Stationäre Behandlung: Krankenkasse muss nicht zahlen

Ob ein Versicherter Anspruch auf eine vollstationäre Krankenhausbehandlung hat, richtet sich ausschließlich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines stationären Aufenthalts nicht zu tragen. Das gilt selbst dann, wenn der Versicherte aus anderen, mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt oder vorübergehend im Krankenhaus bleiben muss, weil eine geeignete Anschlusseinrichtung fehlt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Im zugrunde liegenden Fall ging es um einen Versicherten, der aufgrund einer psychischen Krankheit unter Betreuung steht und eine Heimunterbringung benötigt. Während eines akuten Krankheitsschubs wurde der Patient seit 1996 stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Nach Auffassung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung hatte sich sein Zustand allerdings im Juli 1998 so stabilisiert, dass eine ambulante ärztliche Behandlung ausreichte. Weil aber das Krankenhaus die gesamte Situation des Patienten würdigte und deshalb anderer Auffassung war, blieb er in stationärer Behandlung. Der Sozialhilfeträger, der die Kosten übernommen hatte, nachdem sich die Krankenkasse geweigert hatte, verklagte diese auf Erstattung der verauslagten Kosten.

Die Rechtsfrage wurde dem Großen Senat des BSG vorgelegt. Er entscheidet dann, wenn einer seiner Senate von der Entscheidung eines anderen oder des Großen Senats abweichen will oder wenn er in einer Frage von grundsätzlicher Bedeutung von einem Senat angerufen wird. Der zu entscheidende Fall war dem 1. Senat vorgelegt worden. Der 3. Senat hatte jedoch in ähnlichen Fällen allein auf die speziellen Versorgungsbedürfnisse des Patienten abgestellt.
Der Große Senat folgte der Auffassung des 1. Senats. Danach ist bei der Überprüfung, ob eine stationäre oder eine ambulante Behandlung angemessen ist, allein auf den festgestellten medizinischen Bedarf abzustellen. Die Gerichte haben dabei von dem zum Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Eine „Einschätzungsprärogative“ kommt ihm aber nicht zu. (Beschluss vom 25. September 2007, Az.: GS 1/06) RA Barbara Berner