MEDIZINREPORT

Neuroradiologie: Wie behandelbare Formen der Demenz erkannt werden können

Dtsch Arztebl 2008; 105(23): A-1270 / B-1102 / C-1078

Gizewski, Elke R.; Forsting, Michael

Die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie und der Normaldruckhydrozephalus weisen in Schnittbildverfahren typische
diagnostische Merkmale auf.

Der Begriff „Demenz“ löst vielfach die Assoziation „Alzheimer-Krankheit“ und „nicht behandelbar“ aus. Dabei wird häufig vergessen, dass die Demenz verschiedene Ursachen haben kann, die durchaus behandelbar und/oder vermeidbar sind. Dieser Artikel will anhand von zwei Beispielen – der vaskulären Demenz und dem Normaldruckhydrozephalus – illustrieren, dass therapierbare Ursachen durch radiologische Untersuchungen relativ einfach zu erkennen sind, sodass bei diesen Patienten eine gute Chance besteht, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Vaskuläre Demenzen
Die Hauptursache der vaskulären Demenz ist die Mikroangiopathie (14), die meist als Folge einer arteriellen Hypertonie entsteht (15). Hypertoniebedingte Marklagerveränderungen sind sowohl in der Computertomografie (CT) als auch in der Magnetresonanztomografie (MRT) nachzuweisen, wobei aufgrund des höheren Weichteilkontrasts diese in der MRT bereits sehr früh und sensitiv nachzuweisen sind (3). In der nativen CT zeigen sich typische hypodense Veränderungen im periventrikulären Marklager.

Im MRT lassen sich diese Veränderungen am besten in der T2*-gewichteten oder FLAIR(fluid atten-uated inversion recovery)-Sequenz nachweisen. In dem FLAIR-Bild zeigen sich hyperintense Veränderungen, die in dieser Sequenz gut, auch direkt angrenzend an den Ventrikel, nachweisbar sind (Abbildung 1 a).

Bei mikroangiopathischen Marklagerveränderungen lohnt es sich, im MRT eine sogenannte Gradientenechosequenz (T2*-gewichtete Sequenz) zu ergänzen. Diese Sequenz ist besonders sensibel für Suszeptibilitätsartefakte, wie sie zum Beispiel durch Hämosiderinreste im Hirngewebe entstehen können. Dadurch lassen sich kleine Mikroblutungen nachweisen, die bei Patienten mit Mikroangiopathie auftreten können, auch wenn diese selbst nicht sehr ausgeprägt ist (Abbildung 1 b). Untersuchungen konnten zwischen der Anzahl der Mikroblutungen und dem Ausmaß der kognitiven Defizite eine Korrelation nachweisen (16). Weiterhin wurde beschrieben, dass bei Patienten mit Mikroblutungen die Art der sekundären Prävention mit Antikoagulanzien überdacht werden sollte (17, 18).

Die typischen Marklagerveränderungen werden in der klinischen Praxis bislang meist subjektiv bewertet und korrelieren mit dem klinischen Befund (19). Zunehmend gibt es nun Beschreibungen von (halb)automatisierten Messungen der Läsionen in FLAIR-gewichteten Schichten. Die Anzahl der Läsionen korrelierte in einigen Untersuchungen gut mit der kognitiven Leistungsminderung. Jedoch zeigte sich auch eine Korrelation mit dem Lebensalter.

Allerdings entspricht nicht jede (T2*-gewichtete) hyperintense Marklagerveränderung einer mikroangiopathischen Schädigung. Relativ einfach zu unterscheiden sind Marklagerveränderungen (Leukenzephalopathien) nach Strahlentherapien und/oder intrathekaler Chemotherapie. Neben den klinischen und anamnestischen Angaben zeigen diese Veränderungen im MRT und CT meist flächenhafte Signal- und Dichteunterschiede.

Auch die „posteriore Leukenzephalopathie“, die bei verschiedenen Chemotherapien, aber auch bei der (Prä-)Eklampsie beschrieben wurde, ist gut zu differenzieren. Hier stehen meist nicht die Demenz im Vordergrund, sondern ein Krampfanfall und Kopfschmerzen. Radiologisch ist hier der Verlauf entscheidend, denn diese Marklagerveränderungen sind reversibel, zudem sind diese Veränderungen typischerweise eher konfluierend.

Eine weitere Erkrankung kann der Form von mikroangiopathischen Marklagerveränderungen durchaus sehr nahekommen und teilweise auch mit einer Demenz einhergehen: die Encephalomyelitis disseminata. Natürlich sind hier die Klinik, der Liquorbefund und das Alter der Patienten recht sichere Differenzierungskriterien. Als Standard der Differenzierung in der Bildgebung dient das MRT mit FLAIR- und sagittalen T2-gewichteten Sequenzen.

Normaldruckhydrozephalus
Auch der Normaldruckhydrozephalus (NPH) mit der bekannten klinischen Trias Demenz, Harninkontinenz und kleinschrittiges Gangbild gehört zu den behandelbaren Demenzformen (2). Die typischen radiologischen Zeichen sind eine Erweiterung der inneren Liquorräume mit einem deutlichen Missverhältnis zu den äußeren Liquorräumen, die insbesondere kranial sehr eng sind (3). Zudem zeigen sich in CT und MRT periventrikuläre Veränderungen, die den Zeichen einer transependymalen Liquorabpressung entsprechen.

Die Ätiologie dieser Erkrankung ist bislang nicht vollständig geklärt (4). Diese Patienten profitieren allerdings einige Zeit von einer Liquorableitung in Form eines ventrikuloperitonealen Shunts. Dadurch wird die klinische Symptomatik inklusive der kognitiven Defizite bei vielen Patienten positiv beeinflusst.

Mit der strukturellen Bildgebung war es bislang nicht möglich, eine Vorhersage darüber zu treffen, welche Patienten von einem Shunt profitieren würden. Allenfalls das Ausmaß der Marklagerveränderungen zeigte eine Korrelation mit einer Gangverbesserung nach Liquorableitung (5). Neuere Untersuchungen haben bei Patienten mit NPH ergänzend die zerebrale Perfusion und Diffusion gemessen und stellten bei Patienten mit schlechtem klinischem Verlauf nach der Operation eine Perfusionsminderung im periventriklulären Marklager schon in der präoperativen Untersuchung fest (610).

Die CT ist ausreichend, um das Vorliegen eines Hydrozephalus nachzuweisen oder auszuschließen; insbesondere zur Verlaufskontrolle bei bekanntem Hydrozephalus und nach Shuntanlage stellt sie die im Vergleich zur MRT schnellere und kostengünstigere Untersuchungsmodalität dar.

Die Diagnostik in Zusammenschau mit den klinischen Symptomen und der positiven Symptombeeinflussung nach probatorischer Liquorpunktion ist nicht schwierig. Bei isolierter Betrachtung von CT- oder MRT-Bildern ist mit dieser Diagnose manchmal aber Vorsicht geboten. Eine Betonung der inneren Liquorräume und eine hypodense periventrikuläre Veränderung in der kranialen CT entsprechen nicht immer einem Normaldruckhydrozephalus.

Differenzialdiagnose Aquäduktstenose
Zur ätiologischen Abklärung eines Hydrozephalus ist die MRT die Methode der Wahl. Aufgrund des weitaus höheren Weichteilkontrasts und der Möglichkeit der beliebigen Wahl der Schnittebene ist die Ätiologie des Hydrozephalus – zum Beispiel pathologische Veränderungen an strategischen Punkten des Ventrikelsystems (Kolloidzyste am Foramen Monroi oder Stenosen des Aquädukts) – leichter zu diagnostizieren. Auch zur Darstellung von Veränderungen, die durch den Hydrozephalus bedingt sind (zum Beispiel „Druckkappen“ oder Aufweitungen der Optikusscheiden), ist die MRT das überlegene Schnittbildverfahren.

Bei einem typischen Normaldruckhydrozephalus zeigt schon das dünnschichtige hochaufgelöste T2-gewichtete MRT-Bild ein deutliches Flusssignal im Aquädukt (Abbildung 2). Dieses könnte man auch noch bei einer Aquäduktstenose finden, jedoch würde der Aquädukt dabei in diesem strukturellen Bild sehr viel enger dargestellt sein als in dem hier gezeigten Fall.

Die Flussmessung bestätigt das ausgeprägte Flusssignal (Abbildung 3). Diese Messung kann auch zur Erfolgskontrolle nach Anlage eines VP-Shunts oder zuvor nach einer probatorischen Liquorpunktion durchgeführt werden (13). Zudem gibt es neuere Untersuchungen, die eine gute Korrelation der MR-tomografischen Liquorflussmessung mit einer intrakraniellen Druckmessung zeigen.

Der Liquorfluss lässt sich im MRT allerdings auch quantitativ erfassen. Dazu werden zur Flussrichtung senkrecht ausgerichtete Phasenkontrastsequenzen gemessen. Diese werden wiederum EKG-getriggert und über einen Zeitverlauf akquiriert. Daraus lassen sich Flusskurven berechnen, die die Bestimmung der maximalen Flussgeschwindigkeit erlauben. Hier ist zu beachten, dass man bei dem Verschluss natürlich keine verwertbare Flusskurve erhält und damit keine Flussgeschwindigkeit berechnet werden kann.

Letztlich ist die Wahrscheinlichkeit der Diagnose aber auch schon durch die oben erwähnte Klinik und das Alter der Patienten gegeben. Ein symptomatischer Normaldruckhydrozephalus tritt gewöhnlich nach dem 60. Lebensjahr auf, während eine Aquäduktstenose meist in jüngerem Alter symptomatisch wird.

Abschließend sei bemerkt, dass es selbstverständlich auch Mischformen dieser Demenzen gibt. Ein Patient kann neben einem Normaldruckhydrozephalus auch deutliche vaskuläre Hirnschädigungen aufweisen (Abbildung 4). Was haben diese Veränderungen mit einer „behandelbaren“ Demenz zu tun?

Die typischen Marklagerveränderungen bei der vaskulären Demenz zeigen eine Korrelation zur arteriellen Hypertonie und damit eine Veränderung je nach Therapie derselben (20, 21). Eine Hypertonie ist prinzipiell gut behandelbar, aber die Compliance der Patienten extrem gering (22, 23). Es wäre eine Option, den Betroffenen eine FLAIR-Sequenz ihres Gehirns im Vergleich zu einem „Normalgehirn“ zu zeigen. Man könnte dem Patienten vermitteln, dass das Gehirn als Blutdruckmessgerät 24 Stunden am Tag „online“ ist und der individuelle Marker für die Verträglichkeit des Blutdrucks ist. Mit der Visualisierung der Erkrankung („Narben im Gehirn“) könnte die Compliance vielleicht verbessert werden.

In gewisser Hinsicht kann man also bei der vaskulären Demenz von einer behandelbaren Demenzform sprechen. Allerdings sind hierbei Patienten, die sich schon mit einer manifesten kognitiven Störung vorstellen, sicher nicht mehr geeignet, therapeutisch die Symptome zu bessern (24). Hier könnte eine frühzeitige und effiziente antihypertensive Therapie die Entstehung einer Demenz zumindest hinauszögern.

Zukunftsperspektiven
Aktuell gibt es Hinweise, dass Mikroblutungen eine wichtige Information bei Mikroangiopathien sind und im MRT auch heute schon beurteilbar sind. Mithilfe höherer Feldstärken (sieben Tesla) wird die räumliche Auflösung immer weiter verbessert, sodass man von einer „MR-Mikroskopie“ sprechen kann. Insgesamt nimmt damit die Nachweisgrenze für strukturelle Veränderungen wie Mikroblutungen deutlich zu (Abbildung 5). Je besser wir die zerebrale Mikroangiopathie verstehen, umso mehr vaskuläre Demenzen werden sich vermeiden lassen.
Priv.-Doz. Dr. med. Elke R. Gizewski
Prof. Dr. med. Michael Forsting

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Elke R. Gizewski
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55, 45127 Essen
Fax: 02 01/7 23-59 59
E-Mail: elke.gizewski@uni-due.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2308
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Abbildung 1:
Hypertoniebedingte
Marklagerveränderungen,
wie in diesem
FLAIR-Bild gezeigt,
sind schon
früh im MRT zu
erkennen (a).
Eine ergänzende
T2*-gewichtete Aufnahme
zeigt hier
zudem die vorhandenen
Mikroblutungen
bei diesem Patienten
(b).
Foto: Elke R. Gizewski, Michael Forsting
Abbildung 1
Abbildung 1: Hypertoniebedingte Marklagerveränderungen, wie in diesem FLAIR-Bild gezeigt, sind schon früh im MRT zu erkennen (a). Eine ergänzende T2*-gewichtete Aufnahme zeigt hier zudem die vorhandenen Mikroblutungen bei diesem Patienten (b). Foto: Elke R. Gizewski, Michael Forsting
Abbildung 2:
Bei einem typischen
Normaldruckhydrozephalus
zeigt schon
das dünnschichtige
hochaufgelöste T2-
gewichtete MRT-Bild ein
deutliches Flusssignal
im Aquädukt.
Abbildung 2
Abbildung 2: Bei einem typischen Normaldruckhydrozephalus zeigt schon das dünnschichtige hochaufgelöste T2- gewichtete MRT-Bild ein deutliches Flusssignal im Aquädukt.
Abbildung 3:
Die visualisierte
Liquorflussmessung
zeigt einen typischen
Befund bei einem
Normaldruckhydrozephalus
mit deutlich
erhöhtem Fluss im
Aquädukt über den
Zeitverlauf, der letztlich
auch quantifiziert
werden kann.
Abbildung 3
Abbildung 3: Die visualisierte Liquorflussmessung zeigt einen typischen Befund bei einem Normaldruckhydrozephalus mit deutlich erhöhtem Fluss im Aquädukt über den Zeitverlauf, der letztlich auch quantifiziert werden kann.
Abbildung 4:
Ein Patient kann
neben einem NPH
auch deutliche vaskuläre
Hirnschädigungen
aufweisen,
die sowohl mikroals
auch makroangiopathisch
bedingt
sind. Dieses CT
zeigt Zeichen eines
NPH mit mikroangiopathischen
Marklagerveränderungen
und
einem Mediateilinfarkt
links parietal.
Abbildung 4
Abbildung 4: Ein Patient kann neben einem NPH auch deutliche vaskuläre Hirnschädigungen aufweisen, die sowohl mikroals auch makroangiopathisch bedingt sind. Dieses CT zeigt Zeichen eines NPH mit mikroangiopathischen Marklagerveränderungen und einem Mediateilinfarkt links parietal.
Abbildung 5: Diese MRT zeigt einen Patienten mit kongophiler Angiopathie und den typischen
multiplen Mikroblutungen in der T2*-gewichteteten Sequenz (links). Wird dieser Patient
in einem 7-Tesla-MRT untersucht, findet man deutlich vermehrte Mikroblutungen (rechts).
Abbildung 5
Abbildung 5: Diese MRT zeigt einen Patienten mit kongophiler Angiopathie und den typischen multiplen Mikroblutungen in der T2*-gewichteteten Sequenz (links). Wird dieser Patient in einem 7-Tesla-MRT untersucht, findet man deutlich vermehrte Mikroblutungen (rechts).
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