BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung - Bundesärztekammer

Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen (Klinisch relevante Auszüge aus der Leitlinie)

Dtsch Arztebl 2007; 104(4): A-211 / B-191 / C-187

Herausgeber:
Bundesärztekammer (BÄK), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)

sowie
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG)
Fachkommission Diabetes Sachsen (FkDS)


Vorwort

Die diabetische Retinopathie und/oder Makulopathie sind die häufigsten mikrovaskulären Spätkomplikationen bei Diabetes mellitus. Sie werden bei ca. 30 % der Personen mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes gefunden und tendieren zur Progression. Insgesamt sind in Deutschland ca. 30 000 Diabetiker aufgrund einer diabetischen Retinopathie erblindet und erheblich mehr leiden an relevanter Sehbeeinträchtigung mit Verlust der Lesefähigkeit und der Fahrerlaubnis. Die Inzidenz von diabetesbedingten Erblindungen beträgt das Fünffache der nicht-diabetischen Bevölkerung. Pro Jahr erblinden ca. 1 700 Patienten mit Diabetes. 17 % aller Erblindungen sind diabetesbedingt. Damit ist Diabetes im Alter zwischen 40 und 80 in Deutschland die häufigste Ursache von Neuerblindungen.
Die hohe Prävalenz und Inzidenz von Netzhautkomplikationen (insbesondere mit der Gefahr der Erblindung) bei Menschen mit Typ-2-Diabetes sowie eine große Variationsbreite in der Versorgungsqualität verlangen verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Versorgung von Diabetikern mit möglichen bzw. existierenden Netzhautkomplikationen. Hierzu gehören verlässliche Definitionen des Notwendigen und Angemessenen in Prävention, Diagnostik und Therapie. Zu diesem Zweck haben sich die mit der Problematik befassten Fachgesellschaften im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, AWMF und KBV unter Berücksichtigung der Strategien und Methoden der evidenzbasierten Medizin auf einheitliche, wissenschaftlich begründete und praktikable Empfehlungen geeinigt.
In der vorliegenden Bekanntmachung sind die wichtigsten, für die Arbeit in Klinik und Praxis relevanten Empfehlungen und Ausführungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie – Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen zusammengestellt. Die vollständige Fassung sowie Hintergrundinformationen zu Quellen und Methodik der
Erstellung der vorliegenden Nationalen VersorgungsLeitlinie sind über die Internet-Seite http://www.versorgungsleitlinien.de zugänglich.

Berlin, Düsseldorf, im November 2006

Prof. Dr. Dr. h. c. J.-D. Hoppe, Dr. A. Köhler, Prof. Dr. Dr. G. Ollenschläger – Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq)*, Gemeinsames Institut von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung

Prof. Dr. A. Encke, PD Dr. I. Kopp, Prof. Dr. H.-K. Selbmann – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)


Fragestellungen der NVL Typ-2-Diabetes
„Netzhautkomplikationen“
Die NVL Typ-2-Diabetes „Netzhautkomplikationen“ nimmt unter anderem zu folgenden Fragen Stellung:
- Wie kann der Patient für eine möglichst frühe Entdeckung vorhandener Risikofaktoren sorgen?
- In welchen Abständen sollte der Patient augenärztlich untersucht werden?
- Wann muss der Patient dringlich, wann routinemäßig augenärztlich untersucht werden?
- Welche augenärztlichen Behandlungsoptionen gibt es?
- Welche anderen Behandlungsoptionen gibt es?
- Welche Risikofaktoren kann der Patient selber beeinflussen, auf die Beseitigung welcher Risikofaktoren sollten die betreuenden Ärzte hinweisen?
- Wie lässt sich ein optimiertes Management zwischen Hausärzten, Diabetologen und Augenärzten erreichen?
Definition und Therapieziele
Die diabetische Retinopathie und/oder Makulopathie stellen die häufigsten Gefäßkomplikationen des Diabetes mellitus dar. Der Visusverlust als wesentliche Bedrohung von diabetischer Retinopathie und Makulopathie beruht auf den zwei wesentlichen Gefäßveränderungen:
a. progressiver Kapillarverschluss und
b. pathologisch gesteigerte Kapillarpermeabilität.
In beiden Fällen ist die chronische Hyperglykämie die Hauptursache der Gefäßschädigung. Ausprägung und Verlauf werden aber durch weitere pathogenetische Faktoren beeinflusst. Prinzipiell wird ein nicht-proliferatives von einem proliferativen Stadium der Retinopathie abgegrenzt.
Hauptveränderung des nicht-proliferativen Stadiums ist der progressive Verschluss von Retinagefäßen. Die proliferative diabetische Retinopathie ist durch Neubildung von irregulären und stark fragilen Gefäßen gekennzeichnet, die in den Glaskörper
penetrieren und mit einem erheblichen Blutungsrisiko assoziiert sind.
Die diabetische Makulopathie entsteht aufgrund einer erheblichen Permeabilitätsstörung von perimakulären Gefäßen mit Ödembildung in der Makula und damit einhergehendem Visusverlust bis hin zur Erblindung.
Ziel der Behandlung ist es, das Auftreten und die Progression der diabetischen Retinopathie und/oder Makulopathie zu verhindern oder wenigstens zu verlangsamen. Voraussetzungen dafür sind – neben einer guten allgemeinen Behandlung des Typ-2-Diabetes – die Früherkennung und frühzeitige Therapie von Netzhautkomplikationen.
Symptome, Risikofaktoren und Prognose
Eine regelmäßige Untersuchung der Augen ist unerlässlich, da die Initialstadien der diabetischen Retinopathie für den Patienten symptomlos verlaufen.
Warnzeichen, die auf Netzhautkomplikationen hindeuten, sind:
- plötzliche Visusveränderungen oder
- nicht korrigierbare Visusverschlechterungen;
- wenn die Makula betroffen ist:
– Leseschwierigkeiten bis zum Verlust der Lesefähigkeit,
– Farbsinnstörungen,
– eine allgemeine Sehverschlechterung im Sinne von Verschwommensehen,
– „Rußregen“ vor dem Auge durch Glaskörperblutungen bis zur praktischen Erblindung durch persistierende Glaskörperblutungen oder bei traktiven Netzhautablösungen.

Wesentliche Risikofaktoren für die Entstehung einer diabetischen Retinopathie und/oder Makulopathie sind:
- die chronische Hyperglykämie,
- die Diabetesdauer,
- das Vorliegen/der Grad einer arteriellen Hypertonie.
Die Prognose der Veränderungen am Augenhintergrund wird durch die zuvor genannten Risikofaktoren und durch eine im Krankheitsverlauf möglichst frühzeitige Diagnose der Veränderungen an Retina und/oder Makula bestimmt.
Allgemeine Behandlungsstrategie und Prävention
Die frühe Feststellung von Mikroaneurysmen markiert
einen Risikofaktor im Rahmen der allgemeinen Therapie des Diabetes, da frühe Gefäßmanifestationen aufgrund hyperglykämischer Schäden ein generelles vaskuläres Risiko anzeigen.
Qualitätsgesicherte Diagnostik bzw. Therapie der diabetischen Retino- und/oder Makulopathie
- senkt das Risiko von Sehverschlechterungen und Erblindungen,
- führt somit zum Erhalt der Lebensqualität,
- führt langfristig zu Kosteneinsparungen.
Der Patient soll im Rahmen einer Diabetes-Schulung über die Problematik der Netzhautkomplikationen und die Bedeutung der regelmäßigen Untersuchungen auch bei Beschwerdefreiheit aufgeklärt werden.
Die augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss bzw. zur Bestimmung des Stadiums der Retinopathie und/oder Makulopathie soll
- die Bestimmung der Sehschärfe,
- die Untersuchung der vorderen Augenabschnitte (ggf. mit Augeninnendruckmessung) und
- die binokulare Untersuchung der Netzhaut bei dilatierter Pupille oder falls benötigt eine Untersuchung durch Fluoreszenzangiographie umfassen.
Der Befund soll auf einem standardisierten Untersuchungsbogen dokumentiert und den mitbehandelnden Ärzten zur Verfügung gestellt werden.
Kontrollintervalle
Die Schädigung der Retina/Makula kann für den Patienten zunächst unbemerkt verlaufen, unter Umständen über lange Zeiträume. Um eine möglichst früh einsetzende Therapie zu ermöglichen, ist die regelmäßige Kontrolle der Augen wichtig.
Bei Diagnosestellung des Diabetes besteht bereits in bis zu einem Drittel der Fälle eine diabetische Retinopathie. Eine diabetische Makulopathie findet sich bei bis zu einem Viertel der Patienten nach mehr als 15-jähriger Diabetesdauer.
Die regelmäßige Kontrolle der Augenbefunde bei Typ-2-Diabetikern ermöglicht daher die frühzeitige Diagnostik von Veränderungen und die ggf. notwendige Anpassung der Basistherapie und die Durchführung der augenärztlichen Therapie.
Die frühe Feststellung von Mikroaneurysmen der Retina markiert einen Risikofaktor im Rahmen der allgemeinen Therapie des Diabetes, da die frühe Gefäßmanifestation von hyperglykämischen Schäden ein generelles vaskuläres Risiko anzeigt.
Eine augenärztliche Untersuchung auf das Vorliegen einer Retino- und/oder Makulopathie soll erfolgen:
- bei Diagnosestellung eines Typ-2-Diabetes.
Kontrollintervalle bei Patienten mit diagnostiziertem Typ-2-Diabetes sollen sein:
- ohne bekannte Retino- und/oder Makulopathie: 1-mal jährlich,
- bei bekannter Retino- und/oder Makulopathie: nach Maßgabe des Augenarztes.
Therapie
Die Therapie gliedert sich in zwei Bereiche:
- Allgemeine hausärztliche/internistische Therapie des Typ-2-Diabetes zur Prävention von Netzhautkomplikationen
- Augenärztliche Therapie diabetischer Netzhauterkrankungen.
Risikofaktoren für Netzhautkomplikationen sollen leitliniengerecht behandelt werden.
Dies erstreckt sich u. a. auf die Behandlung der
- Hyperglykämie
- arteriellen Hypertonie und
- Hyperlipidämie.
Dadurch können Netzhautkomplikationen verhindert bzw. das Auftreten kann zeitlich verzögert werden.
Ferner soll Nikotinabstinenz angestrebt werden.
Retinopathien und/oder Makulopathien sollen stadiengerecht durch den Augenarzt überwacht und behandelt werden.
Versorgungsmanagement und Schnittstellen
Die Betreuung des Diabetikers erfordert die Zusammenarbeit aller Sektoren (ambulant und stationär) und Einrichtungen. Eine qualifizierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein.
Der Hausarzt soll die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms durchführen.
Die Koordination der regelmäßigen augenärztlichen Untersuchung ist Aufgabe des betreuenden Hausarztes oder spezialisierten Facharztes und sollte durch gezieltes Erinnern des Patienten (z. B. durch gezieltes Nachfragen beim Patienten, „Recall“) unterstützt werden.
Der Patient soll über die Bedeutung der optimalen Therapieeinstellung des Diabetes und die Bedeutung der regelmäßigen augenärztlichen Kontrolluntersuchungen aufgeklärt werden, da Veränderungen am Auge ohne vom Patienten wahrnehmbare Visusveränderung eintreten können.
Definitionen
Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) sind „ärztliche Entscheidungshilfen für die strukturierte medizinische Versorgung“ (sogenanntes Disease Management) auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz. Bei einer NVL handelt es sich – ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie – explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.
Adressaten und Anwendungsbereich der NVL
Die Empfehlungen Nationaler VersorgungsLeitlinien richten sich vorrangig an Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche; an die Kooperationspartner der Ärzteschaft (z. B. Fachberufe im Gesundheitswesen, Kostenträger); an betroffene Patienten und ihr persönliches Umfeld (z. B. Partner), und zwar unter Nutzung von speziellen Patienteninformationen; an die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.
NVL richten sich weiterhin explizit an die Herausgeber von „Strukturierten Behandlungsprogrammen“, da sie als deren Grundlage bei der Erstellung von zukünftigen „Strukturierten Behandlungsprogrammen“ dienen, sowie an die medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und andere Herausgeber von Leitlinien, deren Leitlinien ihrerseits die Grundlage für die NVL bilden.
Komponenten der Nationalen VersorgungsLeitlinien
Alle NVL bestehen aus folgenden Komponenten: Langfassung (enthält die graduierten Empfehlungen, erläuternden Hintergrundtext, Quellenangaben und -darlegungen), Kurzfassung (enthält die graduierten Empfehlungen und kurze begleitende Statements), Leitlinienreport (Darlegung des methodischen Vorgehens), PatientenLeitlinie (durch Patienten erstellte Leitlinie zum Thema, inhaltlich auf der jeweiligen NVL basierend), Praxishilfen (Kurzdarstellungen der wesentlichen Aussagen der NVL zur schnellen Orientierung), zusätzliche Hintergrundmaterialien (z. B. Evidenztabellen, Leitliniensynopsen).
Alle Komponenten der NVL Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen stehen im Internet frei zur Verfügung unter http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de.
Ein Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen finden Sie in der Langfassung der NVL unter http://www.diabetes.versor
gungsleitlinien.de.
Autoren der NVL, Beteiligte
Autoren: Prof. Dr. Bernd Bertram (DOG), Prof. Dr. Hans-Peter Hammes (DDG/DGIM), Dr. Bernd Hemming (DEGAM), Dr. Claudia Jochmann (FKDS), PD Dr. Klaus-Dieter Lemmen (DOG), Prof. Dr. Hans-Gert Struck (AkdÄ) !
Beteiligte: Koordination der Nationalen VersorgungsLeitlinien zum Diabetes: Prof. Dr. H. H. Abholz (DEGAM), Prof. em. Dr. F. A. Gries (AkdÄ), Frau Dr. N. Haller (VDBD), Prof. Dr. R. Landgraf (DDG/DGIM)
Moderation und Redaktion: PD Dr. Ina Kopp (AWMF), Moderation; Redaktion: Henning Thole, HMA, Monika Lelgemann MSc, Prof. Dr. Günter Ollenschläger, ÄZQ
Gültigkeitsdauer und Fortschreibung
Diese Leitlinie wurde am 17. Oktober 2006 verabschiedet und ist bis zur nächsten Überarbeitung bzw. bis spätestens 30. September 2008 gültig. Der Vorstand der Bundesärztekammer hat die NVL Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen am 24. November 2006 als „Leitlinie der Bundesärztekammer“ beschlossen.
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