THEMEN DER ZEIT

Deutsches Gesundheitssystem: Mehr Mut zum NEIN-Sagen

Dtsch Arztebl 2007; 104(3): A-105 / B-97 / C-93

Kamps, Harald

Foto: laif
Im deutschen Gesundheitswesen fehlt die fachliche Instanz, die gesunde Menschen vor den potenziell gefährlichen Nebenwirkungen des Gesundheitswesens bewahrt und den kranken Menschen den einfachsten Weg zur Besserung zeigt.

Etwa dreimal im Jahr geht jeder Norweger durchschnittlich zum Arzt, mehr als 16-mal jeder Deutsche, wie jüngste Untersuchungen einer Krankenkasse zeigen. Dabei werden die Deutschen aber nicht gesünder. Der Norweger (und der nicht verschreckte Mensch auf dem Land) entfernt sich die Zecke selber, weil er nicht durch wohlmeinende Ratgeber verunsichert wird und hinter jedem Tier eine tödliche Krankheit befürchtet. Er vertraut darauf, dass Pfeifgeräusche im Ohr nach ein paar Tagen Pause wieder verschwunden sind. Für die Krankheit „Hörsturz“ gibt es im Norwegischen gar kein Wort – also auch keine Besorgnis. Gestresste Politiker gönnen sich einfach ein freies Wochenende. In den Wartezimmern einiger norwegischer Allgemeinärzte hängt folgendes Schild: „Vorsicht: Sie verlassen Ihre persönliche Lebenswelt. Wenn Sie jetzt das Gesundheitswesen betreten, fragen Sie Ihren Arzt nach Nebenwirkungen und Risiken.“
Nach mehr als 20 Jahren als Allgemeinarzt in Norwegen vermisse ich ein Prinzip, das in Norwegen die Diskussion um das Gesundheitswesen durchdrungen hat: Priorität gilt dem „Nächsten Effektiven Interventionsniveau“ (NEIN). Konkret bedeutet das: Nichts dem Arzt überlassen, was jede Oma besser weiß! Nichts dem Arzt überlassen, was die Gemeindekrankenschwester besser regelt! Nichts dem Facharzt überlassen, was der Hausarzt besser überblickt! Nichts dem Krankenhaus überlassen, was der Facharzt um die Ecke auch kann!
Mehr NEIN hört sich sehr negativ an, kann aber, wie viele negative Befunde in der Medizin, letztlich positive Auswirkungen haben.
In Kurzform könnte dieses NEIN-Programm so aussehen:
- mehr Mut, das eigene Leben in die Hand zu nehmen – und eine öffentlich unterstützte Abwehrhaltung gegen medizinische Propaganda;
- mehr Vertrauen in das primärmedizinische Team, bestehend aus Hausärzten, Krankenschwestern in der Hauskrankenpflege und in den Pflegeheimen, Physiotherapeuten und Apothekern;
- mehr Geld für die Kranken, weniger für die Gesunden.
Jeder Schritt ins Gesundheitswesen kann heilsam, aber auch gefährlich sein. Nach der Bestimmung des Cholesterinwertes ist der Biss in einen fettreichen Käse ein Genuss mit Risiken. Nach dem ersten PSA-Wert startet möglicherweise eine lange Odyssee mit regelmäßigen Kontrollen, die mit einer Operation endet, die nicht unbedingt das Leben verlängert, es dafür aber weniger lustreich gestalten könnte. Unnötige Röntgenbilder erklären jeden Rückenschmerz als Bandscheibenvorfall, auch wenn dieser bisher kaum Beschwerden machte und in ein paar Monaten nicht mehr nachweisbar gewesen wäre.
Früherkennungsuntersuchungen können den frühzeitigen Krebstod verhindern – bei einigen. Aber warum verschweigen die meisten Einladungsbroschüren zur Mammographie, dass auch Diagnosen gestellt werden, ohne dass die Brust erkrankt ist? Oder warum verschweigen Frauenärzte, dass Zellveränderungen am Muttermundhals gefunden werden, die nach einem halben Jahr von selber wieder verschwunden wären? Solche Zellveränderungen werden bei jährlich stattfindenden Untersuchungen häufiger gefunden und – unnötig – behandelt. Im Abstand von drei Jahren werden norwegische Frauen zur Cervixzytologie eingeladen; wenn die Befunde mehr als zweimal negativ waren, nur noch alle fünf Jahre. In Finnland werden Frauen im Laufe ihres Lebens sechsmal zu Gebärmutterhalsuntersuchungen eingeladen. 93 Prozent aller Frauen zwischen 30 und 60 Jahren folgen dieser Einladung. Das Land hat im europäischen Vergleich die besten Ergebnisse. Frauen in Deutschland haben trotz intensiver Untersuchungen häufiger Gebärmutterhalskrebs und sterben daran häufiger als viele ihrer europäischen Leidensgenossinnen.
In Norwegen verschreiben die Schulkrankenschwester und der Hausarzt die Anti-Baby-Pille auf einem Rezept, das zwei Jahre gültig ist. Deutsche Mädchen müssen sich jedes Quartal zum Arzt begeben, damit sie sich gleich daran gewöhnen, dass nur der regelmäßige Gang zum Arzt die eigene Gesundheit sichert. Sie bezahlen für einen Arztbesuch ohne medizinische Berechtigung.
Im deutschen Gesundheitswesen fehlt die fachliche Instanz, die gesunde Menschen vor den potenziell gefährlichen Nebenwirkungen des Gesundheitswesens bewahrt und den kranken Menschen den einfachsten Weg zur Besserung zeigt. Der entsprechend ausgebildete Hausarzt oder entsprechend motivierte Apotheker könnte diese Instanz sein. Er könnte das Vertrauen seiner Patienten und Kunden in die eigene Kompetenz stärken. Dann könnten sie selbst herausfinden, wann ein Symptom ein wiederkehrendes Problem anzeigt oder wann es etwas Neues und Eigenartiges vermuten lässt und damit vielleicht einen gefährlichen Verlauf andeutet. Die meisten Diagnosen, auch die beunruhigenden, lassen sich im persönlichen Dialog zwischen Arzt und Patient und eventuell noch durch eine symptomorientierte Untersuchung abklären. Aber dies kann nicht mit letzter Sicherheit geschehen – doch der gestärkte Patient wird gemeinsam mit seinem Arzt die verbleibende
Unnötig: Nur in deutschen Krankenhäusern nehmen die Ärzte morgens das Blut ab – und den MTAs die Arbeit weg. Foto: Peter Wirtz
Unsicherheit ertragen.
Überall potenzielle Risiken
Das erfordert Mut zum NEIN-Sagen. Doch ein notwendiges Stärkungsprogramm existiert nicht, weder für den Hausarzt noch für seine Patienten. Stattdessen sind die Menschen hierzulande einer ständigen Propaganda ausgesetzt, die an allen Ecken potenzielle Risiken ausmacht und meist auch die entsprechenden medizinischen Lösungen bereithält. Mit der Apotheken-Umschau als Gute-Nacht-Lektüre lässt sich nicht gut schlafen. Und mit den Professoren des Studiums als Wegweiser wird der Blick verstellt für das Häufige und Normale. In den regelmäßigen Gesundheitsprogrammen des Fernsehens erscheinen nur Experten mit Professorentitel – als ob diese noch wüssten, was sich draußen im Volk rührt? Es gibt ein paar hoffnungsvolle Pflänzchen in dieser Medienwelt: zum Beispiel die Publikationen der Stiftung Warentest oder das Internetportal des IQWiG. Für eine wirklich effektive Patienteninformation, die bei den Menschen den Glauben in die eigene Gesundheit stärkt, sind diese Pflänzchen zu schwach und brauchen Unterstützung und Pflege.
Eine sozialmedizinische Faustregel lautet so: Von 1 000 medizinischen Problemen können 900 von den Betroffenen selbst gelöst werden. Von den verbliebenen 100 Problemen, die einen Menschen in das System der Gesundheitsversorgung führen, können 90 beim Allgemeinmediziner geklärt werden. Von den verbliebenen zehn müssen neun zum Facharzt und ein Patient muss ins Krankenhaus. Meine eigene Erfahrung in Norwegen hat diese Regel bestätigt. Die Wirklichkeit in deutschen Großstädten sieht anders aus. Dort bilden sich zu Anfang eines jeden Quartals lange Schlangen beim Hausarzt, um Überweisungen für eine lange Liste von Fachärzten entgegenzunehmen. Zur regelmäßigen Kontrolle des grauen Stars, zur Auswertung des Laborprofils vom letzten Quartal, zur Prostatauntersuchung, zur Sonographie der Schilddrüse – die Liste der möglichen Gründe ist lang und mehr oder weniger medizinisch begründet. Wenn von allen niedergelassenen Ärzten einer Stadt mehr als 60 Prozent fachärztlich tätig sind, dann wird der entsprechende Bedarf geschaffen. Und die Menschen fühlen sich obendrein gut betreut. Sind sie ja oft auch – aber warum viermal im Jahr Mercedes fahren, wenn der gute alte Golf auch zum Ziel führt? Die Missachtung des NEIN-Prinzips kommt dem deutschen Gesundheitswesen teuer zu stehen – manchmal auch den Patienten, wenn ihnen nichtevidenzbasierte Heilverfahren für viel Geld verkauft werden: Spritzen gegen den Knorpelverschleiß, Infusionen gegen die chronischen Schmerzen, Vitamincocktails gegen die Abgeschlagenheit.
Als relativ neuer Teilnehmer im deutschen Gesundheitsmarkt wundert mich, wie geschäftig und unverhohlen manche Ärzte als Verkäufer ihre eigene Macht- und Vertrauensposition ausnutzen. Mich wundert auch, wie wenig die Kompetenz der Krankenschwestern oder der Physiotherapeuten genutzt wird. Täglich werden aus deutschen Pflegeheimen alte Menschen unnötig ins Krankenhaus transportiert, nur weil eine Infusion oder eine engere Überwachung einiger Blutwerte nötig ist. Dabei könnten Hausarzt und Krankenschwester ein gemeinsames, starkes Team sein – stattdessen drängen sie dem alternden Menschen eine PEG-Sonde auf, nur weil dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse die Entwicklung des Body-Mass-Index bedrohlich erscheint.
Gut für die gesunden Kranken
Das deutsche Gesundheitswesen funktioniert am besten für die gesunden Kranken. Die gesund genug sind, um viele Stunden im Wartezimmer sitzen zu können. Die gesund genug sind, sich auf die Rundreise zu allen Fachärzten zu machen. Die so gesund sind, dass sie nur eine klar definierte Krankheit haben oder deren Krankheiten nichts miteinander zu tun haben: Der Hautarzt kümmert sich um die Schuppenflechte, der Kardiologe um die Angina pectoris. Um diejenigen mit komplexen chronischen Erkrankungen oder diejenigen, die schon bettlägerig erkrankt sind, kümmert sich der Hausarzt oder – wenn der sich für nicht mehr kompetent erklärt – das Krankenhaus für einige Tage oder Wochen.
Die
Ungenutzt: Es ist erstaunlich, wie wenig die Kompetenz der Krankenschwestern oder der Physiotherapeuten genutzt wird. Foto: JOKER
meisten Ressourcen des Gesundheitswesens werden im letzten Lebensjahr eines jeden Menschen verbraucht. Die bisherigen Initiativen für eine bessere Betreuung von sterbenskranken Menschen gingen meist von onkologischen Schwerpunktpraxen oder anderen Zentren aus – mit optimaler Betreuung für einige wenige. Aber für die Fahrt ins letzte Gehöft oder die Hinterhöfe eignet sich oft der Mercedes nicht. Auch wenn es anstrengender, komplexer und langwieriger ist – ohne die Schulung und aktive Mitarbeit von Hausärzten und Hauskrankenpflegern wird sich keine flächendeckende Betreuung von sterbenskranken Menschen umsetzen lassen.
Dieser Aspekt des NEIN-Prinzips führt zurück zum Anfang: Nicht alles, was krank ist, hat mit dem Gesundheitswesen zu tun. Lange ohne Arbeit zu sein, schlecht ausgebildet zu sein, macht krank. In Deutschland leben Reiche bis zu sieben Jahre länger als Arme. In manchen nordamerikanischen Städten ist diese Spanne mehr als doppelt so groß: 15 Jahre werden dem Reichen geschenkt oder vielmehr dem Armen weggenommen. Eine solche Verlängerung der Lebenszeit lässt sich mit medizinischen Maßnahmen nur in Ausnahmefällen erreichen.
Die mit großem Aufwand betriebene Behandlung des hohen Blutdruckes oder des hohen Cholesterins verschiebt den Zeitpunkt des ersten Herzinfarktes oder Schlaganfalls um wenige Jahre. Die medizinische Behandlung von akuten Erkrankungen bringt oft nur Vorteile, die sich in wenigen Tagen messen lassen. Verkauft werden sie dem Publikum aber als lebensrettend und unbedingt notwendig. Mehr Bescheidenheit in die Errungenschaft der eigenen Wissenschaft stünde den Ärzten besser an: In einhundert Jahren werden wir von unseren Kollegen belächelt.
Immer das nächste effektive Interventionsniveau zu suchen entspricht einer alltäglichen Strategie. Wenn ich die Glühbirne selber wechseln kann, rufe ich nicht den Elektriker. Wenn der Bäcker nebenan ist, bestelle ich kein Taxi, auch wenn es regnet. Wenn ich mir eine Kreuzfahrt nicht leisten kann, erhole ich mich auf einem Paddelboot. Warum soll das nicht gelten, wenn ich krank bin? Nur selten ergibt sich zudem die Gelegenheit, für weniger Geld bessere Qualität zu bekommen.
Eine Reform des deutschen Gesundheitswesen muss Anreize geben, dass
- Menschen sich gestärkt fühlen, ein gesundes Leben zu führen und Krankheiten positiv zu beeinflussen;
- Menschen – auch durch ihre Ärzte – gestärkt werden, nicht unnötig zu Patienten zu werden;
- Ärzte so ausgebildet werden, dass sie ihre Patienten ausgewogen über Risiken und Nebenwirkungen informieren können;
- Ärzte den Hausarztberuf attraktiv finden, da sie in dieser Funktion Menschen als Patienten und Personen begegnen;
- Ärzte belohnt werden, wenn sie die Kompetenzen anderer Gesundheitsberufe nutzen;
- Hausärzte belohnt werden, wenn sie Patienten vor unnötigen diagnostischen Verfahren und Therapien bewahren;
- Fachärzte belohnt werden, wenn sie sich gemeinsam mit den Krankenhäusern um die am schwersten erkrankten Patienten kümmern und
- Politiker gelobt werden, wenn sie alle Maßnahmen für mehr Arbeitsplätze und eine bessere Bildung als Teil der Ausgaben für das Gesundheitswesen kalkulieren.
Harald Kamps
Facharzt für Allgemeinmedizin


Rückkehrer

Nach mehr als 20 Jahren als Allgemeinarzt im norwegischen Gesundheitssystem kehrte der Autor dieses Beitrages 2002 nach Deutschland zurück. Nach einem halben Jahr beschrieb er seine unmittelbaren Erfahrungen im Deutschen Ärzteblatt (Dtsch Arztebl 2003; 100 [37]: 2354–6).
Er arbeitet jetzt als Hausarzt in Berlin. Er weiß, dass unterschiedliche Gesundheitssysteme nur mit großer Vorsicht verglichen werden sollten. Er glaubt aber, dass unterschiedliche Perspektiven nützlich sein können bei den anstehenden Gesundheitsreformen. Seiner Meinung nach gibt es für die medizinische Versorgung in Deutschland genug Geld, aber zu wenig offenen, theoretischen Disput über die Ziele des Gesundheitswesens.
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