MEDIZIN: Originalarbeit

Fehlbildungen bei Neugeborenen

Congenital Malformations

Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A-2464 / B-2136 / C-2060

Queißer-Luft, Annette; Spranger, Jürgen

Zusammenfassung
Einleitung: Etwa jedes 15. Neugeborene wird mit einer großen Fehlbildung geboren. In Deutschland sind somit jährlich etwa 49 000 Kinder betroffen. Die Prävention von Fehlbildungen und deren Behandlung sind wesentliche Aufgaben der Pädiatrie. Methoden: Seit 1990 werden die in Mainz geborenen Kinder der Region Rheinhessen anonymisiert erfasst, anamnestische Angaben zum Schwangerschaftsverlauf sowie mögliche Expositionsdaten erhoben und ausgewertet (Geburtenregister Mainzer Modell).
Ergebnisse: Die Aufgaben der Fehlbildungsforschung (wie Basispävalenzen, Frühwarnsystem, Risikofaktorenermittlung) werden anhand der Mainzer Daten dargestellt und ausgewählte Ergebnisse demonstriert: Die Fehlbildungsprävalenz liegt bei 6,7 Prozent und damit im Bereich der Neuerkrankungen an Lungenkrebs. Im Jahr 2003 war eine überzufällige Häufung von Kindern mit Trisomie 21 festzustellen (RR = 3,1). Die reproduktionsmedizinische ICSI-Methode (ICSI, intrazytoplasmatische Spermieninjektion) beinhaltet ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko (OR = 2,8). Nur zehn Prozent der Schwangeren in Deutschland substituieren perikonzeptionell Folsäure zur Prävention von Neuralrohrdefekten. Diskussion: Die Beispiele der epidemiologischen Fehlbildungsforschung unterstreichen die Notwendigkeit sowie den gesundheitspolitischen und wissenschaftlichen Wert von Studien auf Grundlage valider Daten aus Fehlbildungserfassungssystemen.
Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2464–71.
Schlüsselwörter: Fehlbildungen, Prävalenz, Geburtenkohorte, Fehlbildungsregister
Summary
Congenital Malformations
Introduction: Major birth defects are diagnosed in every 15th infant, affecting about 49.000 infants in Germany each year. The prevention and treatment of congenital malformations are key concerns for child health. Methods: Since 1990 a population based birth registry (Geburtenregister Mainzer Modell) has anonymously captured individualized data on all children born in the region of Rheinhessen, including clinical data on pregnancy as well as data on possible environmental exposures. This study presents prevalence, early warning and risk factor data along with selected results, based on the Mainz data. Results: The prevalence of congenital malformations is, at around 6.7 per cent. In 2003 there was a cluster of children with Trisomie 21 (RR = 3.1). Intracytoplasmatic Sperm Injection is associated with an increased prevalence of congenital malformations (OR = 2,8). Only ten per cent of pregnant
women in Germany use periconceptional folate to prevent neural tube defects. Discussion: These examples of epidemiological malformation research demonstrate the necessity and the political and scientific desirability of studies based on valid data from surveillance systems of congenital malformations.
Dtsch Arztebl 2006; 103(38): A 2464–71.
Key words: birth defects, prevalence, birth cohort, surveillance


Strukturelle Defekte pränatalen Ursprungs werden nach Ursache, Zeitpunkt und Ausmaß der Entwicklungsstörung eingeteilt in:
- Fehlbildungen (defekte Organbildung)
- Dysplasien (abnorme Zell- oder Gewebestruktur) und
- Deformationen (mechanisch bedingte Veränderungen normalen Gewebes) (1).
Primäre Fehlbildungen beruhen auf endogenen Anlagestörungen. Sekundäre Fehlbildungen (Disruptionen) entstehen, wenn sich primär normal angelegte Organe abnorm entwickeln (Grafik 1). Große angeborene Entwicklungsstörungen sind definiert als strukturelle Defekte des Körpers und/oder der Organe, die die Lebensfähigkeit beeinträchtigen und interventionsbedürftig sind. Kleine morphogenetische Fehler sind kleine strukturelle Entwicklungsstörungen, die die Lebensfähigkeit nicht beeinträchtigen und keiner Behandlung bedürfen.
Man unterscheidet singuläre Fehlbildungen, Kombinationsfehlbildungen (verschiedene Fehlbildungen einer
Organkategorie in einem Individuum) und multiple Fehlbildungen (verschiedene Fehlbildungen unterschiedlicher Organsysteme in einem Individuum) sowie Syndrome (Kombination von Entwicklungsdefekten einheitlicher ätiologischer Ursache). Sequenzen sind Entwicklungsstörungen, die auf eine Kaskade von Ereignissen zurückzuführen sind, das heißt von einem morphologischen Primärdefekt ausgehen. Assoziationen sind die nichtzufällige Kombination von Defekten unklarer Ätiologie, deren Erblichkeit nicht erkennbar ist.
Unter dem Begriff „große Fehlbildungen“ werden alle singulären und kombinierten strukturellen Defekte, Syndrome, Sequenzen und Assoziationen subsummiert. Etwa 20 Prozent der angeborenen großen Fehlbildungen sind monogen erbbedingt, fünf bis zehn Prozent beruhen auf chromosomalen Störungen und zwei bis zehn Prozent auf Virusinfektionen. Bei circa 60 Prozent sind die Ursachen des konnatalen Defektes nicht bekannt, vermutlich aber multifaktoriell bedingt (2). Exogene ätiologische Faktoren sind beispielsweise Arzneimittel mit teratogenen Eigenschaften wie zum Beispiel Vitamin-A-Derivate und mütterliche Stoffwechselerkrankungen, beispielsweise Diabetes mellitus. Für die folgenden Substanzen ist eine embryotoxische Wirkung beim Menschen nachgewiesen: Alkohol, Androgene, Carbamazepin, Cumarinderivate, Jod-Überdosierung, Kokain, polychlorierte Biphenyle, Phenobarbital/Primidon, Phenytoin, Retinoide, Thalidomid, Valproinsäure und Zytostatika, ferner für ionisierende Strahlung (3).
Häufigkeiten angeborener Fehlbildungen
Häufigkeiten von Fehlbildungen werden nach internationaler Übereinkunft nicht als Inzidenz, sondern als Prävalenz angesehen, denn es handelt sich nicht um eine Neuerkrankung sondern um einen Istwert bei Geburt. Die Angaben zur Prävalenz großer Fehlbildungen liegen zwischen drei bis vier Prozent (passive Erfassungssysteme) und sechs bis acht Prozent (aktive Erfassungssysteme) aller Neugeborenen. Ungefähr ein Fünftel davon sind schwer und lebensbedrohlich (46). In optimal ausgestatteten aktiven Erfassungssystemen werden Neugeborene von speziell ausgebildeten Ärzten untersucht. Diese stellen die Diagnosen, übernehmen die Klassifizierung, Kodierung und Registrierung der Fehlbildungen. In passiven Registern werden ausgewählte Fehlbildungen von Personen (Institutionen) mit unterschiedlicher Ausbildung und Motivation einem Zentrum mitgeteilt. Die meldende Person hat die Untersuchung nicht durchgeführt und die Fehlbildung nicht diagnostiziert, sondern die Diagnose meist den Akten entnommen. Ein standardisiertes, systematisches Untersuchungsschema existiert nicht. Die deutlich höheren Prävalenzen aktiver Erfassungen lassen sich vor allem mit der Standardisierung der Untersuchungen begründen, außerdem mit den genauen Fehlbildungsdefinitionen und der Minimierung der Heterogenitätsprobleme. Aktive Erfassungssysteme sind den passiven eindeutig überlegen (7).
In Deutschland werden jährlich etwa 49 000 Kinder mit großen Fehlbildungen geboren. Die Fehlbildungsprävalenz liegt somit in dem Bereich der Inzidenzen für Lungen- und Brustkrebs (Tabelle 1). Etwa ein Viertel aller kindlichen Todesfälle steht im Zusammenhang mit Fehlbildungen. Die betroffenen Kinder machen etwa ein Drittel aller pädiatrischen stationären Aufnahmen aus. Diese Kinder benötigen häufig eine intensive medizinische, interdisziplinäre und oftmals lebenslange, kostenintensive Behandlung.
Die Gesamtprävalenz wird populationsbezogen pro 10 000 Geburten dargestellt. Sie gibt an, wie viele Kinder in einer definierten Bevölkerung mit mindestens einer großen Fehlbildung geboren wurden. Die Fehlbildungsprävalenz liegt in der Region Rheinhessen bei 6,4 Prozent. Die diagnosebezogene Verteilung spiegelt die Zuordnung der Fehlbildungen bezüglich der einzelnen Diagnosen wider. So wird beispielsweise ein Kind mit einer Trisomie 21, einem artrioventrikulären Septumdefekt und Duodenalatresie einmal in der Gesamtprävalenz und bei der diagnosebezogenen Verteilung in den Organkategorien kardiovaskuläres System, Gastrointestinaltrakt und Chromosomen gezählt (Tabelle 2).
Erfassung von Fehlbildungen
Angeborene Fehlbildungen sind ein wesentliches Problem der öffentlichen Gesundheitsfürsorge, die Güte ihrer Behandlung ist ein Indikator für die medizinische Versorgung der Bevölkerung (5). Auf europäischer Ebene existiert seit 1979 die European Registration of Congenital Anomalies and Twins (EUROCAT), eine konzertierte Aktion der Europäischen Gemeinschaft zur epidemiologischen Beobachtung (Monitoring) angeborener Fehlbildungen bei Neugeborenen (4). Auf globaler Ebene gibt es seit 1974 das International Clearinghouse for Congenital Birth Defects Monitoring Systems (ICBDMS), ein weltweites Fehlbildungs-Surveillance-System der Weltgesundheitsorganisation (8). Deutschland war bis 1990 an keinem der internationalen Surveillance-Systeme beteiligt. Im Nationalsozialismus wurden Menschen mit angeborenen Fehlbildungen als nicht lebenswert eingestuft, zu verbrecherischen Versuchen missbraucht und vernichtet. Darin liegt wahrscheinlich auch die Hauptursache dafür, dass sich die wissenschaftlich-epidemiologische Fehlbildungsforschung in Deutschland erst in den letzten Jahren zu etablieren beginnt.
Die wichtigsten Ziele und Aufgaben von Fehlbildungserfassungssystemen sind:
- die Ermittlung von Häufigkeiten (zum Beispiel Prävalenzen, Trends)
- die Erfassung analytischer epidemiologischer Daten (zum Beispiel Risikofaktoren von Fehlbildungen)
- die Auflistung und Überprüfung von Präventionsmaßnahmen (zum Beispiel perikonzeptionelle Folsäureeinnahme)
- die Bereitstellung von Daten zur Qualitätskontrolle (zum Beispiel Sensitivität der pränatalen Ultraschalluntersuchungen).
Wesentliche Voraussetzung für die Ermittlung valider Prävalenzen und Trends ist neben der Analyse der Daten von Lebendgeborenen die Erfassung von Totgeborenen, induzierten und spontanen Aborten. Die Fehlbildungshäufigkeit ist in diesem Patientenkollektiv erhöht, ein Ausschluss führt entsprechend zur Reduktion der Fehlbildungsprävalenz (Selektionsbias). Weitere obligatorische Voraussetzungen der Erfassung sind die kontinuierliche und komplette Registrierung aller Fehlbildungsarten, die exakten Definitionen der angeborenen Defekte, ein standardisiertes Untersuchungsverfahren (Merkmalliste), qualifizierte Untersucher und eine populationsbezogene, prospektive Studienplanung. Nur so können neue Fehlbildungen und/oder zeitliche Prävalenzschwankungen erkannt werden. Die Anforderungen lassen sich gut mit aktiven und nur bedingt mit passiven Erfassungssystemen erreichen.
In Deutschland arbeiten derzeit drei aktive Erfassungssysteme, und zwar in folgenden Einrichtungen:
- Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald
- Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg
- Johannes Gutenberg-Universität, Mainz.
Passive Surveillance-Systeme angeborener Defekte sind die Perinatal- und Neonatalerhebungen, die zur gynäkologischen beziehungsweise neonatologischen Qualitätskontrolle genutzt werden. Entsprechend ihrer anderen Zielsetzungen erfassen sie nur etwa 50 Prozent der tatsächlich vorhandenen großen Fehlbildungen (5, 6).
Fehlbildungsprävalenzen
Das Geburtenregister Mainzer Modell ist ein aktives, prospektives und populationsbezogenes Register. Alle Neugeborenen der drei Mainzer Geburtskliniken (etwa 3 500 jährlich) werden innerhalb der ersten Lebenswoche von einem in Neonatologie und klinischer Genetik geschulten Kinderarzt einer standardisierten klinischen und sonographischen Untersuchung unterzogen. Für Totgeborene, induzierte Aborte und Spontanaborte (> 16. Schwangerschaftswoche) werden die Befunde aus der Pathologie hinzugezogen. Parallel zur klinischen Untersuchung werden Daten zur Familien-, Schwangerschafts-, Sozialanamnese sowie allgemeine Expositionsdaten, etwa zu Alkohol- und Nikotinkonsum, erfasst. Um Erinnerungs-Verfälschungen (recall bias) bei der anamnestischen Datenerhebung zu vermeiden, erfolgt die Datenerhebung etwa sechs bis acht Wochen vor Geburt. Sowohl die anamnestischen Angaben als auch die Untersuchungsbefunde werden in streng anonymisierter Form – unter voller Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und der datenschutzrechtlichen Vorschriften – verschlüsselt und dokumentiert (6).
Die Prävalenzen großer Fehlbildungen sind für ein aktives (Mainzer Geburtenregister) und ein passives Erfassungssystem (EUROCAT) vergleichend dargestellt (Tabelle 2). Beide Register sind populationsbezogen und verwenden identische Fehlbildungsdefinitionen. Mehr als 60 Prozent der Fehlbildungen sind Anomalien des Muskel- und Skelettsystems, des internen Urogenitalsystems und des kardiovaskulären Systems. Die deutlichen Häufigkeitsunterschiede erklären sich durch die unterschiedliche Erfassungsmethodik und durch das zusätzliche sonographische Nierenscreening in Mainz. Eine Nierenfehlbildung wird – wie laut Literatur zu erwarten – bei 1,1 Prozent aller Kinder diagnostiziert (9). Im EUROCAT-Register ohne routinemäßiges Ultraschallscreening wird nur bei 0,3 Prozent eine Nierenfehlbildung erfasst.
ICBDMS beinhaltet auch hospitalbezogene Register. Das internationale Erfassungssystem berücksichtigt die unterschiedliche Vorgehensweise der Fehlbildungserfassung durch die vergleichende Registrierung einzelner Signal-Fehlbildungen (beispielsweise Trisomie 21) unter Verzicht auf Angabe einer Gesamtprävalenz (8). Das Beispiel der Trisomie 21 verdeutlicht die Erfassungsproblematik: Im Jahr 2000 betrug die Prävalenz in Japan 7,88/10 000 (ohne induzierte Aborte), in den Niederlanden 9,28/10 000 (Lebend-, Totgeborene, induzierte Aborte) und in Paris 35,1/10 000 (Lebend-, Totgeborene, induzierte Aborte). Die bei EUROCAT angegebenen Prävalenzen liegen zwischen 7,8/10 000 Fällen in Süd-Portugal und 25,2/10 000 in Paris, die der Mainzer Geburtenkohorte bei 20/10 000 Geburten.
Bei dem Vergleich von Prävalenzen müssen Vorgehensweise, Studiendesign und Fehlbildungsdefinitionen berücksichtigt werden. Unterbleibt dies, kann es zu groben Fehleinschätzungen kommen. So gaben Bonduelle et al. (10) unter Berücksichtigung des Brüsseler Klassifikationssystems eine Fehlbildungsprävalenz nach intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) von 3,3 Prozent an. Mit dem australischen Klassifikationssystem errechneten Kurinczuk und Bauer (11) aus den gleichen Basisdaten eine signifikant erhöhte Prävalenz von 7,4 Prozent.
Zeitliche und regionale Trends
Die kontinuierliche Erfassung von Fehlbildungen ermöglicht Aussagen zu zeitlichen und/oder regionalen Trends. Aufgaben als Frühwarnsystem und zur Ermittlung von Häufigkeiten (mögliche Cluster) können wahrgenommen werden.
Ende der 1950er-Jahre fiel die erhöhte Prävalenz von Kindern mit Gliedmaßenfehlbildungen und/oder Fehlbildungen der inneren Organe auf. Als Ursache dafür ermittelte Widukind Lenz (12) die mütterliche Einnahme von Thalidomid (Contergan) in der Frühschwangerschaft. Die Thalidomid-Katastrophe ist das bekannteste Beispiel wie aus der Häufung einer charakteristischen Fehlbildung auf eine Ursache, hier die mütterliche Medikamenteneinnahme, geschlossen werden kann. Ein anderes Beispiel ist der signifikante Anstieg von Fällen mit Trisomie 21 in Berlin neun Monate nach dem Reaktorunfall von Tschernobyl im Jahr 1987 (13). Diese Zunahme wurde zunächst auf die Exposition durch ionisierende Strahlung zurückgeführt, was sich im weiteren Verlauf jedoch nicht bestätigen ließ. Dolk et al. (14) konnten 1999 anhand des großen EUROCAT-Kollektivs keinen Einfluss von dem Reaktorunfall in Tschernobyl auf die Fehlbildungsprävalenzen sowie die Anzahl der Fälle von Trisomie 21 in Westeuropa erkennen.
Ungewöhnliche regionale und zeitliche Häufungen (Cluster) spezifischer Fehlbildungen wurden im Mainzer Geburtenregister erstmals 2004 beobachtet. Von 1989 bis 2002 (Konzeptionszeitpunkt), traten in der Region Rheinhessen 84 Fälle von Trisomie 21 auf (Prävalenz 1 : 538). Im Konzeptionsjahr 2003 (n = 3 123) wurden 18 Fälle diagnostiziert (Prävalenz 1 : 173). Dies entspricht einer Risikoerhöhung um das Dreifache (Relatives Risiko [RR] = 3,1; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,9–5,2) (Tabelle 3). Unter der Annahme einer Poissonverteilung mit 0,6 zu erwartenden Fällen pro Monat ist das Auftreten von elf Fällen in drei Monaten (Juni, Juli, August 2003) höchst unwahrscheinlich (p < 0,0001). Für den nördlichen Teil von Rheinhessen wurde eine Risikoerhöhung um mehr als das 15-fache für die Monate Juni, Juli und August 2003 ermittelt.
Der einzige eindeutige für Trisomie 21 nachgewiesene Risikofaktor (mütterliches Alter > 35 Jahre) konnte als Ursache ausgeschlossen werden. Eine Hypothese zur Erklärung dieses aufgetretenen Clusters ergibt sich aus der extremen klimatischen Situation zur Zeit der Konzeptionen mit extrem hohen Temperaturen und einem äußerst niedrigen Wasserstand des Rheins. Zur Überprüfung der Hypothese sollen in weiterführenden Fall-Kontroll-Studien die Mütter von Kindern mit Trisomie 21 und Kontroll-Mütter interviewt, sowie Umweltfaktoren und klimatische Einflüsse analysiert werden. Molekulargenetische Untersuchungen sollen durch die Ermittlung des Zeitpunktes des Non-disjunction (Meiose I beziehungsweise Meiose II) den Ursprung des Extrachromosoms 21 untersuchen.
Die Beispiele zeigen, wie wichtig die Arbeit von Fehlbildungsregistern zur Erfassung zeitlicher Trends und regionaler Häufigkeiten ist. Ursächliche Zusammenhänge können erkannt werden. Daraus können gesundheitspolitische Maßnahmen zum Schutz der Bevölkerung vor teratogenen Einflüssen eingeleitet werden.
Ermittlung von Risikofaktoren zur Ursachenforschung
In der epidemiologischen Forschung angeborener Fehlbildungen werden vor allem Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien genutzt, um mögliche Risikofaktoren oder protektive Einflüsse zu finden. Statistisch signifikante Assoziationen zwischen Fehlbildungen und Risikofaktoren werden durch das Verhältnis der relativen Risiken (RR » Odds Ratio [OR]) beschrieben. Anamnestische Angaben der Fälle (Kinder mit großen Fehlbildungen) werden mit denen der Kontrollen (Kinder ohne große Fehlbildungen) verglichen. Logistische Regressionsmodelle (15) werden verwendet, um relative Risiken mit 95-Prozent-Konfidenzintervallen zu schätzen und die Einflüsse der Faktoren untereinander zu berechnen (Tabelle 4).
Bei den Risikofaktoren wird zwischen ursächlichen und konjunktionalen unterschieden. Ursächliche Risikofaktoren sind anamnestische Faktoren, für die Kausalzusammenhänge bei der Entstehung von Fehlbildungen nachgewiesen sind. Dazu zählen toxische Substanzen und eine positive Familienanamnese. Für konjunktionale Risikofaktoren hingegen kann man keine ursächlichen Zusammenhänge nachweisen. Sie sind aber mit Fehlbildungen assoziiert, wie etwa ein Hydramnion und Frühgeburtlichkeit. Die berechneten relativen Risiken bestätigen bekannte Assoziationen zwischen anamnestischen Angaben und großen Fehlbildungen und validieren indirekt das Erfassungssystem. Hypothesen – wie die Assoziation mit mütterlicher Antiallergika-Einnahme – werden generiert und bedürfen in weiterführenden Studien einer Überprüfung.
Ein aktuelles Beispiel ist die Fehlbildungsrate bei Kindern, die nach reproduktionsmedizinischen Maßnahmen geboren werden. Die neueren Ergebnisse der internationalen Literatur zeigen überwiegend ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko für ICSI-Kinder gegenüber spontan konzipierten Kindern (Tabelle 5).
Warum ICSI mit einem erhöhten kindlichen Fehlbildungsrisiko verbunden ist, ist bis heute ungeklärt. Sowohl die invasive Methode selbst als auch das genetische Hintergrundsrisiko der Eltern müssen in Betracht gezogen werden. In der letzten Zeit werden sowohl für ICSI als auch In-Vitro-Fertilisation Imprinting-Defekte als mögliche Ursachen diskutiert (21). Darunter versteht man eine fehlerhafte genomische Prägung und daraus resultierende Genfehlregulation. Regulierende Faktoren und lokale Strukturen, die für das Imprinting notwendig sind, werden in ihrer Funktion möglicherweise durch ICSI zerstört.
Überprüfung von Präventionsmaßnahmen
Wirksamkeit und Effektivität der perikonzeptionellen Folsäureeinnahme zur Reduktion von Neuralrohrdefekten sind durch internationale wissenschaftliche Studien belegt (22). Frauen mit Kinderwunsch sollten täglich 400 mg Folsäure einnehmen. Frauen, die schon ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt (NRD) haben, sollten täglich 4 mg Folsäure erhalten. Durch die perikonzeptionelle Folsäureeinnahme vier Wochen vor der Konzeption und in den ersten zwölf Wochen der Schwangerschaft können bis zu 70 Prozent der Neuralrohrdefekte verhindert werden. In nahezu allen europäischen Ländern wurden entsprechende Empfehlungen der Fachgesellschaften ausgesprochen und in etwa der Hälfte der Länder zusätzlich nationale gesundheitspolitische Maßnahmen initiiert. Bedauerlicherweise zeigen sowohl die EUROCAT-Daten (23, 24) als auch die Daten aus Rheinhessen, dass die Prävalenz der Neuralrohrdefekte in den letzten zehn Jahren trotz der Propagierung der Folsäureprophylaxe, nicht wesentlich gesunken ist (Tabelle 6). In keinem europäischen Land wird derzeit eine mütterliche Folsäuresupplementierung in der richtigen Menge und zum richtigen Zeitpunkt effektiv durchgeführt.
Eine Mainzer Querschnittsuntersuchung zur Erfassung der Folsäureeinnahme bei Schwangeren, die 2004 in den sieben größten geburtshilflichen Kliniken in Rheinland-Pfalz durchgeführt wurde, zeigt dass von 2 346 Frauen 1 729 (73,7 Prozent) Folsäure und/oder ein Multivitaminpräparat eingenommen haben. Von der Folsäureprophylaxe hatten 1 425 (60,7 Prozent) Schwangere Kenntnis. Aber nur 238 (10,6 Prozent) Frauen begannen vier oder mehr Wochen vor Eintritt der Schwangerschaft mit der regelmäßigen Folsäure-einnahme in ausreichender Dosierung (Grafik 2). Ausländische Mütter nahmen weniger Vitaminpräparate ein als deutsche (49 versus 79 Prozent) und führten seltener eine adäquate Folsäureprophylaxe (3,6 versus 10,6 Prozent) durch. Eine adäquate perikonzeptionelle Folsäureeinnahme wurde von 28 Prozent der Schwangeren mit hohem und von fünf Prozent mit niedrigerem sozioökonomischen Status realisiert.
Eine effektive perikonzeptionelle Folsäureprophylaxe ist in Deutschland nahezu nicht existent. Zweifellos sind die Verbesserung des pränatalen Ultraschallscreenings und die daraus resultierenden induzierten Aborte nicht die geeignete „Präventionsmaßnahme“ zur Verminderung der Anzahl lebend geborener Kinder mit einem Neuralrohrdefekt. Intensive Aufklärungskampagnen sind notwendig. Über eine Folatsupplementierung von Grundnahrungsmitteln, wie sie in den USA schon seit 1998 durchgeführt wird, muss diskutiert werden.
Fazit
In Deutschland werden bei einer Prävalenz von rund sechs bis sieben Prozent jährlich etwa 50 000 Kinder mit großen Fehlbildungen geboren. Diese Zahl liegt im Bereich der jährlichen Neuerkrankungen von Brust- beziehungsweise Lungenkrebs. Neben dem persönlichen Leid und der oft lebenslangen Beeinträchtigung benötigen die betroffenen Kinder eine intensive medizinische, interdisziplinäre und häufig auch eine lebenslange und kostenintensive Behandlung. Die frühzeitige Diagnose und Prävention angeborener Fehlbildungen, die bestmögliche Therapie sowie eine problemangepasste Begleitung und Beratung der betroffenen Familien sind wesentliche Aufgaben der Pädiatrie und der Nachbardisziplinen.
Die dargestellten Zusammenhänge und Beispiele der Fehlbildungsforschung unterstreichen den gesundheitspolitischen und wissenschaftlichen Wert epidemiologischer Studien auf Grundlage valider Daten aus Fehlbildungs-Erfassungssystemen.
Derzeit hat die pädiatrisch-epidemiologische Fehlbildungsforschung in Deutschland einen untergeordneten Stellenwert. Die Stärkung und intensive Förderung der bestehenden Aktivitäten sowie eine konsequente Nutzung vorhandener epidemiologischer Ressourcen sind notwenig.
Der wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer hat bereits 1993 (25) die Einrichtung eines Netzwerks von Monitorstationen gefordert, das jährlich rund 40 000 Neugeborene erfasst, valide Daten ermittelt und eine internationale Vergleichbarkeit zulässt.

Das Geburtenregister Mainzer Modell an der Kinderklinik der Johannes Gutenberg-Universität Mainz wird vom Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz und vom Fachbereich Medizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz gefördert.

Das Ministerium unterstützt ebenfalls die prospektive Effektivitätsstudie zur Überprüfung der perikonzeptionellen Folsäureeinnahme zur Prävention von Neuralrohrdefekten in Rheinland-Pfalz.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 8. 2005, revidierte Fassung angenommen: 24. 11. 2005.


Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Annette Queißer-Luft
Prof. Dr. med. Jürgen Spranger
Kinder- und Kinderpoliklinik
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
E-Mail: queisser@wserv.kinder.klinik.uni-mainz.de
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