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THEMEN DER ZEIT

Gesundheitssysteme Mittel- und Osteuropas (Teil 10): Bulgarien: Wohin des Weges?

Dtsch Arztebl 2008; 105(36): A-1835 / B-1582 / C-1548

Merten, Martina

Bildmontage: DÄ
Auf dem Papier ist der Transformationsprozess des bulgarischen Gesundheitswesens seit Ende der 90er-Jahre abgeschlossen. Tatsächlich steht das osteuropäische Land wie kaum ein anderes vor einer Reihe ungelöster Probleme.

Vladimir Kosev und Andrey Mladenov sitzen in der Lobby des Hilton-Hotels in Bulgariens Hauptstadt Sofia. Beide tragen elegante dunkle Anzüge, beide sehen wie Geschäftsleute aus. Der eine, Kosev, hat die Fünfzig überschritten, sein Kollege Mladenov geht auf die Fünfzig zu. Sie gehören der Generation an, die die beruflich wie privat unruhigen, unsicheren Jahre nach dem Fall des Eisernen Vorhangs 1989/1990 intensiv miterlebt und die ihre Schlüsse aus dem Geschehenen gezogen hat. Der Entschluss der beiden Ärzte lautete: weg von der kurativen Tätigkeit hin zur Arbeit für die pharmazeutische Industrie. Es sei die richtige Entscheidung gewesen, sagen beide rückblickend. Schließlich habe die Transformation des bulgarischen Gesundheitswesens eine Menge Probleme mit sich gebracht.
Bis 1990 funktionierte das Gesundheitswesen in der „Volksrepublik Bulgarien“ wie das Rumäniens nach dem sogenannten Semashko-Modell, das heißt, der Staat steuerte und finanzierte alle Institutionen. Ärzte und Apotheker arbeiteten als Angestellte der öffentlichen Hand. Erst Ende der 90er-Jahre führte die bulgarische Regierung Elemente des bismarckschen Sozialversicherungssystems ein. Dazu gehörte zum einen durch Erlass des „Health Insurance Act“ 1998 die Einführung eines nationalen Krankenversicherungsfonds (siehe Kasten „Das Gesundheitswesen Bulgariens“). An diesen haben Arbeitgeber und Arbeitnehmer wie in Deutschland monatliche Pflichtbeiträge abzuführen. Darüber hinaus trat ein Vertrag zum Leistungskatalog der nationalen Krankenversicherung in Kraft. Nicht zuletzt änderten weitere Gesetze Ende der 90er-Jahre die Besitzverhältnisse im bulgarischen Gesundheitswesen. Vormals beim Staat angestellte Ärzte durften von nun an freiberuflich tätig sein, einige staatliche Krankenhäuser und Polikliniken gingen in privaten Besitz über. Auch die bulgarische Ärztekammer wurde im Jahr 2000 per Gesetz in eine Körperschaft des öffentlichen Rechts umgewandelt.

Beinahe zehn Jahre nach Inkrafttreten dieser Reformen spricht Dr. med. Svetlana Spassova noch immer von einem „Findungsprozess“. Es falle Ärzten und Patienten gleichermaßen schwer, vom Semashko-Modell loszukommen, sagt die Leiterin der Abteilung „Nationale Gesundheitspolitik“ im bulgarischen Gesundheitsministerium. „Das Denken der Leute verändert sich langsam.“ Was die Ministerialbeamtin damit meint, deckt sich mit den Aussagen ihrer Kollegen in anderen mittel- und osteuropäischen Ländern: Das sozialistische System habe die Patienten daran gewöhnt, alle ärztlichen Leistungen bezahlt zu bekommen. Vielen Ärzten falle es noch immer schwer, selbstständig zu arbeiten. Vor allem Hausärzte hatten es nach Ansicht Spassovas zunächst schwer, im neuen System Fuß zu fassen. „Ihnen fehlten ganz einfach Managerfähigkeiten“, meint die Fachfrau. Während sich für Fachärzte zunächst einmal wenig änderte – sie arbeiteten unverändert in Krankenhäusern oder Gesundheitszentren als Angestellte weiter –, mussten Hausärzte plötzlich einen kleinen Betrieb leiten und sich an die neuen Abrechnungsmodalitäten gewöhnen. „Aber“, fügt Spassova wohlwollend hinzu, „sie haben sich tapfer geschlagen.“

Alt und Neu nebeneinander: Auch das Stadtbild von Sofia prägen noch immer sozialistische Denkmäler aus vergangenen Zeiten. Fotos: Martina Merten
Der Meinung ist Dr. med. Andrey Kehayov zwar grundsätzlich auch, dennoch betrachtet der Präsident der bulgarischen Ärztekammer die Rolle der Hausärzte mit Skepsis: „Sie sind zu schlecht bezahlten Regulatoren geworden, mehr nicht“, lautet seine Kritik. Haus- beziehungsweise Familienärzte in Bulgarien dürfen nur eine bestimmte Anzahl an Patienten behandeln. Wird diese Zahl überschritten, müssen sie einen weiteren Arzt anstellen. Für jede beim Gesundheitsfonds versicherte Person erhalten sie monatlich eine – Kehayov zufolge zu geringe – Kopfpauschale. „Durchschnittlich verdient ein Hausarzt in Bulgarien um die 500 Euro“, rechnet der Ärztekammerpräsident vor. Da hätten es die Fachärzte weitaus besser: Derzeit erhält ein bulgarischer Facharzt circa 6,50 Euro für jede Untersuchung. Er kann so viele Patienten behandeln, wie er will. Zu diesen offiziellen Zahlungen kommen Eigenleistungen hinzu, die Kehayov allerdings nicht kommentieren will. Solche Eigenleistungen haben folgenden Grund: Derzeit darf ein Hausarzt nur eine bestimmte Anzahl an Patienten pro Monat zum Facharzt überweisen. Ist die Grenze überschritten, muss der Patient entweder mit seinem Facharztbesuch bis zum Folgemonat warten. „Oder er bezahlt die Behandlung aus der eigenen Tasche“, erzählt ein Patient, der nicht genannt werden möchte.

Hohe Eigenleistungen
Kenner der Szene sind sich einig, dass Entwicklungen wie diese eng mit dem nationalen Gesundheitsversicherungsfonds verknüpft sind. Die Gelder, die Arbeitgeber und Arbeitnehmer in den Fonds einzahlen, habe die Regierung von vornherein zu niedrig kalkuliert, so Deyan Denev. Der derzeitige Beitragssatz beträgt sechs Prozent des monatlichen Einkommens. Gleichzeitig umfasse der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung noch immer zu viele Behandlungen, fügt der Direktor der Association of Research-based Pharmaceutical Companies hinzu. Da das Geld aber nicht ausreiche, um all diese Behandlungen zu zahlen, müssten die Patienten privat zuzahlen. Dies wäre nicht notwendig, wenn der Fonds vernünftig und vor allem transparent arbeiten würde, kritisieren andere. Derzeit gebe es beim nationalen Gesundheitsversicherungsfonds zu viel Verwaltung und „zu viel Korruption“, meint ein Insider. Ärztekammerpräsident Kehayov nickt.

Offiziellen Angaben zufolge liegen die öffentlichen Ausgaben für Gesundheit bei 55,5 Prozent der Gesamtausgaben. Die meisten Befragten schätzen die privaten Zahlungen inzwischen aber ebenso hoch ein wie die öffentlichen. Rechnet man Zuzahlungen und sonstige Zahlungen der Patienten mit ein, beträgt der Anteil für Gesundheit am Bruttoinlandsprodukt etwa 7,7 Prozent. Das ist im EU-Vergleich zwar nicht wenig. So liegt der durchschnittliche Prozentsatz der alten EU-Mitgliedstaaten nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bei neun Prozent, der der zehn neuen bei 6,5 Prozent. Zu bedenken sind jedoch das unterschiedliche Preisniveau und die unterschiedlichen Löhne. Während Deutschland der WHO zufolge etwa 2 200 Euro pro Kopf und Jahr für Gesundheit ausgibt, liegt dieser Satz in Bulgarien nur bei circa 500 Euro.

Bei den vergleichsweise niedrigen Gesundheitsausgaben fällt es schwer, Verträge zur Zufriedenheit von Ärzten und Patienten abzuschließen. Da es in Bulgarien keine kassenärztlichen Vereinigungen oder nennenswerte Ärzteverbände gibt, verhandeln nur zwei Vertragspartner: der Gesundheitsversicherungsfonds auf der einen und die Ärztekammer auf der anderen Seite. Das Ministerium, erläutert Spassova, zeichne die Verträge lediglich ab – eine umstrittene Behauptung. In den letzten zwei Jahren seien die Verhandlungen schwieriger geworden, erzählt Ärztekammerpräsident Kehayov. Der Grund: Die öffentlichen Gelder würden verteilt, ohne die Ärzteseite zu berücksichtigen, Teile des Geldes „verschwinden einfach so“. Zudem hätten die ständigen Wechsel auf der Regierungsbank die Verhandlungen negativ beeinflusst, betont Kehayov. Mehr noch: Viele Personen, die für den Fonds verhandeln, seien mit dem Gesundheitswesen zu wenig vertraut. Die Ärztekammer rief ihre Mitglieder – 34 000 an der Zahl – zu Demonstrationen auf, woraufhin die nationale Kasse Verträge ohne die Ärzteseite abschloss.

Was die finanziellen Engpässe angeht, so würde Spassova gern nachhelfen. 2009, sagt sie, solle der Beitragssatz für den Fonds von derzeit sechs auf acht Prozent des monatlichen Einkommens angehoben werden. Ihr Ministerium überlege, die zusätzlichen zwei Prozent in den Aufbau einer privaten Vollversicherung zu investieren, um den Wettbewerb anzukurbeln. Derzeit gebe es lediglich private Zusatzversicherungen. Zudem wolle das Ministerium gegen die Korruption im Gesundheitswesen vorgehen – und zwar mithilfe einer „Korruptionsagentur“. Diese solle möglichen Fällen nachgehen und die Qualität ärztlicher Leistungen, insbesondere an Krankenhäusern, überprüfen.

Selbst wenn die Regierung es schaffen sollte, der Korruption in Teilen Einhalt zu gebieten, bleibt eine weitere, zumindest vergleichbar große Baustelle bestehen: der stationäre Sektor. Noch immer gibt es in Bulgarien zu viele Krankenhäuser, gemessen an der Einwohnerzahl. Auch die Zahl der Betten konnte von 1990 an nur unwesentlich reduziert werden. Fallpauschalen (DRGs) hat das Ministerium bislang nicht eingeführt, dafür wurden Ende der 90er-Jahre erstmals klinische Behandlungspfade, basierend auf Einzel-Flatrates pro Diagnose, festgelegt. Stationär tätige Ärzte werden entsprechend der Anzahl klinischer Behandlungspfade an der jeweiligen Klinik bezahlt. Die Patientenversorgung in Notfalleinrichtungen, die Krankenhäusern angegliedert sind, wird vollständig vom Gesundheitsministerium getragen – eine Bestimmung, die geändert werden müsse, findet Spassova.

Dieser Auffassung ist Prof. Dr. med. Dimitar Radenovski nicht. Der 1,90 Meter große Mann sitzt an seinem Schreibtisch, er ist der Direktor des größten Krankenhauses der Akut- und Notfallversorgung des Landes – N. I. Pirogov. Während man ihm Fragen stellt, wirft er immer wieder einen Blick auf seinen Computer, schließlich kann es in einer so großen Klinik wie Pirogov sein, dass minütlich wichtige Neuigkeiten eintreffen.

Krankenstühle auf den Fluren von Pirogov
Alte Geräte, niedrige Gehälter

Die Klinik hat rund um die Uhr ihre Pforten geöffnet. Hier arbeiten mehr als 2 000 Personen, darunter 500 Ärzte. Radenovski zufolge ist Pirogov massiv unterfinanziert. Die Raten für die 30 Behandlungspfade, die im Klinikkomplex angeboten würden, seien etwa 40 Prozent zu niedrig kalkuliert, teilt der Chirurg mit. Die Geräte seien alt, Geld für Neuinvestitionen fehle, das Thema Ärztegehälter möge er gar nicht erst ansprechen. Woher die Regierung das fehlende Geld nehmen soll, um diese Engpässe zu beheben, interessiert den Klinikdirektor nicht. „Hauptsache ist, wir können hier gute ärztliche Arbeit leisten.“ Darunter versteht Radenovski nicht zuletzt eine Arbeit, die unabhängig von den Interessen der Pharmaindustrie ist. Viel zu häufig sei zu beobachten, dass Pharmafirmen Ärzte korrumpierten, weil der nationale Fonds viele Arzneimittel nicht zahle.
Der zweiten Behauptung stimmt Mladenov ohne zu zögern zu. Das System sei noch nicht so weit, für die Arzneimittelhersteller angemessen zu zahlen, lautet die These des medizinischen Direktors beim bulgarischen Pharmakonzern „Sopharma“. So liegen einerseits die jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben der Regierung für Arzneimittel nach Angaben des „International Healthcare and Health Insurance Institute“ mit 35 Euro im EU-Vergleich am niedrigsten. Andererseits sind die privaten Ausgaben der Patienten für Arzneimittel in den vergangenen Jahren um elf bis 21 Prozent jährlich gestiegen. 2007 zahlten die Bulgaren etwa 61 Euro für Arzneimittel selbst, in diesem Jahr werden es etwa 74 Euro sein.
Mladenov und Kosev sind trotz solcher Probleme froh, auf der „anderen“ Seite zu sitzen, dort, wo sie mehr verdienen als mit kurativer Tätigkeit. Sie alle hoffen aber auf eine weitere Öffnung des bulgarischen Gesundheitsmarkts – sie hoffen auf mehr Europa.
Martina Merten

Daten
- Einwohnerzahl: 7,7 Millionen (davon 1,2 Millionen in Sofia) (Deutschland: 82,2 Millionen)
- Bruttoinlandsprodukt (BPI): 25,1 Milliarden Euro (Deutschland: 2 303 Milliarden Euro)
- Arbeitslosenquote: etwa 9 Prozent (Deutschland: 9,7 Prozent)
- Anzahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen: etwa 150 000 (Deutschland: 4,2 Millionen, einschließlich Pharma-, Geräte- und Sekundärwirtschaft)
- Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP: etwa 7,7 Prozent (Deutschland: 10,6 Prozent)
- Ausgaben für Gesundheit je Einwohner/Jahr: 475 Euro (Deutschland 2 970 Euro; Statistisches Bundesamt)

Das Gesundheitswesen Bulgariens
- Finanzierung: zum einen über Beiträge an den nationalen Gesundheitsversicherungsfonds, zum anderen über Steuern. Der derzeitige Beitragssatz beträgt sechs Prozent des monatlichen Einkommens (die Arbeitgeber tragen 60 Prozent, die Arbeitnehmer 40 Prozent). Beitragsbefreit sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, Schwangere, Veteranen, Behinderte, Militärangehörige.
- Krankenversicherung: Seit 2000 gibt es den nationalen Gesundheitsversicherungsfonds (National Health Insurance Fund, NHIF), bestehend aus 28 „Regional Health Insurance Funds“. Das Gesetz zur Einführung einer nationalen Krankenversicherung („Health Insurance Act“) hat die Regierung 1998 erlassen. Der NHIF schließt mit den Leistungserbringern Verträge ab. Einmal jährlich legt der Fonds in Absprache mit dem Gesundheitsministerium den Leistungskatalog (National Framework Contract) fest. Der derzeitige Versicherungsschutz deckt die Akutversorgung, die Notversorgung und Teile der Arzneimittel ab. Inoffiziellen Angaben zufolge müssen Patienten mehr als 50 Prozent aller Behandlungen und Arzneimittel privat zahlen.
- Typus der Krankenversicherung: Volks- beziehungsweise Bürgerversicherung mit Pflichtmitgliedschaft der Gesamtbevölkerung
- Private Krankenversicherung: Private Vollversicherungsunternehmen gibt es (noch) nicht. Derzeit sind etwa 16 Unternehmen am Markt, die Zusatzversicherungen für Angestellte in größeren Firmen anbieten.
- Selbstbeteiligung/Zuzahlung: Die Selbstbeteiligung (offizielle und inoffizielle) zählt mit der Rumäniens zu den höchsten innerhalb der EU. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation müssen die Bulgaren derzeit knapp 50 Prozent aller Leistungen aus eigener Tasche zahlen. Sowohl im Krankenhaus als auch beim Arztbesuch fallen Zuzahlungen an.
- Ambulante Versorgung: in Einzelpraxen und Gesundheitszentren beziehungsweise Polikliniken
- Stationäre Versorgung: in Universitätskliniken, Allgemeinkrankenhäusern, spezialisierten Krankenhäusern und Notfallkrankenhäusern
- Ärztegehälter: 500 bis 2.000 Euro
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