Sekundärprävention des Schlaganfalls: Was ist neu? - B- Vitamine und zerebrale Ischämie

In der Übersichtsarbeit über die Sekundärprophylaxe des Schlaganfalles bemerken Diener et al., dass vier randomisierte Studien eindeutig belegt hätten, dass eine Kombinationstherapie mit Vitamin B6, B12 und Folsäure ungeeignet ist, zerebrale Ischämien zu verhindern. Bei genauer Durchsicht der zitierten Arbeiten ergeben sich interessante Überlegungen und ein anderes Bild.

Die VISP-Studie wurde von den Autoren einer kritischen Reanalyse unterzogen. Nach Berücksichtigung der Vitamin-B12-Malabsorption als logische Ursache für Folsäureunwirksamkeit wurde das Ergebnis korrigiert und das relative Risiko für eine zerebrale Ischämie in diesem Hochrisikokollektiv durch die Vitamingabe um 18 % gesenkt (1).

Die sekundärpräventive Wirksamkeit Homocystein-senkender Vitamine zeigte sich auch in der HOPE-Studie als signifikante 24-prozentige Senkung des relativen zerebralen Ischämierisikos (p = 0,03). Unverständlich bleibt, dass die Autoren selbst ihr einziges signifikantes Studienergebnis als zufällig und unrelevant bezeichnen. Die relevante Grafik wurde nur als Appendix in der elektronischen Version (http://con tent.nejm.org/cgi/data/NEJMoa060900/DC1/1), nicht aber in der Druckversion (2) präsentiert. Auch die Neuberechnung der NORVIT-Daten durch unabhängige Statistiker hat günstige Effekte der Gabe von Vitaminen für alle klinischen Endpunkte ergeben (3).

Notwendige Fragen über Therapiedauer, Dosierungen und Medikamenteninteraktionen bleiben in den genannten Studien unbeachtet.

Am meisten profitieren dabei die Teilnehmer mit einer Homocysteinerhöhung und einer Therapiedauer von 36 Monaten, was bereits auf die notwendige Zielgruppenselektion und ausreichende Therapiedauer hinweist. Die meisten Teilnehmer von VISP, HOPE und NORVIT hatten nämlich gar keinen relevanten zu therapierenden Vitaminmangel, und diese Studien untersuchten zwar Hochrisikogruppen für kardiovaskuläre Ereignisse, nicht aber Zielgruppen für eine effektive Homocysteinsenkung mit Folsäure und weiteren B-Vitaminen.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0128c

PD Dr. med. Stefan Lorenzl
Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin
Klinikum Grosshadern
Marchioninistraße 15, 81377 München
E-Mail: Stefan.Lorenzl@med.uni-muenchen.de

Dr. med. Michael Linnebank
Neurologie
Universitäts Spital Zürich
Frauenklinikstraße 26, CH-8091 Zürich

Prof. Dr. med. Olaf Stanger
Herzchirurgie
Salzburger Landeskliniken
Müllner Hauptstraße 48
A-5020 Salzburg

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.