THEMEN DER ZEIT

Ärztliche Versorgung: Nutzen für den Patienten im Vordergrund

Dtsch Arztebl 2008; 105(20): A-1065 / B-921 / C-901

Jütte, Robert

„Es muss dem Arzte (also noch mehr dem Kranken) die Wahl des Systems der Medicin freibleiben“, befand 1830 die Juristische Fakultät der Universität Leipzig. Foto: picture-alliance/akg
Anzustreben ist ein therapeutisches Handeln, das auf wissenschaftlich begründetem Wissen fußt, aber gleichzeitig die Individualität des Patienten in seiner Ganzheitlichkeit respektiert und für die Arzt-Patienten-Beziehung daraus Nutzen zieht.

Der Begriff „Individualmedizin“ wird in der gesundheitspolitischen Debatte häufig antithetisch zur sogenannten Staatsmedizin gebraucht. Beides sind viel benutzte Schlagwörter. Bereits in Bertolt Brechts „Flüchtlingsgesprächen“ (1940/41) heißt es: „Die Begriffe, die man sich von etwas macht, sind sehr wichtig. Sie sind Griffe, mit denen man Dinge bewegen kann.“ (1) Begriffe schlagen also breite Schneisen ins Dickicht der Wirklichkeit. Sie schaffen Ordnung und Übersicht – oft freilich um den Preis der Verkürzung eines komplexen Sachverhalts. Das gilt auch für das Gesundheitswesen.

Nicht nur Gesundheitspolitiker, auch Ärzte (insbesondere ihre Verbandsvertreter) waren und sind zugleich Sprachschöpfer, liefern begriffliche Definitionen und konstruieren damit eine Wirklichkeit. Auch für die Medizin gilt, dass Sprachregelungen oder sprachliche Konventionen soziale Realitäten schaffen, indem etwa wichtige semantische Felder emotional besetzt oder Begriffe benutzt werden, um tief sitzende individuelle und kollektive Ängste entweder zu schüren oder zu zerstreuen. Vor allem für die Sprachregelungen in der Gesundheitspolitik gilt laut Alfred Cassebaum, dass die dort benutzten Begriffe, Schlagworte oder Worthülsen nicht unbefangen verwendet werden können und dass ihr bloßer Gebrauch bereits die ihnen zugrunde liegende Ideologie festigen hilft (2). Es ist daher nötig, sich über die Verwendung bestimmter Begriffe in einer gesundheitspolitischen Diskussion Klarheit zu verschaffen.

Der Begriff „Staatsmedizin“ scheint nirgendwo präzise definiert, sondern meist bewusst vage gehalten. Am nächsten kommt der gesundheitspolitischen Bedeutung dieses Begriffs die semantische Umschreibung, die man in der Onlineenzyklopädie Wikipedia findet. Hiernach umfasst Staatsmedizin Vorstellungen und Konzepte, „die den Wettbewerb im Gesundheitswesen reduzieren oder abschaffen, dem Staat eine zu große Einflussmöglichkeit im Gesundheitswesen sichern, einheitliche Leistungen für alle einführen, das Niveau der gesundheitlichen Versorgung senken oder eine Rationierung von medizinischen Dienstleistungen“ wollen (3).

Dagegen wurde der Begriff „Staatsmedicin“ im 19. Jahrhundert noch ganz anders gebraucht. In einer Besprechung von Neuerscheinungen auf dem Gebiet der Homöopathie für die Zeitschrift „Jahrbücher für wissenschaftliche Kritik“ heißt es 1833: „Der Staatszweck verlangt durch die Staatsmedicin eine Garantie für möglichst vollkommene objektive, nicht von Zufälligkeiten und Subjektivitäten abhängige Ausübung der Medicin zum Zweck des Gesundheitswohls seiner Bürger.“ Die „Staatsmedicin“ wurde vom Verfasser dieser auch heute noch lesenswerten Rezension mit dem „positiven Recht“ gleichgesetzt. Dagegen funktioniere „eine rein wissenschaftliche oder Naturmedicin (. . .) nach den reinen, nicht gesetzlich gemachten, Regeln der Wissenschaft“ (4).

Doch schon damals hat die Rechtsprechung die Therapiefreiheit hochgehalten und die „Staatsmedicin“, die angeblich nichts Subjektives in sich aufnehme, in die Schranken gewiesen. Als wegweisend kann hier ein Gutachten der Juristischen Fakultät der Universität Leipzig aus dem Jahr 1830 angesehen werden, worin dem Staat jedes „Wissenschaftsrichtertum“ mit folgenden Worten abgesprochen wird: „Es muss dem Arzte (also noch mehr dem Kranken) die Wahl des Systems der Medicin freibleiben, schon deshalb, weil mit der Verwerfung derselben jede Fortbildung der Wissenschaft für unzulässig erklärt werden würde. Das sogenannte homöopathische Heilverfahren beruht auf Ansichten, die, gleichviel, ob sie materiell richtig oder unrichtig sind (welche Frage nicht zur Kompetenz des Richters gehört), dennoch in formell-wissenschaftlicher Hinsicht soweit ausgebildet sind, dass ihnen der Name eines Systems nicht abgesprochen werden kann.“ (5)

Der zweite Begriff, die Individualmedizin, hat im Grunde keine historischen Vorläufer; denn bevor der Staat und die Krankenkassen zu wichtigen, nach mancher Auffassung inzwischen bereits dominierenden Akteuren im Gesundheitswesen wurden, war die medizinische Praxis im wahrsten Sinne des Wortes „Individualmedizin“, nämlich eine Arzt-Patient-Beziehung, die vom Kranken und nicht vom Heiler gesteuert wurde, sodass Medizinhistoriker in diesem Zusammenhang von einem Patronage-System sprechen, in dem der Patient die Behandlung bestimmt.

Wenn heute in der medizinsoziologischen Fachliteratur von Individualmedizin die Rede ist, dann wird meist zwischen einer eher personen-orientierten und einer eher technikorientierten Variante unterschieden. „Die personenorientierte Medizin“, so Bircher/Wehkamp, „stützt sich in der Diagnostik und in der Therapie primär auf die Anwendung medizinischen Wissens und Könnens, während die technikorientierte Medizin vorwiegend Leistungen aus den hoch entwickelten Bereichen der labordiagnostischen, der bildgebenden und der operativen Verfahren anbietet.“ (6)

Es wäre zweifellos wünschenswert, wenn sich die Kooperation zwischen diesen beiden Arten der Individualmedizin an den jeweiligen Stärken orientieren würde und keine Richtung einen Alleinvertretungsanspruch für sich durchzusetzen versuchte. Die Patienten, so zeigen Umfragen, wollen beides. Sie haben durchaus Vertrauen in eine technikorientierte Medizin. Und es wird auch nicht so sein, dass der Gentest in Zukunft die Anamnese ersetzen und dem Arzt die Entscheidung über die beste Therapie abnehmen wird. So meint die Tübinger Bioethikerin Lilian Marx-Stölting zur der Art Individualmedizin, von der Forscher auf dem Gebiet der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik reden und träumen: „Der genetische Aspekt ist immer nur ein Aspekt, und er kann auf keinen Fall die Gespräche zwischen Arzt und Patient ersetzen. Viele Nebenwirkungen gehen auf die mangelnde Mitwirkung von Patienten an der Therapie zurück, die etwa Einnahmevorschriften nicht beachten.“ (7)

Damit kommt man zu einem Phänomen, das der Lübecker Medizin- und Wissenschaftshistoriker Cornelius Borck treffend als „das Leiden an der Unübersichtlichkeit der modernen Medizin“ umschrieben hat. Diese Diagnose scheint denjenigen Aufwind zu geben, die gern neudeutsch vom „Disease Management“ sprechen und den Patienten möglichst ohne große Umwege und auf möglichst kostengünstige Art in Kompetenzzentren lenken würden, wo dem Patienten angeblich das geboten wird, was inhaltlich (Stichwort: evidenzbasierte Medizin, Leitlinien) und ökonomisch (Stichwort: Budgetierung, Fallpauschalen) sowie sachlich geboten und angemessen zu sein scheint. Doch die Patienten beweisen durchaus Eigensinn, wie nicht nur der wachsende Markt für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), der inzwischen auf eine Milliarde Euro Umsatz pro Jahr geschätzt wird, zeigt (8). Wie aus neueren Studien hervorgeht, ist die Entscheidung vieler kranker Menschen für komplementärmedizinische Verfahren – häufig zusätzlich, seltener alternativ – durchaus sachorientiert und nicht irrational. Allerdings scheint sich die immer größer werdende Zahl der Patienten, die Komplementärmedizin in Anspruch nehmen, in Hinblick auf sozialdemografische, krankheitsbezogene und psychologische Merkmale vom Rest der ärztlichen Klientel zu unterscheiden. Sie weisen beispielsweise einen höheren Bildungsgrad auf und pflegen einen gesünderen Lebensstil. Allgemein gilt jedoch: Für viele kranke Menschen ist die sogenannte Schulmedizin oder wissenschaftliche Medizin, deren Handlungsspielräume durch staatliche Vorgaben und gesundheitsökonomische Zwänge immer enger zu werden scheinen, längst zu einem Angebot unter vielen geworden. Das mag man aus unterschiedlichen Gründen beklagen. Doch auch diese Entwicklung – das soll hier ausdrücklich betont werden – ist ein Zeichen von Mündigkeit.

Die Ärzte, die für sich gern die Therapiefreiheit in Anspruch nehmen, werden auf Dauer nicht darum herumkommen, auf die Erwartungshaltung der Patienten angemessen zu reagieren und das Gespräch mit ihnen zu suchen. Wie eine neue Studie zeigt, hat es übrigens keinerlei Einfluss auf die Zufriedenheit der Patienten, ob der Arzt ihren Wünschen nachgegeben hat oder nicht. Aufklärung ist also ein wichtiger Bestandteil der Individualmedizin. Ärzte, so die Autoren der genannten Studie, müssen lernen, „Alternativen vorzuschlagen und die Gründe für solche Entscheidungen darzulegen, die nicht mit den Vorstellungen der Patienten konform gehen“ (9). Doch wie heißt es schon bei Immanuel Kant: „Es ist so bequem, unmündig zu sein. Habe ich ein Buch, das für mich Verstand hat, einen Seelsorger, der für mich Gewissen hat, einen Arzt, der für mich die Diät beurteilt usw.: So brauche ich mich ja nicht selbst zu bemühen. Ich habe nicht nötig, zu denken, wenn ich nur bezahlen kann; andere werden das verdrießliche Geschäft schon für mich übernehmen.“ (I. Kant, Was ist Aufklärung? 1784).

Eine Individualmedizin, wie sie das „Dialogforum Pluralismus in der Medizin“ programmatisch vertritt, will ein therapeutisches Handeln, das auf wissenschaftlich begründetem Wissen fußt, aber gleichzeitig die Individualität des Patienten (nicht nur in seiner Genomstruktur) in seiner Ganzheitlichkeit respektiert und für die Arzt-Patienten-Beziehung daraus Nutzen zieht. Sie braucht also den „denkenden“ Patienten und den nachdenklichen Arzt, der nicht immer gleich alles besser zu wissen glaubt, nur weil er der Fachmann ist. Und das Gleiche gilt für die vielen Gesundheitsexperten und Politiker, die zu wissen glauben, was unserem Gesundheitswesen nottut.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(20): A 1065–7

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. phil. Robert Jütte
Leiter des Instituts für Geschichte
der Medizin der Robert-Bosch-Stiftung
Straußweg 17, 70184 Stuttgart

IndividualMedizin
Mit der Zukunft der „IndividualMedizin“ befasste sich eine Veranstaltung des „Dialogforums Pluralismus in der Medizin“ am 23. und 24. Januar in Berlin.
Das unter Mitwirkung des Präsidenten der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, im Herbst 2000 ins Leben gerufene „Dialogforum Pluralismus in der Medizin“ hat sich die Aufgabe gestellt, innerhalb der Ärzteschaft einen kritischen Dialog zwischen den unterschiedlichen Richtungen in der Medizin zu verfolgen.
Einige der Beiträge der Veranstaltung vom Januar sollen in loser Abfolge im Deutschen Ärzteblatt abgedruckt werden.
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1.
Bertolt Brecht, Gesammelte Werke, Bd. 14, Frankfurt/Main, Suhrkamp, 1967, S. 1461.
2.
Alfred Cassebaum: Eine Rose ist eine Rose ist eine Rose. Über Sprachregelungen in der Gesundheitspolitik. In: Dr. med. Mabuse 10 (1985), Nr. 39, S. 24 f.
3.
http://de.wikipedia.org/wiki/Staatsmedizin (letzter Zugriff: 3. 1. 2008)
4.
C. H. Schultz: Rezension zweier homöopathischer Schriften. In: Jahrbücher für wissenschaftliche Kritik 1833, Sp. 500 f.
5.
Zitiert nach Richard Hachl, Samuel Hahnemann, Bd. 2, Dr. Willmar Schwabe, Leipzig, 1922, S. 234.
6.
Johannes Bircher, Karl H. Wehkamp: Das ungenutzte Potential der Medizin. Analyse von Gesundheit und Krankheit zu Beginn des 21. Jahrhunderts. Rüffer & Rub: Zürich 2006, S. 89.
7.
Zitiert nach DocCheck Newsletter 07.51 vom 20. 12. 2007.
8.
Werner Bartens: Praxis als Basar. In: Süddeutsche Zeitung vom 11. 6. 2007, S. 1.
9.
Zitiert nach Gesundheitszeitung 8/2007, S. 3.
1. Bertolt Brecht, Gesammelte Werke, Bd. 14, Frankfurt/Main, Suhrkamp, 1967, S. 1461.
2. Alfred Cassebaum: Eine Rose ist eine Rose ist eine Rose. Über Sprachregelungen in der Gesundheitspolitik. In: Dr. med. Mabuse 10 (1985), Nr. 39, S. 24 f.
3. http://de.wikipedia.org/wiki/Staatsmedizin (letzter Zugriff: 3. 1. 2008)
4. C. H. Schultz: Rezension zweier homöopathischer Schriften. In: Jahrbücher für wissenschaftliche Kritik 1833, Sp. 500 f.
5. Zitiert nach Richard Hachl, Samuel Hahnemann, Bd. 2, Dr. Willmar Schwabe, Leipzig, 1922, S. 234.
6. Johannes Bircher, Karl H. Wehkamp: Das ungenutzte Potential der Medizin. Analyse von Gesundheit und Krankheit zu Beginn des 21. Jahrhunderts. Rüffer & Rub: Zürich 2006, S. 89.
7. Zitiert nach DocCheck Newsletter 07.51 vom 20. 12. 2007.
8. Werner Bartens: Praxis als Basar. In: Süddeutsche Zeitung vom 11. 6. 2007, S. 1.
9. Zitiert nach Gesundheitszeitung 8/2007, S. 3.

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