschlossene Auswertung der „Basisdokumentation“ vor (Tabelle 2). Ergebnisse einer Zwischenauswertung nach circa 100 000 Patienten wurden ausführlicher publiziert (5, 15). Die häufigste Indikation waren chronische LWS-Schmerzen gefolgt von chronischen Kopfschmerzen. Es ist davon auszugehen, dass unter den Behandlungsfällen auch Patienten sind, bei denen die Indikationsangabe nicht zutreffend ist, das heißt, die Akupunktur erfolgte zur Behandlung einer anderen Erkrankung. Um jedoch eine Erstattung zu ermöglichen, wurde eine der im Modellvorhaben zugelassenen Indikationen als Behandlungsanlass genannt. In 76,4 Prozent der Fälle wurde die therapeutische Wirksamkeit vom behandelnden Arzt als „sehr gut“ oder „gut“ beurteilt. Bei Kopfschmerzen war die Beurteilung etwas günstiger als bei den übrigen Indikationen. Insgesamt wurde in 7,8 Prozent aller Behandlungsfälle von den Ärzten eine unerwünschte Wirkung beziehungsweise eine Komplikation dokumentiert. Nadelschmerz wurde in 3,9 Prozent der Fälle angegeben, ein Hämatom an der Einstichstelle in 2,3 Prozent, eine Blutung in 1,6 Prozent, Kreislaufprobleme in 0,4 Prozent und vergessene Nadeln in 0,3 Prozent. Bis zum 31. Dezember 2004 wurden außerdem 17 „schwerwiegende unerwünschte Therapiewirkungen“ oder Komplikationen gemeldet: sechsmal ausgeprägte Kreislaufreaktionen wie Kollaps, fünfmal ein Pneumothorax, zweimal ein Erysipel, je einmal Kniegelenkinfektion, Auslösung eines Krampfanfalles oder eines ausgeprägten Asthmaanfalls sowie Suizidalität bei bekanntem Borderline-Syndrom.
Für 6 140 Patienten, dokumentiert von 2 793 Ärzten, liegen die wesentlich detaillierteren Angaben der „erweiterten Dokumentation“ vor (Tabelle 3). Diese Stichprobe kann nicht als repräsentativ für alle Teilnehmer am Modellvorhaben angesehen werden; Hinweise auf eine Positivselektion gibt es jedoch nicht (8). 51 Prozent der Patienten bewerten den Therapieerfolg als „sehr gut“ oder „gut“, weitere 29,9 Prozent als „zufriedenstellend.“ Ähnlich wie bei der Arztbeurteilung in der „Basisdokumentation“ ist auch bei der Patientenbewertung die Erfolgseinschätzung bei Kopfschmerzen am höchsten. Die Ergebnisse zu schmerzbedingter Funktionseinschränkung, sensorischen und affektiven Aspekten der Schmerzen, depressiver Symptomatik und Lebensqualität zeigten in allen Indikationsgruppen deutliche Verbesserungen nach der Akupunktur. Da in die Auswertung nur Patienten einbezogen wurden, für die alle Fragebögen vorlagen, könnten bessere Ergebnisse ermittelt worden sein, als tatsächlich bestanden. Die Behandlungsergebnisse von Ärzten mit kürzerer (weniger als 350 Stunden) und längerer Akupunkturausbildung unterschieden sich nicht. Detaillierte Analysen zu Zusammenhängen zwischen Behandlermerkmalen und Behandlungsergebnis werden in Kürze publiziert (16).
Komponente IV – systematische Übersicht randomisierter Studien
Der vollständige Bericht zu Komponente IV ist im Internet (www.muemo.med.tu-muenchen.de/pub/cont_pub.htm) im Volltext zugänglich. Zur Indikation Kopfschmerzen wurden 29 randomisierte Studien mit 5 574 Patienten einbezogen (Selektionsprozess in Grafik 1 Internet). Die 29 Studien umfassten 32 relevante Vergleiche von Akupunktur mit einer Kontrollgruppe (drei Studien waren dreiarmig): 6 mit Nichtbehandlung oder keiner Akupunktur, 16 mit Sham-Interventionen und 10 mit anderen Therapien. Die Qualität der Studien war sehr variabel. Im Vergleich zu nicht mit Akupunktur behandelten Kontrollgruppen ist ein statistisch signifikanter und klinisch relevanter Effekt der Akupunktur gut belegt (Grafik 3). Im Vergleich zu Sham-Interventionen sprechen die vorliegenden Studienergebnisse bezüglich der Therapieerfolgsraten (Response) zum Teil zwar ebenfalls für eine moderate Überlegenheit der Akupunktur. Die Ergebnisse sind jedoch sehr heterogen. Größere und methodisch bessere Studien zeigen weniger deutliche Effekte oder keine Überlegenheit im Vergleich zu Sham-Interventionen. Die Studien zum Vergleich von Akupunktur und anderen Therapien deuten darauf hin, dass Akupunktur ähnlich wirksam ist wie beispielsweise eine medikamentöse Prophylaxe.
17 Studien mit 5 429 Patienten und insgesamt 23 Vergleichen (6 dreiarmige Studien) entsprachen den Einschlusskriterien für die Übersichtsarbeit zu chronischen LWS-Schmerzen (Grafik 2 Internet). In 9 Studien wurde Akupunktur mit Nichtbehandlung oder keiner Akupunktur verglichen, in 10 mit Sham-Interventionen und in 4 mit anderen Therapien. Die Qualität der Studien war ebenfalls sehr variabel. Neuere Studien waren qualitativ meist deutlich besser.
Durch konsistente Studienergebnisse gut belegt ist ein Effekt der Akupunktur im Vergleich zur Nichtbehandlung sowohl in Bezug auf die Schmerzintensität (Grafik 3 Internet) als auch hinsichtlich der Funktion und Globalbeurteilung. Im Vergleich zu Sham-Interventionen spricht zwar die Mehrheit der Studien ebenfalls für eine moderate Überlegenheit der Akupunktur; die Ergebnisse sind jedoch sehr heterogen und größere, bessere Studien zeigen weniger deutliche Effekte. Die wenigen Vergleiche mit anderen Therapien erbrachten widersprüchliche Ergebnisse.
Für den Bereich Arthroseschmerzen wurden 13 Studien (10 bei Gonarthrose- und 3 bei Coxarthrosepatienten) mit 2 623 Patienten und 19 relevanten Vergleichen einbezogen (Grafik 4 Internet). In 5 Studien wurde Akupunktur mit Nichtbehandlung oder keiner Akupunktur verglichen, in 8 mit Sham-Interventionen und in 6 mit anderen Therapien. Die meisten hatte gute oder befriedigende Qualität. Durch konsistente Studienergebnisse belegt ist ein Effekt der Akupunktur im Vergleich zur Nichtbehandlung (Grafik 5 Internet). Allerdings gibt es kaum Daten zu Langzeiteffekten. Im Vergleich zu Sham-Interventionen sprechen die meisten Studienergebnisse bei der Gonarthrose ebenfalls für eine Überlegenheit der Akupunktur. Vorläufige Ergebnisse aus dem dritten gro-
ßen Modellvorhaben (GERAC-Studie) bestätigen dies allerdings nicht (17).
Im Vergleich zu Beratungsprogrammen oder medikamentöser Therapie schneidet die Akupunktur in allen 5 Studien zur Gonarthrose besser ab; eine kleine Studie fand ähnliche Effekte wie unter Hydrotherapie bei Coxarthrose.
Diskussion
Die Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung des Modellvorhabens der Ersatzkassen zeigen, dass Patienten mit chronischen Kopf-, LWS- und Osteoarthroseschmerzen deutlich und für die Dauer von mindestens 6 Monaten von der Behandlung mit Akupunktur profitieren. Jedoch ist eine punktspezifische Wirksamkeit der Akupunktur im Sinne eines eindeutigen Vorteils gegenüber Minimalakupunktur nur bei der Behandlung der mit Kniegelenkarthrose verbundenen Schmerzen belegt. Die Studiendaten zu Migräne sowie die Ergebnisse der Literaturauswertung weisen darauf hin, dass die Akupunktur zumindest ähnlich wirksam ist wie andere als wirksam angesehene Interventionen. Die Akupunktur ist gut verträglich. Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen kamen bei den im Rahmen des Modellvorhabens dokumentierten Patienten nur sehr selten vor.
Die Studienergebnisse werfen aber grundsätzliche Interpretationsprobleme auf. Aus Sicht der Versorgungsforschung steht primär der vom Patienten selbst empfundene Nutzen im Vordergrund. Aus wissenschaftlicher Sicht sollte sich dieser Nutzen jedoch als spezifische Wirksamkeit einer Intervention im Sinne einer Überlegenheit gegenüber einer Placebokontrolle erweisen. Dieses Wirksamkeitsmodell ist möglicherweise nur dort vollumfänglich gültig, wo die spezifische Komponente einer Intervention eindeutig definierbar ist (beispielsweise der pharmakologisch aktive Wirkstoff in einem Arzneimittel) und/oder zu erwarten ist, dass die verwendete Placebokontrolle diesen spezifischen Effekt selbst nicht auslöst. Im Fall der Akupunktur sind beide Bedingungen nicht eindeutig zutreffend. Die Punktlokalisation ist ein wichtiges, aber nicht das einzige, spezifische Charakteristikum der Akupunktur. Darüber hinaus lösen Minimalakupunktur und andere Sham-Verfahren mit Penetration der Haut physiologische Effekte aus.
Zusätzlich sind Behandlungsverfahren wie die Akupunktur, bei denen traditionell noch manuell interveniert wird und durch die invasive Technik (schmerzhafte Hautverletzungen) sowie durch
Interaktionselemente wie „Berührung“ und „Gespräch“, mit starken Kontextfaktoren assoziiert. Dies kann zu hohen unspezifischen Wirkungen führen. Ziel von alltagsnahen Modellvorhaben ist der Nachweis von Patientennutzen und die Schaffung einer Entscheidungsbasis hinsichtlich der Übernahme der Kosten innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung. Ob sich der nachgewiesene und reproduzierbare Gesamtnutzen für die Patienten durch eine Akupunkturbehandlung in den untersuchten Anwendungsgebieten aus einem mehr oder weniger hohen unspezifischen oder spezifischen Effektanteil zusammensetzt, ist vorwiegend eine wissenschaftliche Frage.
Gemeinsam mit den parallel durchgeführten Studien anderer Krankenkassen hat das Modellvorhaben der Ersatzkassen die Evidenzlage zur Akupunktur im Bereich chronischer Schmerzen fundamental verbessert. Für die Entscheidung, ob und wenn ja wie die Akupunktur in die kassenärztliche Regelversorgung aufgenommen wird, bleibt jedoch ein erheblicher Spielraum.
Danksagung: Für ihre engagierte Mitarbeit bedanken sich die Autoren bei Cornelia Aigner, Markus Kowasch, Susanne Hofmann, Jolin Fischer, den ärztlichen Mitarbeitern und den studentischen Hilfskräften des ZnF, den teilnehmenden Patienten, den beteiligten Prüfärzten, den beratenden Akupunkturärzten und Fachspezialisten sowie den Kollegen in den kooperierenden Einrichtungen (Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité, Berlin; Institut für medizinische Statistik und Epidemiologie der TU München).
Förderung: Folgende Krankenkassen unterstützen das Modellvorhaben: Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Hamburg; Barmer Ersatzkasse (BEK), Wuppertal; Kaufmännische Krankenkasse (KKH), Hannover; Hamburg-Münchener Krankenkasse (HaMü), Hamburg; Hanseatische Krankenkasse (HEK), Hamburg; Gmünder Ersatzkasse (GEK), Schwäbisch Gmünd; HZK Krankenkasse für Bau- und Holzberufe, Hamburg; Brühler Ersatzkasse, Solingen; Krankenkasse Eintracht Heusenstamm (KEH), Heusenstamm; Buchdrucker Krankenkasse (BK), Hannover.
Manuskript eingereicht: 22. 7. 2005, revidierte Fassung angenommen: 6. 12. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(4): A 187–95.


Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit0406
weitere Grafiken: www.aerzteblatt.de/plus0406

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dieter Melchart
Zentrum für naturheilkundliche Forschung
II. Med. Klinik und Poliklinik
Technische Universität München
Kaiserstraße 9
80801 München
E-Mail: Dieter.Melchart@lrz.tum.de
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