THEMEN DER ZEIT

Organspenden: Körperteile zum Wohl eines anderen

Dtsch Arztebl 2007; 104(19): A-1294 / B-1148 / C-1100

Siegmund-Schultze, Nicola

Foto: ddp Maximal jeder fünfte Deutsche hat Schätzungen zufolge einen Organspendeausweis.
Die Kardinalprobleme der Organtransplantation sind ungelöst. Das wurde auf einer Tagung in Loccum deutlich.

Der Zeitpunkt, über die ungelösten Probleme der Transplantationsmedizin zu diskutieren, hätte von der Evangelischen Akademie in Loccum nicht besser gewählt werden können: In der Hoffnung, die Zahl der postmortalen Organspenden erhöhen zu können, hatte der Nationale Ethikrat (NE) kurz zuvor der Bundesregierung empfohlen, ein Stufenmodell einzuführen, an dessen Anfang eine geregelte Aufklärung der Bevölkerung über die Möglichkeit zur Organspende stehen soll, am Ende aber eine Pflicht, sich zu erklären, wenn eine postmortale Organspende nicht gewünscht wird (DÄ, Heft 18/2007). Anderenfalls dürften Organe entnommen werden. Eine solche Regelung würde eine Änderung des Transplantationsgesetzes erfordern. Zehn Jahre nach seinem Inkrafttreten stellt sich ohnehin für viele die Frage: Bietet das Gesetz den richtigen Rahmen, um die definierten Ziele wie Verteilungsgerechtigkeit, Transparenz und Rechtssicherheit und gleichzeitig eine Zunahme der Organspenden zu erreichen? Ist das Gesetz dem medizinischen Fortschritt noch angemessen?
Der Grundkonflikt in der Transplantationsmedizin besteht darin, dass Körperteile eines Menschen ausschließlich zum Nutzen anderer verfügbar gemacht werden. Die Ärzte haben die Funktion von Vermittlern – eine für sie selbst und die Menschen, die sie behandeln, vergleichsweise neue, ungewohnte Rolle. Durch die rasch wachsenden Möglichkeiten der Biomedizin einerseits und ökonomische Zwänge andererseits wird das ethische Fundament der Gesellschaft immer stärker strapaziert. „In kaum einem anderen Bereich der Medizin gibt es ein so komplexes und konfliktträchtiges Beziehungsgefüge wie in der Transplantationsmedizin“, resümierte Prof. Dr. med. Jürgen Klempnauer von der Klinik für Viszeral- und Transplantationschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover.
Widerspruchsregelung
Ja oder Nein zur Organ- und Gewebespende – das ist die Kardinalfrage. Die Antwort erfordere, sich mit der eigenen Sterblichkeit zu potenziell jeder Minute, nicht nur zu einem krankheitsbedingt absehbaren Zeitpunkt, auseinanderzusetzen sowie mit der Möglichkeit, den eigenen Körper nach dem Tod nicht zu Staub verfallen, sondern ihn zu einem Heilmittel werden zu lassen, sagte Professor em. Dr. phil. Jan Beckmann vom Institut für Philosophie der Fernuniversität Hagen und Mitglied der Zentralen Stammzell-Ethikkommission.
Obwohl die ethischen Grundkonflikte überall vorhanden sind, wo transplantiert wird, fällt es den Deutschen offenbar besonders schwer, klar Stellung zu beziehen. Maximal jeder Fünfte hat Schätzungen zufolge einen Organspendeausweis. In Österreich, wo die Widerspruchsregelung gilt, haben sich lediglich 0,14 Prozent der Bevölkerung in ein entsprechendes Register eintragen lassen – die meisten Bürger wohl wissend, dass ihnen die Ärzte Organe entnehmen könnten, wenn kein Widerspruch vorliege, meint Prof. Dr. med. Gerhard Aigner vom österreichischen Bundesgesundheitsministerium. Jeder bekannte Widerspruch zur Organentnahme werde berücksichtigt, unabhängig von einer Dokumentation im Register, sagte Aigner. Österreich habe circa 20 Organspender pro Million Einwohner, womit der Bedarf an Organen annähernd gedeckt sei. Nach leichten, aber steten Steigerungen in den vergangenen drei Jahren waren 2006 im bundesdeutschen Durchschnitt 15,3 Spender pro Million Einwohner erreicht (2001 waren es 13,1). Österreich habe circa 20 Organspender pro Million Einwohner, womit der Bedarf an Organen annähernd gedeckt sei. Nach leichten, aber steten Steigerungen in den vergangenen drei Jahren waren 2006 im bundesdeutschen Durchschnitt 15,3 Spender pro Million Einwohner erreicht (2001waren es 13,1). „20 Organspender pro Million Einwohner – damit könnten wir zwar noch nicht die aktuelle Warteliste abbauen, aber über einen längeren Zeitraum wäre auch bei uns vermutlich der Bedarf gedeckt“, sagte Privatdozent Dr. med. Dietmar Mauer von der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) Region Mitte. Diese Organspenderate zu erreichen, sei das nächste, konkrete Ziel der DSO Region Mitte. In der Frage, ob Änderungen des Transplantationsgesetzes im Sinne des Nationalen Ethikrats mehr Organe brächten und ethisch vertretbar seien, waren sich Ärzte und Medizinethiker uneins. DSO und auch Bundesärztekammer halten eine Gesetzesänderung so lange nicht für notwendig, wie die geltenden rechtlichen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft sind.
Die Medizinethiker, Juristen, Ärzte, Theologen, Seelsorger und Patientenvertreter stimmten allerdings in einem anderen Punkt überein: Die Bürger werden nicht so informiert, dass sie eine Entscheidung treffen können und wollen. „Bei einer Veranstaltung vor Kurzem äußerten die Besucher die gleichen Ängste wie bei der Diskussion um das Transplantationsgesetz vor mehr als zehn Jahren“, sagte Dr. rer. nat. Thomas Breidenbach von der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie in Augsburg.
Dass Breidenbachs Déjà-vu-Erlebnis kein Einzelfall ist, belegt eine im vergangenen Jahr publizierte Studie der Universitätsklinik Mainz (1). Unter 1 002 für die deutsche Bevölkerung repräsentativen Teilnehmern gaben 21 Prozent an, einen Organspendeausweis zu besitzen, und 90 Prozent befürworteten generell die Organspende. 77 Prozent entschieden sich in einer fiktiven, aber realistischen Entscheidungssituation für die Organentnahme bei einem hirntoten Angehörigen. Zugleich äußerten jeweils bis zu 50 Prozent der Befragten Zweifel, ob sich der Hirntod eines Menschen sicher feststellen lasse und Ärzte nicht vorschnell das Interesse an der medizinischen Behandlung eines potenziellen Organspenders verlören.
Mindestvoraussetzungen
Differenzierter zu informieren und offensiver als bisher auf Ängste der Bevölkerung einzugehen, war eine der Forderungen. Eine andere: Für Gespräche mit den Angehörigen über eine Organspende müssten grundsätzlich Mindestvoraussetzungen gegeben sein, wie eine ruhige Situation in separaten Räumen, auch zum Abschiednehmen vom Toten. Sinnvoll sei es, Schwestern, Pfleger und Krankenhausseelsorger zu beteiligen.
Häufig werden Kliniker in den Spagat gezwungen, wenn sie im Bemühen um die Trauernden einerseits und ökonomischen Zwängen andererseits den richtigen Zeitpunkt für das Gespräch über Organspende finden sollen. Denn für mögliche Spender werden Intensivbetten blockiert. „Wir befürchten, dass Ärzte aus ökonomischen Gründen Beatmung und Kreislaufstabilisierung bei eventuellen Spendern vor der Hirntoddiagnostik verfrüht beenden, weil sie nicht absehen können, ob eine Zustimmung erteilt werden wird“, sagte Mauer. Gelegentlich werde das Thema mit den Angehörigen deshalb vor dem diagnostiziertem Hirntod angesprochen – mit der Schwierigkeit, dass dieser möglicherweise dann doch nicht festgestellt wird.
Regenerative Medizin
Gemeinsame Aus- und Weiterbildungskonzepte an den Landesärztekammern für Koordinatoren der DSO, Klinikseelsorge, Pflegende und Ärzte müssten die Qualität der Gesprächsführung und alle Belange um die Organspende verbessern helfen, so die Forderung. Einige Ärzte regten an, dass Kollegen, die den Hirntod feststellten, ihre Qualifikation spezifisch nachweisen. Es ist zwar vorgeschrieben, dass die Ärzte über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen; auch in die Facharztweiterbildung Intensivmedizin ist das Thema Hirntod aufgenommen worden. Aber in der Praxis gebe es gelegentlich Unsicherheiten dahingehend, die Ergebnisse von Hirntod-Untersuchungen im klinischen Kontext zu interpretieren, bemerken Krankenhausärzte.
Dass die Hürden möglichst bald überwunden werden müssten, um Patienten neuartige Behandlungen anbieten zu können, verdeutlichte Prof. Dr. Ulrich Martin von den Leibniz Forschungslaboratorien für Biotechnologie und künstliche Organe in Hannover. Das Zeitalter der regenerativen Medizin habe schon begonnen. So sind bereits adulte Stammzellen in klinischer Erprobung, die den Herzmuskel nach einem Myokardinfarkt regenerieren helfen. Ebenfalls in klinischen Studien wird der Hepatozytentransfer für Patienten mit akutem Leberversagen erprobt. Die Hepatozyten stammen aus allogenen Spenderlebern, die für die Organtransplantation nicht infrage kommen. Zu der Frage, wann sie dafür ausscheiden, gibt es derzeit allerdings keine einheitlichen Kriterien.
Das Team um Martin, der auch an der Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover arbeitet, entwickelt Luftröhren, Blutgefäße sowie Gefäß- und Herzklappen auf der Basis von in vitro vermehrten Zellen (Tissue Engineering). Das Prinzip: Die Gerüstsubstanz, beispielsweise einer Herzklappe, stammt von Verstorbenen und wird von Zellen befreit. Diese Kollagenmatrix lassen die Forscher von Endothelzellen aus dem Blut des Patienten besiedeln. Das formgebende Stützgerüst und die Endothelzellen wachsen im Labor zu einer vollständigen Herzklappe heran. Das Immunsystem des Empfängers stößt die Herzklappe nicht ab, da es keine Fremdantigene erkennt. Vor allem für herzkranke Kinder eignen sich solche Herzklappen, da sie aus den herkömmlich implantierten Herzklappen gewissermaßen herauswachsen und wieder neu operiert werden müssen. Die im Labor gezüchteten Klappen aber wachsen mit.
Derzeit können die Wissenschaftler aus Hannover mit den neuen Bioimplantaten noch keine Kinder in Deutschland behandeln, da die Geweberichtlinie noch nicht verabschiedet ist.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Literatur
1. Beutel M. E. et al.: Einstellungen zur postmortalen Organspende – Ergebnisse einer Repräsentativerhebung der deutschen Bevölkerung, Z Gastroenterol 2006, 41: 1135–40.
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