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MEDIZIN: Originalarbeit

Akupunktur bei chronischen Kopfschmerzen

Acupuncture for the Treatment of Chronic Headaches

Dtsch Arztebl 2007; 104(3): A-114 / B-105 / C-101

Endres, Heinz G.; Diener, Hans-Christoph; Maier, Christoph; Böwing, Gabriele; Trampisch, Hans-Joachim; Zenz, Michael

Zusammenfassung
Einleitung: Die „German Acupuncture Trials“ (GERAC) überprüften die Wirksamkeit von Nadel-Körperakupunktur bei Patienten mit Migräne oder chronischen Spannungskopfschmerzen. Eine Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) war der direkte Vergleich mit leitlinienorientierter konventioneller Standardtherapie. Methoden: Verumakupunktur nach den Vorgaben der Traditionellen Chinesischen Medizin wurde mit Shamakupunktur (falsche Punkte, sehr geringe Stichtiefe, keine Nadelstimulation) und mit einer medikamentösen Anfallsprophylaxe (gemäß Leitlinien) verglichen. Hauptzielgröße war die Reduktion der Kopfschmerztage sechs Monate nach Randomisierung. Ergebnisse: Wegen fehlender Patientenakzeptanz musste beim Spannungskopfschmerz die Anfallsprophylaxe mit dem trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin verlassen werden. Bei Migräne bewirkten zehn bis 15 Akupunktursitzungen (zwei Sitzungen pro Woche) eine mittlere Reduktion der Migränetage von 28 Prozent (Sham) beziehungsweise 38 Prozent (Verum) und die medikamentöse Anfallsprophylaxe (überwiegend b-Blocker) eine mittlere Reduktion von 33 Prozent. Alle drei Therapien waren ähnlich effektiv hinsichtlich der Verminderung der Anfallshäufigkeit (p = 0,095). Diskussion: Da schwerwiegende unerwünschte Ereignisse selten und nur wenige Kontraindikationen bekannt sind, kann Nadel-Körperakupunktur als Ergänzung zur klassischen, leitlinienorientierten Schmerztherapie gesehen werden. Der Unterschied zwischen Verum- und Shamakupunktur war überraschend klein.
Dtsch Arztebl 2007; 104(3): A 114–22.
Schlüsselwörter: Akupunktur, medikamentöse Standardtherapie, chronische Kopfschmerzen, Nebenwirkungen, Modellprojekt

Summary
Acupuncture for the Treatment of Chronic Headaches
Introduction: The "German Acupuncture Trials" (GERAC) studied the effectiveness of body needle acupuncture for patients suffering from migraine or chronic tension-type headache. One of the conditions of the Joint Federal Committee of Physicians and Health Insurance Plans was that acupuncture be compared directly with guideline-oriented conventional therapy. Methods: Verum acupuncture based on the principles of Traditional Chinese Medicine was compared with sham acupuncture (non verum points, shallow needling, no needle stimulation) and with a standard pharmacologic prophylaxis based on current guidelines. The primary outcome parameter was reduction in headache days six months after randomization. Results: Because of lack of patient acceptance, the pharmacologic prophylaxis arm using the tricyclic antidepressant Amitriptylin for tension headache had to be abandoned. In the migraine study, 10 to 15 acupuncture sessions (two per week) resulted in a mean reduction in migraine days of 28 per cent (sham) and 38 per cent (verum), while pharmacologic prophylaxis (primarily beta blockers) resulted in a mean reduction of 33 per cent. All three therapies were effective in reducing the frequency of attacks (p = 0.095). Discussion: Because body needle acupuncture rarely results in serious adverse events and few contraindications are known, it may be considered an adjunct to classic, guideline-oriented headache treatments. The difference between verum and sham acupuncture was surprisingly small.
Dtsch Arztebl 2007; 104(3): A 114–22.
Key words: acupuncture, drug standard migraine prophylaxis, chronic headache, adverse events, model project


Basierend auf einer systematischen Auswertung wissenschaftlicher Publikationen zur Akupunktur (e1) beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 16. Oktober 2000, dass Akupunktur nur noch im Rahmen von Modellvorhaben (gemäß §§ 63ff SGB V) zur Behandlung chronischer Schmerzen wie Kopfschmerzen, Lumbalgie und Arthroseschmerzen von der Gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden kann.
Ausgehend von diesem Beschluss wurden an der Universität Bochum Anfang 2001 die German Acupuncture Trials (GERAC) ins Leben gerufen, eines von zwei großen Modellvorhaben zur Akupunktur (1, 2).
GERAC bestand aus einer bundesweit durchgeführten Beobachtungsstudie (einarmige Kohortenstudie) bei circa 12 600 niedergelassenen Ärzten, und aus vier randomisierten Studien bei 500 dieser niedergelassenen Ärzte (Grafik). Die vier für die randomisierten Studien zugelassenen Indikationen waren Spannungskopfschmerz, Migräne, Rückenschmerzen (LWS) und Gonarthrose.
Die Zuständigkeiten können Tabelle 1 entnommen werden. Die folgenden Ausführungen behandeln die Basisdaten zur Akupunktur in Deutschland und die Ergebnisse der randomisierten, dreiarmigen Migränestudie.
Methoden
Kohortenstudie
Studienteilnehmer – An der Kohortenstudie konnten alle niedergelassenen Ärzte mit mindestens einem A-Diplom für Akupunktur (140 Stunden Weiterbildung) teilnehmen, die einen Vertrag mit den Krankenkassen unterschrieben hatten. Die Patienten mussten chronische Kopfschmerzen, Kreuzschmerzen, Hüftgelenks- oder Knieschmerzen haben, die nicht durch Sekundärerkrankungen ausgelöst worden waren. Es gab keine Altersbegrenzung. Die letzte Akupunktursitzung musste mindestens ein Jahr zurückliegen. Erlaubt waren zehn Sitzungen mit Nadelkörperakupunktur ohne Moxibustion (Erwärmen spezieller Nadeln durch Verglühen von Beifußkraut, Artemisia vulgaris) und ohne Elektrostimulation. Die Zahl der Nadeln und die Wahl der Akupunkturpunkte war den Ärzten freigestellt. Nach Abschluss der Behandlung wurden die Basisdaten der Patienten auf einem Faxmeldebogen der Datenzentrale in Bochum zugesandt. Das Studienprotokoll lag der lokalen Ethikkommission vor.
Zielgrößen – Ziel war die Erfassung schwerwiegender unerwünschter medizinischer Ereignisse (SUE, UE) und der Basisdaten zur Akupunktur in Deutschland. Unerwünschte Ereignisse liegen vor, wenn ein zeitlicher Zusammenhang zur Akupunktur besteht. Ein Kausalzusammenhang ist nicht nötig (3, e2, e3). Da mit einem erheblichen Underreporting von SUEs gerechnet werden muss, wurden aus den Faxmeldebögen mehrere Stichproben mit zusammen 367 646 Patienten gezogen.

Randomisiert kontrollierte Studien
Die Studiendesigns können kürzlich erschienenen Publikationen entnommen werden (1, 4, 5). Entsprechend den Vorgaben des G-BA waren beide dreiarmigen Kopfschmerzstudien für einen Wirksamkeitsvergleich zwischen Verumakupunktur, Shamakupunktur und leitlinienorientierter Standardtherapie konzipiert. Die Standardtherapie diente der Anfallsprophylaxe. Beim chronischen Spannungskopfschmerz ist hierzu Amitriptylin, ein trizyklisches Antidepressivum, Mittel der ersten Wahl (6). Da in den Beipackzetteln der Hinweis auf die Wirksamkeit bei Spannungskopfschmerzen fehlt, war nur bei vier Patienten die Bereitschaft zur Einnahme vorhanden. Deshalb musste der Standardtherapiearm nach einem Jahr abgebrochen werden. Nachfolgend werden daher die Behandlungsergebnisse der Migränestudie dargestellt. Die Studienprotokolle lagen den Ethikkommissionen der zuständigen Landesärztekammern und den lokalen Ethikkommissionen der beteiligten Universitäten vor.
Studienteilnehmer und Randomisierung – Die Mindestanforderungen an die Ärzte entsprechen denen der Kohortenstudie. Zusätzlich musste eine mindestens zweijährige Berufserfahrung in Akupunktur nachgewiesen werden (das Maximum lag bei 36 Jahren). 48 Prozent der Ärzte hatten ein A-Diplom für Akupunktur (Weiterbildungszeit: durchschnittlich 225 Stunden), 52 Prozent ein B-Diplom (Weiterbildungszeit: durchschnittlich 379 Stunden). In eintägigen Schulungsveranstaltungen wurden alle Ärzte in die Durchführung der teilstandardisierten Verum- und Shamakupunktur sowie der leitlinienorientierten Standardtherapie eingeführt. Die 168 Prüfarztpraxen waren über elf Bundesländer verteilt. In allen Prüfarztpraxen fanden mindestens drei Monitorbesuche zur Qualitätskontrolle statt. Die Ein- und Ausschlusskriterien der Patienten können dem Kasten entnommen werden. Insbesondere durfte kein Patient indikationsbezogene Akupunkturvorerfahrungen haben. Die computergenerierte Blockrandomisierung im Verhältnis 1:1:1 erfolgte in der Studienzentrale in Bochum und wurde der Arztpraxis, in der der Patient bereits auf die Behandlung wartete (Gewährleistung des „allocation concealment“), mittels automatisch erzeugtem Fax mitgeteilt (Grafik Internet) (7).
Therapie und Verblindung – Die Ausarbeitung der Akupunkturpunkte wird an anderer Stelle beschrieben (5). Die Akupunkturpunkte waren für die Prüfärzte teilstandardisiert vorgegeben. Bei der Verumakupunktur gemäß Traditioneller Chinesischer Medizin (TCM) wurde tiefer gestochen, und die Nadel wurde manuell stimuliert bis zum Eintreten eines elektrisierenden Gefühls am Akupunkturpunkt („De Qi“-Gefühl). Shamakupunktur war eine oberflächliche Akupunktur (bis maximal 3 mm), ohne Nadelstimulation, an falschen Punkten. Eine Besonderheit war, dass aufgrund der hohen Dichte von Verumpunkten der Kopfbereich bei der Shamakupunktur vermieden wurde. Die sechsmonatige, medikamentöse Standardtherapie bei Migräne befolgte aktuelle Leitlinien (8, 9). Sie bestand meistens aus der Gabe eines b-Blockers.
Alle Patienten waren gegenüber der Akupunkturform verblindet. Nadelart und -zahl, Behandlungsdauer und Patientenzuwendung waren deshalb gleich. Auch den Interviewern war die Therapieform unbekannt, um einen Einfluss durch private Überzeugungen beim Interview zu meiden (10). Um einen möglichen Nocebo-Effekt (11) zu minimieren, wurden alle Patienten noch vor Randomisierung darüber informiert, dass sie unabhängig vom Therapiearm nach Abschluss der Studie zehn zusätzliche Akupunktursitzungen auf Gutschein erhalten konnten.
Call-Center und Zielkriterien – Die Software für die gesamte Studie, einschließlich Call-Center, wurde von Prof. Peter Haas, Fachhochschule Dortmund, entwickelt. Alle Interviewer wurden an der Software und in der Gesprächsführung geschult. Die Fragen konnten vom Bildschirm abgelesen und die Antworten direkt in die Bildschirmmaske eingegeben werden (Electronic Data Capture, EDC). Der Vorteil von EDC ist die Vermeidung von Übertragungsfehlern beim „Medienwechsel“ von Papier zur Datenbank und die Möglichkeit, die Dateneingabe logischen Kontrollen zu unterziehen. Die Zielkriterien wurden im Baseline-Interview sowie eineinhalb, drei und sechs Monate nach Randomisierung erhoben.
Entsprechend den Vorgaben des G-BA wurde das Hauptzielkriterium – die Anzahl Migränetage pro vier Wochen – sechs Monate nach Randomisierung erfasst. Zusätzlich erhobene sekundäre Zielkriterien waren:
- Erfolg der Behandlung, definiert als Abnahme der Kopfschmerztage um mindestens 50 Prozent gegenüber Baseline
- Schmerzintensität nach von Korff (e8)
- gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) (e9, e10)
- Therapieerfolg gemäß Einschätzung der Patienten (Patient Global Assessment) (12)
- Medikamenteneinnahme
- Fortbestehen der Patientenverblindung
- schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.
Statistik – Die Fallzahl wurde für eine Irrtumswahrscheinlichkeit von fünf Prozent, eine Power von 95 Prozent und für vorher als klinisch relevant festgelegte Erfolgsunterschiede zwischen den Behandlungsgruppen von jeweils zehn Prozent (Standardtherapie 50 Prozent, Verumakupunktur 40 Prozent, Shamakupunktur 30 Prozent) geplant. Zusätzlich wurde angenommen, dass 30 Prozent der Patienten zu Studienabbrechern werden. Damit ergab sich eine Fallzahl von mindestens 300 Patienten pro Therapiearm. Da multiple, paarweise Vergleiche der drei Behandlungsgruppen bezüglich des primären Zielkriteriums nicht unter Beibehaltung eines Signifikanzniveaus a = 5 Prozent möglich sind, wurde zunächst ein Globaltest über alle drei Behandlungsgruppen durchgeführt. Aufgrund fehlender Normalverteilung war dies der nichtparametrische Kruskal-Wallis-Test. Ergibt der Kruskal-Wallis-Test, dass sich die drei Behandlungsgruppen nicht signifikant (auf dem a = 5 Prozent Niveau) unterscheiden, so haben nachfolgende Paarvergleiche der Behandlungsgruppen nur explorativen, hypothesengenerierenden Charakter.
Ergebnisse
Kohortenstudie
Basisdaten: Akupunktur in Deutschland – Im Sommer 2005 nahmen am Modellvorhaben der Krankenkassen 12 617 Ärzte (e4) beziehungsweise 10,1 Prozent aller niedergelassenen Ärzte teil (e5). Von 2001 bis 2005 trafen in Bochum 2,9 Millionen Faxmeldeformulare von rund 2,6 Millionen Patienten ein; circa zehn Prozent der Faxmeldebögen lagen doppelt vor. Die demographischen Basisdaten der Patienten können Tabelle 2 entnommen werden. Bemerkenswert ist, dass fast 70 Prozent aller Patienten (65 Prozent bei LWS, bis über 80 Prozent bei Migräne) Frauen waren.
- Die meisten Akupunkturärzte sind entweder als Allgemeinmediziner oder als praktische Ärzte gemeldet (zusammen 52,4 Prozent), gefolgt von Orthopäden (19 Prozent), Internisten (9,4 Prozent), Gynäkologen (3,9 Prozent), Anästhesisten (3,8 Prozent) und anderen Facharztgruppen (11,5 Prozent). Betrachtet man die einzelne Fachgruppe, so war der Anteil niedergelassener Ärzte, die an der Akupunkturstudie teilgenommen haben, bei den Orthopäden mit 41 Prozent am größten, gefolgt von den Allgemeinmedizinern/praktischen Ärzten mit knapp 36 Prozent und den Neurologen mit 31 Prozent.
- Für eine Akupunktursitzung erhielt der Arzt von den Kassen 25 Euro. Im Rahmen des Akupunktur-Modellvorhabens wurden von allen gesetzlichen Krankenkassen zusammen pro Jahr circa 250 Millionen Euro bezahlt. Im Vergleich sind dies rund ein Prozent der Aufwendungen für Arzneimittel oder rund neun Prozent der Aufwendungen für Fahrtkosten (e6).
- Die ältesten Patienten in der Klinik waren 96 (Gonarthrose-Patient) beziehungsweise 97 Jahre (LWS-Patientin) alt, die jüngsten zwei Jahre. Beide Kleinkinder wurden wegen Kopfschmerzen akupunktiert.
In der ersten großen Stichprobe zur Erfassung von UEs und SUEs (190 924 Patienten) haben die Ärzte bei insgesamt 7,5 Prozent aller Patienten ein unerwünschtes Ereignis dokumentiert (bei 357 Patienten mehrere UE). Betroffen waren 8,5 Prozent aller Frauen aber nur 5,5 Prozent aller Männer (13). Die drei am häufigsten genannten UE waren das Hämatom an der Einstichstelle, die temporäre Symptomverschlechterung und eine vasovagale Kreislaufreaktion (Tabelle Internet). Gemeldet wurden 45 SUE, darunter neun Todesfälle. Der Verdacht eines kausalen Zusammenhangs zur Akupunktur wurde in keinem SUE-Fall geäußert. Die neun gemeldeten Todesfälle entsprechen nur fünf Prozent der aufgrund des Statistischen Jahrbuchs der Bundesrepublik Deutschland zu erwartenden Todesfälle (e7). Mithilfe einer zweiten großen Stichprobe, die auf neuen SUE-Faxmeldebögen (ab Mai 2003) basiert, sollen die SUEs vollständiger erfasst werden.

Randomisiert kontrollierte Studie
Von Februar 2002 bis November 2004 wurden 1 295 Patienten für die Migränestudie gescreent. Davon konnten 960 (74,1 Prozent) Patienten randomisiert werden. Unmittelbar nach Randomisierung zogen 125 Migränepatienten, davon 106 im Standardtherapiearm, ihre Einwilligung zur Teilnahme zurück. Sie wurden nicht in die Auswertung (als Therapieversager) übernommen. Für 41 Patienten liegen keine Angaben zum primären Zielkriterium vor, sodass 794 (95,1 Prozent) der 835 Migränepatienten, die zur Teilnahme bereit waren, in die „intention to treat“-(ITT)Auswertung übernommen werden konnten. Diese Quote liegt im Bereich vergleichbarer Studien (14).
Wie aufgrund der Randomisierung zu erwarten, waren die drei Behandlungsgruppen bezüglich ihrer demographischen Daten homogen (Tabelle 3). In den beiden Akupunkturgruppen dauerten die Akupunkturtherapiesitzungen nach übereinstimmenden Angaben (Prüfärzte und Patienten) durchschnittlich 31 bis 32 Minuten, mit einer geschätzten Arztzuwendung von acht Minuten. In der Verumgruppe wurden durchschnittlich 15,4 Nadeln und in der Shamgruppe 13,8 Nadeln eingesetzt. 73 Prozent aller Akupunkturpatienten erhielten zehn Sitzungen, meist über einen Zeitraum von sechs Wochen. 27 Prozent bekamen eine Verlängerung um fünf weitere Sitzungen, meistens zwei pro Woche. Die Baseline-Daten dieser Patienten unterscheiden sich nicht von den Patienten ohne Verlängerung.
Alle drei Behandlungen führten zu einer deutlichen Verringerung der Migränetage zwischen 28 Prozent (Shamakupunktur) und 38 Prozent (Verumakupunktur) im Vergleich mit Baseline (Tabelle 4). Im Globaltest konnte allerdings kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Therapiegruppen festgestellt werden (p = 0,095). Damit haben Paarvergleiche zur Irrtumswahrscheinlichkeit a = 5 Prozent, zum Beispiel Verum versus Sham mit p = 0,03 (4), nur hypothesengenerierenden Charakter. Nach Geschlechtsstratifizierung zeigt sich, dass bei den Männern, im Gegensatz zu den Frauen, die Shamakupunktur deutlich schlechter abgeschnitten hat als Verumakupunktur oder Standardtherapie (Tabelle 5).
Auch bei den sekundären Zielkriterien kommt es zu einer klinisch relevanten Verbesserung, in der Verumgruppe meistens etwas ausgeprägter als in den beiden anderen Gruppen (Tabelle 4). Einen signifikanten Unterschied gab es im Globaltest aber nur für die Patienteneinschätzung des Therapieerfolges und für die Schmerzintensität. Verum (nicht aber Shamakupunktur) war für beide Zielkriterien der Standardtherapie überlegen. Insgesamt wurden 11 (1,3 Prozent) SUE gemeldet (Verum 5, Sham 5, Standard 1). Nur bei zwei Patienten (Hyperventilationssyndrom und Kollapsneigung) war eine Kausalität aus der Sicht der Akupunkturärzte nicht sicher auszuschließen. Die Verblindung der Patienten blieb bis zum Studienende erhalten, wie dem Patiententipp in Tabelle 4 entnommen werden kann.

Diskussion
Die drei wichtigsten Ergebnisse der GERAC-Migränestudie sind:
- Migränepatienten weisen auch sechs Monate nach Beginn einer Akupunkturbehandlung eine klinisch relevante Verringerung der Migränetage im Vergleich zu Baseline auf.
- Eine in der Literatur vielfach als wirksam nachgewiesene, medikamentöse Migräneprophylaxetherapie ist einer Akupunkturbehandlung nicht überlegen.
- Zwischen Verum- und Shamakupunktur konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Verringerung der Migränetage festgestellt werden.
Zu beachten ist, dass die medikamentöse Prophylaxetherapie über den gesamten Beobachtungszeitraum von sechs Monaten verabreicht wurde, die Akupunkturbehandlung aber meistens nur über einen Zeitraum von sechs Wochen. Damit ist die GERAC-Migränestudie die erste Studie, die einen über die letzte Sitzung hinausgehenden Akupunkturlangzeiteffekt im direkten Vergleich mit einer medikamentösen Dauertherapie nachweisen konnte. Ob dieser Akupunkturlangzeiteffekt bei GERAC durch eine bessere Punktauswahl verursacht worden ist, bleibt Gegenstand von Spekulationen.
Shamakupunktur als Kontrollgruppe soll eine Trennung zwischen spezifischen (physiologischen) und unspezifischen (psychologischen) Effekten der Akupunktur ermöglichen. Unspezifische Effekte können sein:
- eine positive Erwartungshaltung der Patienten gegenüber der Akupunktur („meaning response“) (15)
- eine negative Erwartungshaltung gegenüber der als unzureichend wirksam erlebten „Schulmedizin“
- eine erhöhte Zuwendung des Akupunkturarztes
- Anteile eines „Heilungsrituals“ (16) mit fremdem kulturellen Hintergrund
- das Erleben einer invasiven Technik (Nadelung).
Invasive Techniken induzieren eine tiefgründige Bedeutsamkeit, die im Sinne eines ausgeprägten „meaning response“ zur Beschwerdenreduktion beiträgt (17, 18).
Da unspezifische Effekte beiden Akupunkturformen eigen sind, sollten spezifische Behandlungseffekte zu Unterschieden zwischen Sham und Verum führen. Hinsichtlich des Hauptzielkriteriums konnte aber kein Unterschied zwischen Sham und Verum festgestellt werden. Dies kann nicht allein dadurch erklärt werden, dass es weitere, bislang unbekannte aktive Punkte außerhalb des TCM-Punkteschemas gibt, weil die Shamnadeln nur mit sehr geringer Stichtiefe und ohne Auslösung des „De Qi“-Gefühls (Gefühl einer leichten Elektrisierung) gestochen worden sind. Da in anderen Studien (14) Shamakupunktur ebenfalls deutlich wirksamer als erwartet war, muss auch diskutiert werden:
- dass es keinen spezifischen, physiologischen Akupunktureffekt gibt
- dass der spezifische Akupunktureffekt sehr klein ist, durch unspezifische Effekte überlagert wird und deshalb nicht mehr nachweisbar ist
- dass unbekannte, spezifische Mechanismen vorliegen, die unabhängig von Punktauswahl, Stichtiefe und Nadelstimulation zu einer Besserung des Krankheitsbildes führen.
Die Wirksamkeit von Shamakupunktur und der Grundsatz des „nihil nocere“ erfordern eine Diskussion über die Stichtiefe von Akupunkturnadeln.
Die entscheidende Stärke der randomisierten GERAC-Studien ist das Testen von Akupunktur gegen eine leitlinienorientierte Standardtherapie als Kontrollgruppe. Vergleichbare Akupunkturstudien fehlten bislang. Eine weitere Stärke ist eine sehr hohe Power aufgrund der bislang größten Zahl an Patienten, die jemals in Akupunkturstudien randomisiert worden ist. Weitere Stärken werden in der zweiten GERAC-Publikation diskutiert. Limitationen waren die Beschränkung auf Nadelkörperakupunktur und die relativ große Zahl an Patienten, die die Standardtherapie verweigert haben. Da diese Patienten in der Auswertung nicht berücksichtigt worden sind, entspricht dies einer rechnerischen Bevorzugung des Standardtherapiearmes. Der Unterschied zwischen Akupunktur und Standardtherapie ist also tendenziell größer, als in GERAC gemessen. Eine andere Limitation ist, dass die GERAC-Studien nicht zur Aufklärung möglicher Wirkmechanismen konzipiert worden sind. Über mögliche Wirkmechanismen kann daher nur spekuliert werden. Weitere Limitationen werden in der zweiten GERAC-Publikation diskutiert.
GERAC zeigt, dass in Deutschland vor allem Frauen mit Akupunktur behandelt werden. Ob dies auf geschlechtsspezifischen Häufigkeitsunterschieden bestimmter Schmerzsymptomatiken oder darauf beruht, dass Männer alternativen Behandlungsmethoden wie der Akupunktur grundsätzlich skeptischer gegenüberstehen, ist ungeklärt. Der erstaunliche Erfolgsunterschied zwischen Männern und Frauen bei der Shamakupunktur der Migränestudie und der deutliche Geschlechtsunterschied in der Beurteilung des Therapieerfolges von Knie- und Rückenschmerzen in der eigenen Kohortenstudie (siehe „Akunktur bei chronischen Knie- und Rückenschmerzen“) deuten in letztere Richtung.
Die Akupunktur hat sich für fast alle Parameter als mindestens gleichwertig mit einer in der Literatur vielfach als wirksam nachgewiesenen, sechsmonatigen medikamentösen Migräneprophylaxetherapie erwiesen, und dies bei einem nur geringen Nebenwirkungsrisiko, geringen Belastungen für den Patienten und wenigen Kontraindikationen. Der behandelnde Arzt sollte sich daher beider Therapieoptionen bedienen, individuell angepasst an die Bedürfnisse seines Patienten.

Die Studie erfolgte im Auftrag des Leitungsgremiums der German Acupuncture Trials (GERAC): H.C. Diener (Neurologische Universitätsklinik, Universitätsklinikum Essen), J. Kraemer (Klinik für Orthopädie, Ruhr-Universität Bochum), J. Michaelis (Institut für Medizinische Biostatistik, Epidemiologie und Informatik, Universität Mainz), A. Molsberger (Forschungsgruppe Akupunktur, Düsseldorf), H. Schaefer (Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Universität Marburg), H.J. Trampisch (Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Ruhr-Universität Bochum), N. Victor (Institut für Medizinische Biometrie und Informatik, Universitätsklinikum Heidelberg), M. Zenz (Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie, Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil).

Modellvorhaben der AOK, BKK, IKK, Bundesknappschaft, Bundesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Seekasse

Interessenkonflikt
Dr. Endres erhielt Reisekostenerstattung vom Wissenschaftszentrum der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur (DÄGfA). Prof. Diener wurde honoriert für die Teilnahme an Studien und war Mitglied in Advisory Boards der Firmen Addex Pharma, Allergan, Almirall, AstraZeneca, Bayer Vital, Berlin Chemie, CoLucid, Böhringer Ingelheim, Bristol-Meyers Squibb, GlaxoSmithKline, Grünenthal, JanssenCilag, Lilly, La Roche, 3M Medica, MSD, Novartis, Johnson&Johnson, Pierre Fabre, Pfizer, Schaper and Brümmer, SanofiAventis, Weber & Weber. Er bekam finanzielle Mittel für wissenschaftliche Projekte von den Firmen Allergan, Almirall, AstraZeneca, Bayer, GSK, Janssen-Cilag und Pfizer. Prof. Trampisch erhielt Reisekostenerstattung von der BKK, München.
Prof. Maier, Frau Böwing und Prof. Zenz erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 4. 2006, revidierte Fassung angenommen: 10. 11. 2006


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dipl.-Chem. Heinz G. Endres
Ruhr-Universität Bochum, Abteilung Medizinische Informatik
Biometrie und Epidemiologie, 44780 Bochum
E-Mail: heinz.endres@ruhr-uni-bochum.de


Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0307
Grafik-Internet und Tabelle-Internet:
www.aerzteblatt.de/0307
English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
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