THEMEN DER ZEIT

Diabetes-Leitlinien: Gemeinsames Handeln aller Beteiligten

Dtsch Arztebl 2008; 105(33): A-1734 / B-1495 / C-1463

Scherbaum, Werner A.; Landgraf, Rüdiger; Selbmann, Hans-Konrad; Haak, Thomas; Ollenschläger, Günter

Foto: dpa
Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft legt den Schwerpunkt auf die Kooperation mit dem Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien.

Die Notwendigkeit für evidenzbasierte Leitlinien ist heute unbestritten. Es steht außer Zweifel, dass ein solides medizinisches Grundwissen einschließlich einer kritischen Evaluation wissenschaftlicher Studien die wesentliche Basis für die richtigen Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten darstellt. Die daraus resultierenden Erkenntnisse gehen über den Erfahrungsschatz des einzelnen Arztes hinaus. Die verfügbaren klinischen Studien müssen von Experten nach wissenschaftlichen Kriterien gesichtet, klinisch bewertet und für die Praxistauglichkeit gewichtet werden. Die Notwendigkeit für evidenzbasierte Leitlinien ergibt sich aus dem Bestreben, ärztliche Entscheidungen und medizinische Abläufe so zu unterstützen, dass bei möglichst vielen Patienten optimale Behandlungserfolge erzielt werden.

Leitlinien als Entscheidungshilfen für Ärzte und Patienten zielen darauf ab, unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen die Qualität der Versorgung zu verbessern, gute klinische Praxis zu unterstützen und die Stellung des Patienten zu stärken.

Wer aber erstellt diese Leitlinien? Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat derzeit 152 Mitgliedsgesellschaften, circa 70 von ihnen haben inzwischen mehr als 850 Leitlinien erstellt – ein fast unübersehbares Paket. 81 Prozent dieser Leitlinien sind nicht auf dem Boden eines stringenten wissenschaftlichen Entwicklungsprozesses entstanden, sondern entsprechen eher Handlungsempfehlungen von Experten (S1-Leitlinien). 109 dieser AWMF-Leitlinien entsprechen der Entwicklungsstufe S2, das heißt, sie wurden mittels formaler Evidenzrecherche oder formaler Konsensusfindung erstellt. Nur 50 Leitlinien der AWMF sind streng evidenzbasierte Leitlinien, die unter Nutzung aller Elemente systematischer Entwicklung erstellt wurden. 17 dieser S3-Leitlinien stammen von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG). Dies dokumentiert die Führerschaft der DDG bei der Leitlinienentwicklung.

Die Leitlinien der Fachgesellschaften sprechen zum Teil sich überlappende Sachverhalte an und sind auf verschiedene Patienten- und Anwenderzielgruppen ausgelegt. Verschiedene Leitlinien zum selben Thema und für dieselben Zielgruppen gibt es laut AWMF-Regelwerk nicht. Dennoch ließen sie sich in der Vergangenheit nicht immer vermeiden. Einerseits gab es aufgrund unterschiedlicher Erfahrungen und Fachzugehörigkeit unterschiedliche Zugangswege zu einem medizinischen „Fall“, andererseits gab es ausgeprägte Fächeregoismen, wie sie der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1994 konstatierte. Gerade bei Krankheitsbildern wie dem Diabetes mit seinen vielfachen Vernetzungen mit anderen Fachgebieten kommt der interdisziplinären Kommunikation mit einvernehmlich vereinbarten Regelungen eine große Bedeutung zu. Dies erleichtert die Diagnosefindung, Therapie und Langzeitbetreuung sowohl auf der Ebene der Ärzte als auch im nicht ärztlichen Bereich und ist eine Voraussetzung für ein adäquates Qualitätsmanagement auf sektorenübergreifender regionaler oder nationaler Ebene.

Evidenzbasierte Leitlinien sind als Entscheidungshilfen keine Richtlinien und damit juristisch nicht absolut verbindlich. Von ihnen muss sogar abgewichen werden, wenn die begründete Expertise des Arztes bezüglich des individuellen Patienten und dessen Situation oder Bedürfnisse dies erforderlich macht.

Bestehendes verbinden
a) Das Leitlinienprogramm der Deutschen Diabetes-Gesellschaft 1997–2008
Das Programm zur Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien und Praxisleitlinien der DDG wurde bereits im Jahr 1997 ins Leben gerufen. Nachdem verschiedene Gruppierungen auch außerhalb der DDG eigene Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Diabetes mellitus verbreitet hatten, hatte sich die DDG als wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft das Ziel gesetzt, die weltweit verfügbare Evidenz zu einzelnen Kerngebieten des Diabetes aufzuarbeiten und darzustellen. Bei den Leitlinien der DDG handelt es sich um ein durchgehendes integriertes System, bei dem neben den wissenschaftlichen evidenzbasierten Leitlinien auch entsprechende Praxisleitlinien sowie eine Patienten- und Bürgerversion der Leitlinien entwickelt werden. Dabei wurde eine inhaltlich einheitliche Vermittlung der Kernaussagen für Epidemiologie, Diagnostik, Klassifikation, Prophylaxe, Therapie und Langzeitbetreuung des Diabetes und seiner Begleit- und Folgeerkrankungen angestrebt. Jede der Leitlinien wird von einer interdisziplinär zusammengesetzten Expertengruppe nach einem streng eingehaltenen methodischen Standard erstellt. Die DDG-Leitlinien werden jeweils einer breiten Öffentlichkeit zur Diskussion gestellt, bevor sie endgültig formuliert und offiziell verabschiedet werden. An diesem Prozess waren insgesamt 88 Wissenschaftler, Krankenhausärzte, Niedergelassene und medizinische Laien beteiligt.
Alle bisher von der DDG erstellten 17 Expertenleitlinien genügen dem höchsten Qualitätsstandard (S3) der AWMF.

b) Das Programm für Nationale Versorgungsleitlinien von BÄK, AWMF und KBV
Bei den von den Mitgliedsgesellschaften der AWMF entwickelten Leitlinien handelt es sich in der Regel um Leitlinien für spezielle medizinische Situationen und spezielle Zielgruppen. Sie beschreiben eher selten die organisatorischen Rahmenbedingungen der Patientenversorgung und das Funktionieren der Nahtstellen zwischen den verschiedenen Disziplinen oder Versorgungsbereichen. Um diese Lücke zu füllen, hat die Bundesärztekammer (BÄK) im Jahr 2002 das Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien (NVL-Programm) initiiert, das seit 2003 in gemeinsamer Trägerschaft von BÄK, AWMF und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) betrieben wird. Koordiniert werden die Entwicklung und Fortschreibung der NVL vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ).

Das NVL-Programm zielt auf die Entwicklung und Implementierung versorgungsbereichsübergreifender Leitlinien zu ausgesuchten weitverbreiteten Erkrankungen ab. Bei der Erarbeitung der Empfehlungen werden die Methoden der evidenzbasierten Medizin angewandt und die Schlüsselempfehlungen bereits existierender evidenz- und konsensusbasierter deutscher Leitlinien, wie zum Beispiel die der AWMF-Fachgesellschaften, zusammengeführt. Die erste NVL wurde im Jahr 2002 zum Diabetes mellitus Typ II ausgearbeitet, damals unter dem Druck des anstehenden Disease-Management-Programms Diabetes mellitus Typ II mit der Notwendigkeit, alle bis dahin in Deutschland vorliegenden Empfehlungen zum Diabetes zusammenzuführen.

Transfer muss gelingen
Die NVL-Leitlinien bestehen aus mehreren Komponenten:
- Langfassung: graduierte Empfehlungen, erläuternder Hintergrundtext und Quellenangaben
- Kurzfassung: graduierte Empfehlungen und kurze begleitende Statements
- Leitlinienreport: Darlegung des methodischen Vorgehens
- Patienten-Leitlinie: durch Patienten erstellte Leitlinie zum Thema auf der Basis der jeweiligen NVL
- Praxishilfen: Kurzdarstellungen der wesentlichen Aussagen der NVL zur schnellen Orientierung
- Checklisten, Qualitätsindikatoren und Dokumentationshilfen für spezifische Qualitätsmanagement-systeme.
Wenn auch die DDG mit ihrem wissenschaftlichen Programm zur Erstellung evidenzbasierter Leitlinien anfangs weltweit eine Spitzenstellung einnahm, so zeigt sich nun zunehmend, dass ebenfalls Entwicklergruppen, die in anderen Ländern Leitlinien erarbeiten, aus den verfügbaren klinischen Studien zu ähnlichen bis gleichen Erkenntnissen kommen. Globale oder europäische Leitlinien wären denkbar. Solange es aber in Europa unterschiedliche Gesundheitssysteme und Versorgungsstrukturen gibt, müssen international entwickelte Leitlinien immer daraufhin überprüft werden, inwieweit sie in Deutschland implementiert werden und damit erst erfolgreich sein können. Diese Überprüfung muss sich vor allem auf die Nahtstellen zwischen den Disziplinen und den Versorgungsbereichen erstrecken, aber auch auf die Übertragbarkeit einzelner Studienergebnisse. 1
Gleichwohl gibt es zum Beispiel auch beim Diabetes mellitus Bereiche, die klinisch sehr wichtig, aber international noch nicht nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin aufgearbeitet worden sind. Hier kann sich eine wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft wie die DDG noch vorübergehend international positionieren. Dazu gehört zum Beispiel das Thema Diabetes im Kindes- und Jugendalter. Der Prozess der Evidenzbasierung, der Erstellung evidenz- und konsensbasierter Leitlinien und der regelmäßigen Fortschreibung verbraucht aber umfangreiche personelle und finanzielle Ressourcen, die eigentlich von allen Nutzern gemeinsam aufgebracht werden sollten.

Die alleinige Erstellung und Veröffentlichung einer Leitlinie ist nicht hinreichend für deren Anwendung im klinischen Alltag. Die großen Aufgaben liegen in Strategien zur Implementierung von Leitlinien. Diese müssen sich naturgemäß an den nationalen und regionalen Gegebenheiten und Strukturen der medizinischen Versorgung ausrichten und die Behandlungsabläufe unterstützen, das heißt den Transfer von Handlungsempfehlungen in individuelles Handeln oder Verhalten von Ärzten und anderen Leistungserbringern sowie von Patienten gewährleisten.

Die Nationale Versorgungs- Leitlinie Typ-II-Diabetes – Fußkomplikationen liegt bereits vor. Foto: ddp
In Deutschland gibt es bisher keine systematischen Programme zur flächendeckenden Implementierung von Leitlinien. Die BÄK lässt gerade im Rahmen ihrer Förderinitiative Versorgungsforschung in neun Projekten die Implementierung von Leitlinien erforschen. Insbesondere bei Programmen der strukturierten und integrierten Versorgung wird die Notwendigkeit für ein Qualitätsmanagement mit einer einheitlichen Dokumentation und verbindlichen Regelungen für Diagnose, Behandlungspfade, interdisziplinäre Kommunikationsprozesse sowie Kooperation offensichtlich. Im Rahmen solcher IV-Verträge (zum Beispiel zum diabetischen Fußsyndrom) gibt es nun erste regional begrenzte interdisziplinäre und versorgungsbereichsübergreifende Versorgungsprogramme mit definierten klinischen Behandlungspfaden. Die Implementierungsstrategien müssen zum Beispiel auch einheitliche Ausbildungsstandards, Dokumentationssysteme und Dokumentationsmaßnahmen sowie Qualitätssicherungsmaßnahmen und Praxistools vorsehen. Die große Herausforderung besteht nun in der Umsetzung einer flächendeckenden, diagnoseübergreifenden und an evidenzbasierten Leitlinien ausgerichteten integrierten Versorgung, wie sie derzeit in einem Pilotprogramm der AOK Hessen initiiert wird. Auch hier dient der Diabetes mellitus als Modellkrankheit.

Inzwischen ist auch eine Reihe von NVL publiziert worden (zum Beispiel NVL Asthma, COPD, KHK, Typ-II-Diabetes – Fußkomplikationen), die diesen Ansprüchen genügen. Die DDG und das ÄZQ haben eine schriftliche Vereinbarung getroffen, die die gemeinsame Erstellung von Leitlinien vorsieht. Die DDG wird sich bezüglich der Erstellung evidenzbasierter Diabetes-Leitlinien auf die Kerngebiete Typ-I-Diabetes und Diabetes im Kindes- und Jugendalter konzentrieren und bei deren Bearbeitung durch die Experten der DDG und anderer Fachgesellschaften und unter Zugrundelegung des AWMF-Regelwerks die methodische Expertise der ÄZQ in Anspruch nehmen. Im Gegenzug wird die DDG das NVL-Programm mit Nachdruck unterstützen und für die interdisziplinäre Bearbeitung der vielen diabetesbezogenen Themen, wie zum Beispiel Typ-II-Diabetes, Diabetes und Auge, Diabetes und Niere und diabetische Neuropathie, Fachexperten zur Verfügung stellen. Dass dies sinnvoll und zielführend ist, hat sich bereits bei der Erstellung der NVL Typ-II-Diabetes – Fußkomplikationen gezeigt, bei der die oben genannten Wunschkriterien für Implementierungsstrategien von Leitlinien zum Großteil bereits realisiert worden sind.

Hier hat sich gezeigt, dass eine partnerschaftliche Zusammenarbeit von Diabetologen, Podologen, Angiologen, Radiologen, Allgemeinchirurgen, Gefäßchirurgen, Orthopäden, orthopädischen Schuhmachern, Infektiologen und Patientenvertretern erfolgreich war. Die Vorgehensweise und Instrumente des Nationalen Programms für Versorgungs-Leitlinien bieten unseres Erachtens eine geeignete Plattform für evidenzbasierte und einvernehmlich zwischen den Beteiligten abgestimmte Behandlungsleitlinien, die den Ansprüchen für eine weitgehend standardisierte Diagnostik und Therapie komplexer und großer Krankheitsbilder genügen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(33): A 1734–6

Literatur beim Verfasser

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Werner A. Scherbaum
Vorsitzender der Kommission Leitlinien der DDG
Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
E-Mail: scherbaum@uni-duesseldorf.de
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Vorsitzender der Kommission Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft: Prof. Dr. med. Scherbaum; Vorsitzender der Deutschen Diabetes-Stiftung: Prof. Dr. med. Landgraf; Vorsitzender der Leitlinienkommission der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Dipl.-Math. Prof. Dr. rer. bio. hum. Selbmann; Präsident der Deutschen Diabetes-Gesellschaft: Prof. Dr. med. Haak;
Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin: Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Ollenschläger

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